La infección urinaria (IU) constituye la segunda infección más frecuente en el ámbito de la asistencia primaria en salud. Se estima que aproximadamente 150 millones(1,2) de personas sufren esta patología alrededor del mundo, lo cual representa altos costos sanitarios. Hasta 10% de las mujeres experimenta, por lo metablanos, un episodio de IU en un año y hasta 60% experimentan un episodio en algún momento de su vida(3). El pico de incidencia es entre los 18 y 24 años. Los episodios recurrentes se ven en 5% de las mujeres en algún período de su vida(4). En los hombres los episodios de IU aumentan su frecuencia después de los 50 años, probablemente relacionados a la patología prostática y a la pérdida de actividad bactericida de las secreciones prostáticas(5).

E. coli es el microorganismo uropatógeno más frecuente causando entre 75% a 90% de las IU. Otros agentes varían según las series analizadas(6,7). Las quinolonas fluoradas (norfloxacina y ciprofloxacina) son la terapéutica empírica más frecuentemente utilizada en nuestro medio para el tratamiento de la IU(8). En los últimos años se ha observado un número creciente de enterobacterias causantes de IU comunitarias resistentes a fluoroquinolonas en distintas partes del mundo(9-13).

La instauración de un adecuado tratamiento antibiótico empírico es la medida de mayor importancia para disminuir la morbimortalidad de este tipo de infección. Para ello es necesario conocer, por un lado, el tipo de microorganismo que tiene mayor probabilidad de ser el agente etiológico y, por otro, los datos locales de sensibilidad antimicrobiana a los agentes más frecuentes teniendo en cuenta las características del paciente, especialmente su edad, sexo, factores de complicación y uso previo de antibióticos.

La población a estudiar fueron todos los aislamientos bacterianos significativos que se obtuvieron de muestras de urocultivo provenientes de pacientes mayores de 15 años que consultaron en el Departamento de Emergencia del Hospital Pasteur por IU adquirida en la comunidad entre el 1º de junio de 2007 y el 31 de octubre de 2008.

Se definió IU como: recuento bacteriano (monomicrobiano) en orina igual o mayor de 10.000 ufc/ml con al menos un síntoma de IU (disuria, aumento de frecuencia o urgencia miccional)(15). Se incluyeron tanto los agentes aislados de infecciones urinarias del tracto urinario bajo (cistitis) como del tracto urinario alto (pielonefritis). Para cistitis se utilizó la definición de IU antes mencionada y pielonefritis se definió como aquella IU que se presentó con fiebre o dolor lumbar, o ambos.

La recolección de la muestra de urocultivo se realizó en el Departamento de Emergencia, la indicación del mismo quedó a criterio del médico tratante, quien completó la solicitud de urocultivo con bacteriuria cuantitativa que incluía: datos patronímicos, criterios para IU complicada, procedimiento de recolección de la muestra y uso de antibióticos en los últimos tres meses. El manejo de las muestras y de los datos obtenidos se realizó manteniendo el anonimato de los individuos.

A todos los pacientes enrolados se les explicó en forma verbal el procedimiento para la toma de muestra (chorro medio) y se les entregó instructivo por escrito.

El análisis de los datos se realizó mediante el paquete estadístico SPSS para Windows. La comparación de variables continuas se realizó mediante el test de T. La relación entre dos variables categóricas se estudió aplicando la prueba de ×2 y el test exacto de Fisher según correspondiera. El valor de significación fue 0,05.

La IU es una de las infecciones más frecuentes en la práctica médica. Para realizar un correcto tratamiento antimicrobiano empírico es fundamental conocer la incidencia y sensibilidad de los gérmenes en el ámbito local así como las características clínicas de los pacientes que nos ponen a la pista de un riesgo aumentado para gérmenes resistentes a los antimicrobianos. Nuestro trabajo es uno de los primeros en el país en analizar, justamente, estas características.

La población analizada en este trabajo pertenece al Departamento de Emergencia de un centro de nivel terciario de atención, por lo que muestra un alto porcentaje de IU alta así como de IU complicada. Esto la diferencia de una población asistida en centros de primer nivel de atención donde los pacientes consultan mayoritariamente por IU bajas no complicadas. En nuestro caso, la mayoría de los pacientes que consultaron fueron de sexo femenino. La edad media de presentación de los hombres fue mayor que la de las mujeres, coincidiendo en los hombres con el segundo pico de incidencia de IU asociado a la patología prostática(7). En nuestra serie, de igual manera que en otras series internacionales(17,18), E.coli fue el agente más frecuentemente aislado en pacientes de ambos sexos aunque en el sexo masculino su frecuencia relativa fue menor. El hallazgo de enterobacterias diferentes a E.coli fue relativamente más frecuente en pacientes con IU complicada, especialmente en aquellos con uropatía obstructiva. Datos similares muestra un artículo reciente de Tabibian y colaboradores(19), donde se analizan los factores predisponentes que se encuentran según la especie aislada. En relación con otros agentes, en nuestra serie, S.sapro-phyticus se aisló exclusivamente en mujeres, sin embargo ya hay estudios que muestran su rol patógeno en hombres(20). Cuando se analizaron los agentes encontrados en el subgrupo de mujeres menores de 25 años el espectro fue bastante reducido, circunscribiéndose a E.coli, S.saprophyticus y dos aislamientos de Proteus spp. Esto concuerda con lo hallado por otros autores(17) y permitiría, en este subgrupo de pacientes, prescindir de la realización de urocultivo y realizar un tratamiento empírico seguro, conociendo las tasas locales de sensibilidad. Una de las debilidades de nuestro estudio es que no se discriminó la población de mujeres con primer episodio de cistitis de aquellas con más de un episodio. Esto podría haber sido interesante, especialmente para comparar la sensibilidad de las cepas de E.coli entre ambos grupos.

En el grupo de IU complicadas el espectro de agentes fue mayor. En este grupo es más complicado predecir la sensibilidad antibiótica, por lo cual es fundamental la realización del urocultivo con bacteriuria cuantitativa para reconocer el agente etiológico y su sensibilidad, de manera de ajustar, posteriormente, la terapia empírica.

Es de destacar que no se aisló Pseudomonas aeruginosa como agente de IU comunitaria así como tampoco Enterococcus spp y Streptococcus agalactiae. Los dos primeros están habitualmente asociados a IU complicadas o a población añosa(17). S.agalactiae se asocia a mujeres embarazadas y diabéticos, y al igual que en nuestra serie, en la de Gupta y colaboradores(21), que analiza 103.223 aislamientos obtenidos de IU en mujeres, tampoco se encuentran aislamientos de este microorganismo. También es de destacar que nosotros aislamos cepas de Enterobacter spp. exclusivamente en IU complicadas y que la frecuencia de Proteus spp fue similar a la reportada por la literatura(18,22).

En nuestra serie la sensibilidad global de E.coli a la ampicilina (47%) fue muy baja tanto en IU complicadas (40,5%) como no complicadas (53,1%). Estos datos han tenido pocas variaciones desde 2004, cuando la Red de Vigilancia del Ministerio de Salud Pública (MSP) y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)(23) reportó 41% de sensibilidad en cepas de E.coli de origen comunitario. En otro estudio local(24), la sensibilidad reportada fue 25% y 30% en aislamientos de E.coli obtenidos de IU no complicadas en 1995 y 1998, respectivamente. Nuestros datos de sensibilidad a ampicilina son similares a los reportados por otros países de Latinoamérica(25), así como a los de España(17) y Europa(18).

En cuanto a la sensibilidad a otros betalactámicos, para los casos de cefuroxime y cefalosporinas de tercera generación, se mantiene muy alta (98% y 100%, respectivamente) en todas las poblaciones estudiadas, por lo cual podrían ser una opción de tratamiento válida. Debemos recordar que la eficacia terapéutica de los antibióticos betalactámicos es consistentemente menor que la de trimetropin-sulfametoxazol y fluoroquinolonas(15). Es importante resaltar que en el presente trabajo no se aislaron cepas de E.coli productoras de beta lactamasas de espectro extendido (que otorgan resistencia a cefalosporinas de tercera generación), lo cual contrasta con los hallazgos de otros países(17,26). Esto podría explicarse por los criterios estrictos de exclusión de IU no comunitarias que tuvo el presente trabajo o simplemente porque no circula este tipo de cepas como causa de IU de origen comunitario.

En nuestra serie, la resistencia a trimetropin/sulfametozasol se mantuvo por encima de 20% en todas las poblaciones analizadas, lo que invalida el uso de este antibiótico como terapia empírica. En los pacientes con IU no complicada la sensibilidad fue significativamente mayor (75,2%) que en el grupo con IU complicada (57,7%). A pesar del uso intensivo que se ha realizado de este antibiótico en el tratamiento de abscesos y otras infecciones de piel y partes blandas en nuestro país, el nivel de sensibilidad global de nuestra serie (66,6%) se mantiene idéntico al 66% reportado en 2004 por la Red de Vigilancia de MSP-OPS(24) en una institución pública de Montevideo.

La sensibilidad global de los aislamientos de E.coli a ciprofloxacina en el presente estudio fue 85% mientras datos reportados de aislamientos comunitarios de E.coli en 2004 mostraban una sensibilidad de 93%(23), y en el trabajo de Pedreira y colaboradores se reportó 98% de sensibilidad en el año 1998. Esto demuestra el importante aumento de la resistencia a estos agentes que se ha producido a lo largo de los años en nuestro país. Si discriminamos por grupo vemos que, en este aspecto, no encontramos diferencias significativas en la sensibilidad entre aislamientos provenientes de IU bajas y altas así como tampoco entre sexos. Esta es una situación diferente a la encontrada en otros estudios que demuestran mayores tasas de resistencia a fluoroquinolonas en cepas de E.coli aisladas en hombres(17). Sin embargo, encontramos diferencias significativas (p=0,001) entre la resistencia en cepas de E.coli aisladas de IU complicadas (22,8%) y no complicadas (7,7%) así como (p=0,016) entre las aisladas en mayores de 60 años (24,6%) y en el grupo de 60 o menos años (12%). Estos resultados tienen implicancias en el uso de ciprofloxacina para el tratamiento empírico de las IU-com. En las complicadas y en mayores de 60 años no estaría recomendado su uso dado los altos niveles de resistencia a este agente. Debido a ello, en este grupo de pacientes tendríamos que recurrir al uso de cefalosporinas de segunda o tercera generación para el tratamiento empírico de los casos de pielonefritis y podríamos recurrir a la nitrofurantoína en el caso de cistitis aguda. Sin embargo, en los casos de IU no complicada, dados los niveles de sensibilidad, se podría seguir usando ciprofloxacina como terapia empírica aunque es recomendable utilizar otras opciones terapéuticas para disminuir la presión selectiva. Se plantea que la emergencia y diseminación de cepas de E.coli resistentes a fluoroquinolonas puede tener dos posibles explicaciones: por un lado, la selección de mutantes resistentes, a menudo atribuido al consumo de quinolonas. Esto está basado en los estudios que demuestran que el uso reciente de ciprofloxacina es un factor de riesgo para el desarrollo de una IU por germen resistente a la misma(27-29). Sin embargo, no siempre se puede establecer una clara correlación entre consumo y resistencia a quinolonas en E.coli(30,31). Por otro lado, se ha demostrado la diseminación de grupos clonales de cepas de E.coli resistentes a fluoroquinolonas(32), los cuales podrían tener un reservorio en animales o alimentos, o ambos(33). Desconocemos, en ese sentido, la situación en nuestro país ya que no hay estudios que establezcan la clonalidad de las cepas de E.coli aisladas de IU-com.

Introducction: urinary tract infection (UTI) constitutes the second most frequent infection at the primary health assistance level. Fluoroquinolones are the most widely used empirical therapeutics in our country. In order to establish it right, we need to learn about the antimicrobial sensitivity of the most frequent etiological agents.

Objetives: the objectives of the present study were the following: to determine the characteristics of the patients who consulted for community acquired urinary tract infection at the emergency service of the Pasteur Hospital; to learn about its etiology and about the sensitivity profile of the E.coli strains isolated in this kind of infection.

Method: we conducted a transversal descriptive stuudy where we analysed 313 patients with a urinary tract infection diagnosis: 61 male (19.5%) and 252 female (80.5%); 177 (56.5%) presented upper urinary tract infection and 159 (50.8) complicated urinary tract infection.

Conclusions: the growing resistance to fluoroquinolones represent a serious public health problem. Therefore, we need to look for different therapeutic options, especially in patients with complicated urinary tract infection or those who are over 60 years old, apart from making a more rational use of antibiotic therapy in non complicated episodes of urinary tract infection.

Introduction: l’infection urinaire (IU) constitue la deuxième infection la plus fréquente dans le cadre de l’assistance primaire de santé. Les quinolones fluorées sont la thérapeutique la plus empirique qui soit utilisée chez nous. Pour procéder de manière adéquate, il faut connaître la sensibilité antimicrobienne des agents étiologiques les plus fréquents.

Objectifs: déterminer les caractéristiques des patients consultant par IU à origine communautaire au service d’urgence de l’Hôpital Pasteur, connaître leur étiologie ainsi que le profil de sensibilité des cèpes de E.coli isolées dans ce type d’infection.

Matériel et méthode: on fit une étude descriptive transversale au cours de laquelle on analyse 313 patients à diagnostic de IU: 61 de sexe masculin (19,5%) et 252 de sexe féminin (80,5%);177 (56,5%)ont présenté IU haute et 159 (50,8%) IU compliquée.

Résultats: l’agent isolé le plus souvent fut E.coli (80%) suivi de S.saprophyticus (6%) et Klebsiella spp (6%). La sensibilité de E.coli à ampicilline et triméthroprime-sulfaméthoxazole fut au-dessous de 80% ce qui empêche som emploi comme thérapie empirique. La sensibilité globale de E.coli à fluor quinolones fut de 85% quoiqu’une plus haute résistance fut repérée chez des patients avec IU compliquée ou âgés de plus de 60 ans. La sensibilité à nitrofurantoine s’est placée au-dessus de 97% partout.

Conclusions: la croissante résistance à fluor quinolones devient un grave problème de santé publique. Il est donc nécessaire de rechercher des options thérapeutiques différentes, spécialement chez des patients avec IU compliquée et/ou âgés de plus de 60 ans; aussi, un emploi plus rationnel de l’antibioticothérapie aux épisodes de IU pas compliquée s’avère primordial.

Introdução: a infecção urinária (IU) é segunda infecção mais frequente na atenção primária de saúde. As quinolonas fluoradas são a terapêutica empírica mais utilizada no nosso meio. Para defini-la adequadamente, é necessário conhecer a sensibilidade antimicrobiana dos agentes etiológicos mais frequentes.

Objetivos: determinar as características dos pacientes que consultaram por IU de origem comunitária no pronto-socorro do Hospital Pasteur, conhecer a etiologia das mesmas e o perfil de sensibilidade das cepas de E.coli isoladas neste tipo de infecção.

Material e método: fez-se um estudo descritivo transversal no qual foram analisados 313 pacientes com diagnóstico de IU: 61 de sexo masculino (19,5%) e 252 de sexo feminino (80,5%); 177 (56,5%) apresentaram IU alta e 159 (50,8%) IU complicada.

Resultados: o agente mais frequentemente isolado foi a E.coli (80%) seguido de: S.saprophyticus (6%) e Klebsiella spp (6%). A sensibilidade de E.coli a ampicilina e trimetropin/sulfametozaxol foi inferior a 80%, o que impede seu uso como tratamento empírico. A sensibilidade global de E.coli à fluoroquinolonas foi de 85% embora se tenha comprovado uma maior taxa de resistência em pacientes com IU complicada ou com mais de 60 anos. A sensibilidade à nitrofurantoína foi superior a 97% em todos os grupos estudados.

Conclusões: a resistência crescente à fluoroquinolonas é um grave problema de saúde pública. Por essa razão é necessário buscar outras opções terapêuticas, principalmente para pacientes com IU complicada ou com mais de 60 anos, além de fazer um uso mais racional da antibioticoterapia nos episódios de IU não complicada.