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Introducción
La muerte es entendida como un proceso gradual que trasciende lo biológico y que incluye el aspecto psicológico y social, en el que las funciones vitales se van extinguiendo en una secuencia progresiva, muchas veces, silente que suele escapar a la simple observación. Los profesionales de la salud, principalmente quienes tiene un contacto directo con estos pacientes, suelen enfrentarse a ello desarrollando acciones apropiadas en el proceso de morir, y en el manejo del duelo de la familia y el propio 1.
La muerte propia y la del otro, y los procesos que conlleva indudablemente afectan a la persona que los enfrenta. Varios autores han descrito esto como un estado de horror, descrito por Morin: “El horror a la muerte es, pues, la emoción, el sentimiento o la conciencia de la pérdida de la propia individualidad. Emoción, sacudida de dolor, de terror, de horror. Sentimiento por una ruptura, un mal, un desastre, es decir, un sentimiento traumático. Conciencia, en fin, de un vacío, de una nada, que aparece allí donde antes estaba la plenitud individual, es decir, conciencia traumática” 2.
Existe otro miedo, el miedo al sufrimiento y al dolor que esta experiencia traerá de todas maneras. Decía Kubler-Ross: “la muerte es todavía un acontecimiento terrible y aterrador, y el miedo a la muerte es un miedo universal, aunque creamos que lo hemos dominado en muchos niveles” 3.
La muerte suele asociarse a la tristeza, el dolor. Suele ser un tema tabú, es un “personaje incómodo” como diría Tomás-Sábado. Entre las respuestas emocionales más frecuentes se encuentran la ansiedad, el miedo y la depresión 4. Pese a años de intentos por responder a la interrogante de la muerte, Meza 5 y Guinot 6 precisan que el individuo aún no ha logrado superar el miedo universal a la muerte, por lo que se mantiene la incertidumbre, la ruptura con lo real y la angustia existencial respecto al final de nuestros días, situación que se agrava con el paso de los años, o al enfrentarse a una enfermedad de cuidado. Limonero describió la ansiedad ante la muerte como “una reacción emocional producida por la percepción de señales de peligro o amenaza a la propia existencia” 7.
La actitud ante la muerte se genera de manera individual en base a su interpretación e interacción con el entorno en que se desarrolla, por tanto, se encuentran vinculadas a la visión personal del mundo y el lugar que ocupa en él, sumado al control percibido de la realidad con experiencias asociadas a la muerte, la esperanza de vida y creencias religiosas.
A la fecha se han elaborado diferentes herramientas de evaluación con el objetivo de conocer sobre el concepto. Algunas de ellas son el Perfil Revisado de Actitudes hacia la muerte (PAM-R) de Wong, Reker y Gesser en el año 1997, Purpose in Life Test (PIL) elaborado por Crumbaugh y Hernrion en el 1988, Escala de Preocupación por la Muerte de Dickstein (1972), la Escala de Ansiedad ante la Muerte (DAS) de Templer en 1979 y la Escala de Miedo a la Muerte de Collet-Lester (EMMCI) creada en el 1969 y que ha sido adaptada a diversas poblaciones por su utilidad para evaluar aspectos relacionados a la muerte.
Ramos y col. señalan que la ansiedad se encuentra relacionada con el miedo, por lo que puede definir como una respuesta del organismo ante un contexto de amenaza o riesgo y que tiene como objetivo dotar al organismo de energía para invalidarlo o contrarrestarlo a través de una respuesta 8.
El presente estudio evalúa el miedo a la muerte propia y su proceso, a la muerte del otro y su proceso, así como la ansiedad entre los médicos peruanos y de algunos países latinoamericanos con las herramientas referidas.
Metodología
a) Tipo de estudio
Estudio transversal analítico realizado a través de una encuesta virtual distribuida desde el 10 de Julio al 28 de Julio del 2020.
b) Sujetos del estudio
La muestra estuvo constituida por profesionales de la salud de la carrera de Medicina Humana, de diferentes especialidades. En total, 219 de 250 médicos llenaron el cuestionario en línea. Se incluyeron a quienes aceptaron participar en el estudio. Se excluyó a los que no completaron las variables de interés para el estudio. Se realizó un muestreo consecutivo no probabilístico.
c) Procedimientos e instrumentos
El grupo investigador estuvo constituido por médicos y psicólogos. La primera sección de preguntas fue sobre características generales de interés: Sexo (varón y mujer); Edad; Tiempo de egresado; País (Perú y otro); Centro laboral (institución pública, institución privada, institución pública y privada, y jubilado); Especialidad (Primera línea, que abarcó medicina interna, neumología, medicina intensiva, infectología, y emergencias y desastres; y Otros); y número de pacientes COVID-19.
En la segunda sección se utilizó la Escala Modificada de Miedo ante la muerte de Collet-Lester 9, consta 20 ítems presentados en escala Lickert con una valoración de 1 a 5, evalúa cuatro sub-escalas que incluye la preocupación o miedo por la propia muerte (PM), por el propio proceso de morir (PPM), por la muerte de los otros (MO) y el proceso de morir de éstos (PMO). Con una confiabilidad de 0.79, 0.72, 0.86 y 0.83 en cada una de las sub-escalas respectivamente. A su vez, cada ítem de miedo se dicotomizó con un punto de corte de 13 puntos.
En la tercera sección se utilizó la Escala de Ansiedad ante la Muerte (DAS), consta de 15 afirmaciones dicotómicas (Verdadero - Falso) a las que el evaluado deberá responder, siendo la máxima puntuación 15 y la mínima 0, al no establecer puntos de corte, se precisa que mayores puntuaciones en la escala, evidencia un mayor nivel de ansiedad ante la muerte. La confiabilidad de la escala es de 0.83 10. Ello, a su vez, se dicotomizó con un punto de corte de 7 puntos.
Se dispuso que el cuestionario sea llenado de manera virtual, dado que no fue factible reclutar a los participantes físicamente por las medidas de aislamiento social. El cuestionario se diseñó en Google Form. Posteriormene, el cuestionario en línea fue publicada entre el periodo mencionado previamente.
c) Análisis Estadísticos
Se estimaron frecuencias y porcentajes para las variables categóricas, y en el caso de variables numéricas, se evaluó la distribución normal para luego reportar la mejor medida de tendencia central y de dispersión. Para el análisis bivariado, se utilizó la prueba de chi cuadrado y la prueba T de Student.
En caso del análisis de regresión múltiple, se construyó dos GLM (modelos lineales generalizados) de Poisson. En análisis de conformó por 1 modelo sin ajustar y otro modelo ajustado. En ambos modelos la medida de asociación que se usó fue la razón de prevalencia (RP).
Se trabajó con un nivel de confianza al 95% y se reportaron valores p menores de 0.05 como estadísticamente significativas.
d) Consideraciones Éticas
En el cuestionario virtual se aplicó la hoja informativa para los participantes. Se mencionó el propósito del estudio, recalcando que la información recogida fue anónima, confidencial y voluntaria. A su vez, se mencionó que, con la aceptación y el llenado del cuestionario virtual, se entendía que el participante brindaba su consentimiento informado para ser parte del estudio.
ResultadosTabla 3
El total de las encuestas fueron 219. Destacamos que el 52.05% eran varones, la media de la edad fue 49.90 años (± 11.91), la especialidad que predominó fue de Medicina interna (38.73%) y en menor proporción Infectología (2.28%). La muestra estuvo conformada principalmente por médicos que atendían COVID (68.95%). La mayoría solo laboraba en institución pública (43.84%). Respecto al país de origen, la mitad de la muestra estuvo conformada por médicos peruanos (51.60%), seguido por otros profesionales de América Latina (México, Argentina, Colombia y Bolivia).
En la Tabla 1 se presentan las características epidemiológicas de la población analizada, así como los resultados de las encuestas.
Tabla 1: Análisis descriptivo de los médicos de varios países latinoamericanos durante la pandemia del Covid-19. Referencias: MP (propia muerte), PPM (propio proceso de morir), MO (muerte de los otros), PMO (proceso morir de otros)
En la Tabla 2 se presentan los resultados de análisis bivariado con cada ítem de la escala de miedo. En la tabla 3 se presentan los resultados de la escala de ansiedad.
Se encontró una asociación estadísticamente estadística entre el MO según la edad y el tiempo de egreso de la universidad (p=0.010 y p=0.020, respectivamente). El resto de las variables no presentación este tipo de asociación. Con respecto a la ansiedad el 53.4% de los médicos encuestados la presentaron.
Tabla 2: Análisis bivariado de los médicos de varios países latinoamericanos durante la pandemia del Covid-19 respecto a la escala de miedo ante la muerte. Referencias: MP (propia muerte), PPM (propio proceso de morir), MO (muerte de los otros), PMO (proceso morir de otros). *Realizado con la prueba chi cuadrado de independencia **Realizado con la prueba t de student
Tabla 3: Análisis bivariado de los médicos de varios países latinoamericanos durante la pandemia del Covid-19 respecto a la escala de ansiedad. Referencias: *Realizado con la prueba chi cuadrado de independencia. **Realizado con la prueba t de student
En la Tabla 4 se presenta el análisis de regresión múltiple para la escala de miedo, y en la Tabla 5 para la escala de ansiedad. La asociación entre MO según la edad y el tiempo de egreso de la universidad se perdió. En las demás variables, no se observó asociación con ninguno de los ítems de miedo y la escala de ansiedad.
Tabla 4: Análisis de regresión múltiple de los médicos de varios países latinoamericanos durante la pandemia del Covid-19 respecto al miedo ante la muerte. Referencias: MP (propia muerte), PPM (propio proceso de morir), MO (muerte de los otros), PMO (proceso morir de otros). * Ajustado por edad, centro de labor, tiempo de egreso, atención, país y atención COVID
Discusión
La muerte es una experiencia traumática que conlleva temores, miedos, angustias, sufrimiento y dolor a quienes lo enfrentan y a los sobrevivientes 2, esta situación es más notoria al enfrentarse a crisis de seguridad sanitaria, principalmente en los profesionales de la salud, debido al riesgo al contagio y enfrentarse a la muerte producto de la infección, sumado al temor a contagiar a su entorno cercano, por lo que es común encontrar tasas elevadas de ansiedad, depresión, insomnio y estrés en el personal sanitario 11, esta situación ha sido más notoria durante la epidemia de COVID-19 12-15.
Las características de nuestros encuestados fueron 52% varones y 48% mujeres; 68% de ellos atendieron a pacientes con COVID-19 en primera línea. Estos tenían un promedio de edad de 47 años a diferencia de los que no atendieron estos casos cuyo promedio fue de 56 años. El objetivo de este estudio era evaluar que cuanto miedo y ansiedad ante la muerte tenían estos médicos quienes se enfrentan al COVID-19 en un entorno difícil emocional para afrontar una catástrofe de esta magnitud 10,16.
Una encuesta realizada en la costa colombiana en médicos generales mostró que el 84% tenía miedo al COVID, 75% no se sentían bien al pensar en el tema y 54% tenían insomnio. Reportaron tres veces más ansiedad en médicos mujeres 17). Los hallazgos de este estudio son relevantes pues los médicos encuestados en este tiempo de pandemia durante el 2020 presentaron miedo y ansiedad ante la muerte propia y del otro. La pandemia ha golpeado la psicología del personal de salud, muchos están agotados y preocupados trabajando en situaciones muy difíciles y complejas, inciertas y desconocidas, en ocasiones con recursos limitados. Las posibles explicaciones son el exceso de carga laboral, riesgo de contraer la infección y hacer una evolución tórpida y fatal, alta frecuencia de fallecidos entre sus pacientes, entre otras 18.
Mantegazza precisa que existen dos espacios donde la muerte se encuentra arraigada, ellos son la casa y el hospital, por lo que cabe destacar que ansiedad a la muerte no es propia de los pacientes próximos a morir, sino que también se encuentra presente en el personal que lo atiende 8).
La muerte es un problema fundamental del individuo que genera un temor intenso, por tanto, los médicos como personas también lo perciben y no pueden enfrentarla con serenidad, pues encarar la muerte y el miedo a enfrentarse a este proceso en su día a día se ha convertido en un aspecto “normalizado” para los trabajadores del área de la salud, quienes muchas veces no reciben el soporte y acompañamiento para afrontar ello 16,17. Esto se ha encontrado en otros estudios, donde las enfermeras presentaron ansiedad durante el proceso del morir de sus pacientes, generando en ellas también un temor a la propia muerte 12,16,19,20.
Sin embargo cuando analizamos el miedo a muerte desde diferentes puntos de vista: miedo a la muerte propia, al proceso del propio morir, muerte del otro y proceso del morir de otro encontramos que los médicos que no atendieron a pacientes con COVID-19 tienen más miedo al proceso del propio morir y a la muerte del otro con respecto a los médicos que si atendieron estos pacientes; mientras los médicos que atendieron a los pacientes con COVID-19 tienen mayor miedo al proceso de morir del otro. Este hallazgo demuestra que los médicos tenían temor por la vida de sus pacientes con esta enfermedad, similares a los obtenidos por Becerra 10, más que por su propia muerte. En nuestro estudio el 90.4% tenía miedo por la muerte del otro.
Los médicos presentaron un incremento del miedo asociado a la muerte en todas las sub-categorías evaluadas, lo cual correspondería a un comportamiento natural frente a la incertidumbre ocasionada por la pandemia, evidenciando además que los profesionales de la salud son vulnerables a diferentes problemas de salud mental 1,11,16,20. Nuestro estudio mostró que el 56.2% de los médicos tenía miedo a su propia muerte y 79.5% al proceso de morir. En este último caso encontramos mayor miedo al proceso propio de morir entre los de más años de egresados y los que atendieron pacientes con COVID- 19. Similar hallazgo con respecto al proceso de morir de otros. Es probable que los médicos mayores hayan vivido más de cerca experiencias relacionadas a la muerte a lo largo de sus vidas y que los médicos que han atendido pacientes con COVID- 19 hayan vivido situaciones graves con los frecuentes decesos de estos casos, siendo estas experiencias generadoras de este miedo.
Con respecto a la ansiedad ante la muerte, 80.8% de los médicos encuestados la presentó y fue mayor entre los médicos que atendieron pacientes con COVID- 19 y en médicos jubilados. La mayor ansiedad del paciente es cuando el pronóstico de su enfermedad es malo, o estamos en una constante incertidumbre; mientras que en el médico ocurre cuando se cree no capaz de enfrentar el sufrimiento y la muerte de su paciente o cuando no conoce algún aspecto de su enfermedad, como es el caso del COVID-19. Además de la ansiedad del propio paciente, de sus familiares, del personal de salud, el médico lleva la suya propia que en ocasiones lleva a evitar el contacto cercano con el paciente 1,11,13,20,21.
Si bien los resultados obtenidos en la presente investigación no identifican una regresión múltiple entre las variables, ello se asemeja a lo obtenido por Monterrosa-Castro, pues si bien, el miedo y la ansiedad ante la muerte es natural, pero son los profesionales de la salud quienes de manera continua se encuentran enfrentados a esa realidad, cuando un paciente muere, surgen en los médicos sentimientos diversos tales como impotencia y culpa que podrían desencadenar síntomas físicos o psicológicos 16.
Conclusiones
Por todo lo mencionado, el miedo ante la muerte propia y del otro, así como la ansiedad están presentes en los médicos durante esta pandemia de manera significativa, lo cual debe ser enfrentado para brindarles el soporte emocional y espiritual que necesita su trabajo profesional a fin de mejorar su calidad de vida 13,15,19. Gómez precisa la necesidad de abordarla desde los años de formación para evitar se convierte en un acontecimiento cargado de mayor ansiedad 21. Frente a estos estados de miedo y ansiedad ante la muerte, incrementados en tiempos de pandemia, los médicos tienen que estar preparados, y las instituciones que los forman y las instituciones sanitarias donde laboran deben brindarles los medios necesarios para ayudarlos a superar estos difíciles momentos 12,15,20, como momentos de descanso, turnos flexibles, equipos de protección adecuados, psicoterapia de apoyo emocional, remuneraciones económicas adecuadas para evitar que busquen otros empleos y el agotamiento consiguiente. Este es un tiempo de revaloración de todo el personal de salud, de apoyarlos, de considerar sus problemas y de acompañarlos en su camino laboral.
