Introducción

En la década de los 70 la tomografía computarizada (TC) representó un avance que sorprendió a la comunidad médica siendo, en sus inicios, un estudio de muy alto costo y poca disponibilidad ¹. Este estudio llegó a Uruguay en el año 1979 instalándose el primer tomógrafo en el Hospital Italiano ² de Montevideo. El número de TC realizadas ha aumentado exponencialmente en los últimos años. Esto se debe al avance de la tecnología que permite un menor costo del procedimiento y un mayor número de tomógrafos disponibles. Al mismo tiempo existe un aumento en las consultas de emergencia debido a traumatismos encefalocraneanos (TEC) incrementándose hasta en un 70% en los últimos 20 años ³.

Este avance representó un cambio radical en el diagnóstico por imágenes sin embargo no se encuentra exento de desventajas. El uso excesivo de este procedimiento conlleva riesgo para el paciente secundario a la exposición a radiaciones ionizantes particularmente en menores de 22 años, con el consiguiente aumento del riesgo atribuible de carcinogénesis ^4-6. A su vez, representa un alto impacto económico sobre el servicio de salud ¹. No solo debido a su costo, sino también al costo del traslado cuando este fuera necesario para la realización del estudio ⁷. Además, existe un costo no económico que impacta sobre la calidad asistencial ya que, al ocuparse el tiempo en TC, que podrían ser prescindibles, se retrasa la realización del procedimiento en quienes lo necesitan con mayor urgencia ¹. Por las causas mencionadas anteriormente, realizar una TC cuando no tiene indicación y sus resultados no aportarán información significativa, puede ser tan grave como no realizarla cuando está indicada.

Una de las situaciones más controversiales es la realización sistemática de tomografías de cráneo en pacientes con TEC leve.

Se entiende por TEC leve, a la lesión cerebral traumática con antecedentes de desorientación, amnesia o pérdida transitoria del conocimiento menor a dos minutos en un paciente que al momento se halla consciente, hablando y con una puntuación de 13 a 15 en la escala de coma de Glasgow (GCS) ^8,9.

Representan entre 70 - 90% de todas las lesiones traumáticas craneoencefálicas^10-12.

Los pacientes con GCS de 13 tienen 25% de probabilidad de presentar una lesión significativa en la TC de cráneo, solamente 0.7% a 12% de los pacientes con GCS de 15 presentarán lesiones y solo entre 1% a 1,4% requerirán neurocirugía ^8,13-15.

La variabilidad en estos porcentajes en los distintos estudios se debe a que hay una mayor proporción de tomografías con lesiones significativas, cuando se realizan selectivamente.

Los indicadores de alto riesgo son: GCS menor a 15 a las 2 horas del traumatismo, sospecha de fractura de base o bóveda de cráneo, dos o más episodios de vómitos y edad mayor a 65 años. Los de moderado riesgo son: pérdida de conciencia mayor a 5 minutos, amnesia mayor a 30 minutos y mecanismo lesional riesgoso o de alta cinemática ^8,15. De acuerdo con el estudio realizado por Stiell y col. ¹⁵, de referencia a nivel mundial, los elementos clínicos mencionados tienen una sensibilidad del 100% para detectar lesiones que requieren neurocirugía y 87% para la detección de lesiones encefalocraneanas significativas. Por otra parte, los criterios de Nueva Orleans ¹⁶, menos difundidos en nuestro medio, han demostrado tener la misma sensibilidad, pero con una especificidad menor ^17,18 por lo que preferimos utilizar la regla canadiense.

Se considerarán como situaciones especiales que requerirán TC de cráneo los pacientes bajo efecto de alcohol y/o sustancias psicoactivas dada la dificultad en determinar si las alteraciones neurológicas se deben a intoxicación, o si tienen una causa subyacente. Asimismo, también se considerarán situaciones especiales los pacientes anticoagulados ¹⁹ o antiagregados con clopidogrel ^20).

El objetivo de este trabajo consistió en determinar el número de tomografías patológicas en el TEC leve e identificar los factores predictivos de lesión. Como objetivos secundarios se buscó reconocer que proporción de los pacientes con TC patológicas requerirán neurocirugía y posteriormente formular recomendaciones que optimicen el uso del tomógrafo, evitando aquellas TC innecesarias.

Materiales y métodos

El estudio se realizó en el Departamento de Emergencia del Hospital Maciel entre el 30 de julio de 2018 y el 15 de agosto del 2019.

Los criterios de inclusión fueron:

A la solicitud de TC habitual, se adjuntó un formulario confeccionado por los autores, dónde se consignaban los datos demográficos del paciente y las variables consideradas para luego seleccionar los pacientes que cumplían los criterios de inclusión en el estudio. Figura 1.

Las variables analizadas se catalogaron como cualitativas nominales que admiten los valores presentes o ausentes.

Se calculó la asociación mediante test de Chi cuadrado (en los casos que los valores esperados fueron menores a 5 se consideró la razón de verosimilitud) y aumento del riesgo mediante Odds Ratio de los factores considerados de riesgo para determinar en qué medida inciden en las lesiones halladas. Los que se mostraron significativos en el estudio univariado se incluyeron en estudio multivariado mediante regresión logística.

Para la estimación del tamaño muestral nos basamos en la proporción de imágenes patológicas halladas en el estudio de Stiell y col.¹⁵ como aproximación al valor esperado, consideramos una confianza del 95% y una imprecisión del 2%, lo que resulta en un tamaño muestral de 707 individuos para estimar la proporción de imágenes normales y 96 para la estimación de pacientes que requerirán neurocirugía.

A su vez, consideramos para el contraste de hipótesis, un contraste bilateral con la confianza mencionada de 95%, una potencia de 80% y con el objetivo de detectar una diferencia del 3% con el valor estimado por Stiell y col. ¹⁵.

El análisis de los datos fue realizado mediante software estadístico SPSS v22.0 (IBM, inc.)

El trabajo fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Maciel. La participación del paciente fue realizada de forma anónima y no se interfirió en el proceso asistencial. La información fue procesada únicamente por los autores de la investigación respetando el secreto profesional y asignándose a cada paciente un número autogenerado con el fin de preservar la confidencialidad. Los pacientes involucrados no obtuvieron ningún beneficio directo, así como ningún detrimento en su asistencia. No existió riesgo para los sujetos de estudio ya que no fueron expuestos a cambios de conducta, ni modificaciones del tratamiento. No se contó apoyo económico de ningún tipo para la realización del estudio.

Resultados

Un total de 1319 pacientes completaron los criterios de inclusión.

Los pacientes presentaron una edad media de 40,7 ± 19,3 años, siendo el 67,7 % (893) de sexo masculino. Se identificaron 119 TC patológicas (9,0 %) (Gráfica 1) y 1,2 % requirieron neurocirugía.

En la Tabla 1 se presentan la distribución de las variables consideradas de alto riesgo encontradas en la población analizada

En la Gráfica 2 se muestran las variables de alto riesgo presentes en el grupo de pacientes con TC patológicas.

Las lesiones identificadas en las TC patológicas correspondieron: 43.3 % lesiones múltiples, 13.3 %, contusión, 13.3 % fractura, 10.0 % hemorragia subaracnoidea, 7.5 % hematoma extradural, 6.6 % hematoma subdural, 4.2 % hematoma parenquimatoso y 1.7 % lesión axonal difusa.

En la Tabla 2 se presenta la asociación entre los factores de riesgo analizados de acuerdo al estudio de Stiell y col.^15), según el resultado de la TC cráneo; y el análisis multivariado de las variables con asociación significativa.

De estas últimas, se mantienen significativas la cinemática (p 0,001); GCS a las 2 horas (p 0,024); sospecha de fractura de bóveda (p 0,003) y base de cráneo (p 0,000); dos o más vómitos (p 0,000) y cefalea (p 0,015).

Dados los hallazgos no significativos respecto a la edad se valoró la asociación entre la cinemática de los traumatismos y la edad confirmándose que a mayor edad la cinemática es menor (p 0,000).

Se realizó un contraste de hipótesis para proporciones en busca de diferencia significativa entre la proporción hallada en este estudio (9%) y la proporción correspondiente al total de lesiones según el estudio de Stiell y col.¹⁵⁾ (12%) obteniéndose un p 0,002, si se consideran solo las lesiones clínicamente importantes (8%) se obtiene un Vp 0,363 con una potencia a posteriori entre 55 y 60% para un contraste unilateral con alfa 5%.

En 157 pacientes (11,9 %) las TC de cráneo realizadas no presentaron ninguno de los factores de riesgo considerados. De estas, solamente 2 resultaron patológicas (1.3 %), las lesiones correspondieron en un caso a hemorragia subaracnoidea de leve entidad y en otro a hematoma temporoparietal extra axial izquierdo sin efecto de masa que asoció fractura lineal no desplazada de hueso temporal izquierdo. En ninguno de los dos casos fue necesario neurocirugía, se realizó control clínico y se otorgó el alta sin complicaciones. Lo que implica que 98,7 % de las TC cráneo realizadas a los pacientes sin factores de riesgo no presentaron lesiones.

Discusión

El traumatismo de cráneo es una consulta frecuente que puede involucrar desde traumas accidentales o intencionales con objetos contusos hasta siniestros de tránsito ¹².

El Hospital Maciel cuenta con tomógrafo y con servicio de neurocirugía disponible 24 horas, siendo junto con el Hospital de Clínicas, centros de referencia para el sistema público de salud al sur del Rio Negro. Para evitar la sobrecarga de pacientes respecto al tiempo del tomógrafo y someter a los mismos a procedimientos innecesarios se buscó determinar los factores de riesgo vinculados a lesión encefalocraneana.

El estudio siguió las directivas de estudios similares realizados previamente en otros países, algunos de los cuales son considerados como referencia sobre el tema, para así determinar qué factores se pueden aplicar en nuestra población.

En el período de nuestro estudio se realizaron un total de 1436 TC cráneo por TEC, de las cuales 1319 (91.8 %) correspondieron a TEC leve, esto representa un porcentaje discretamente menor que lo reportado en estudios previos ^10-12.

En 1319 tomografías (9%) presentaron lesiones de leves a graves y solo 1,2% requirió neurocirugía, estos resultados son comparables con lo reportado a nivel mundial ^{(8,13 -15)} y menores a lo reportado en estudios previos en nuestro país ²¹.

Se comparó el estudio realizado con el de Stiell y col.¹⁵, con el cual presentamos globalmente una proporción significativamente menor de TC patológicas vinculadas a los episodios traumáticos 9% vs 12% no demostrándose diferencia entre las lesiones clínicamente importantes, si bien esto puede vincularse a la baja potencia del test.

Tampoco se evidenciaron diferencias entre la proporción de pacientes que requirieron neurocirugía 1,2% vs 1,4% ^15).

De los factores de riesgo considerados se demostró que fueron significativos la cinemática del trauma, la presencia de un GCS menor a 15 a las 2 horas, la sospecha de fractura de bóveda y base de cráneo, dos o más episodios de vómitos y cefaleas en el análisis multivariado.

No se logró demostrar el vínculo de la anticoagulación y antiagregación con la presencia de lesiones luego de un TEC, esto podría deberse a la baja prevalencia (3 %) de esta (3%) población incluida en el estudio ^19,20.

Tampoco fue posible establecer un vínculo entre la edad mayor a 65 años y una mayor presencia de lesiones en la TC, si bien se halló asociación entre el mecanismo lesional y la edad. Destacamos que en la población estudiada los adultos mayores presentan en general traumatismos de baja cinemática como caídas desde su altura secundarias a tropiezos o capacidades cognitivas disminuidas, situación planteada también en otros trabajos a nivel internacional ^{18,22 - 24}. También podría deberse a la baja proporción de pacientes mayores incluidos en el estudio, pudiendo ser necesario en un futuro la realización de un estudio dirigido a esta franja etaria. Ambas situaciones se contraponen con estudios previos sobre el tema, en los cuales el número de TC patológicas es mayor en este grupo etario, dado que no hay buenos predictores clínicos.

Respecto al consumo de alcohol y drogas tampoco se demostró asociación con imágenes patológicas, queremos destacar que consideramos que en estos casos tienen indicación de estudios de imagen dado que el alcohol aumenta la susceptibilidad a la hemorragia, altera la autorregulación cerebral, puede causar hipotensión, además de la dificultad en la realización de un eficiente interrogatorio y examen físico vinculado a la alteración del estado mental del paciente, en este sentido varios estudios han demostrado la mayor prevalencia de lesiones en pacientes alcoholizados ^25-27. Por último, en la práctica diaria se puede sobrestimar el consumo de alcohol ya que no están disponibles los medios para la realización de un test de alcoholemia.

En función de los resultados obtenidos en este estudio, consideramos que no se justifica solicitar TC de cráneo a los pacientes que no presentan los factores de riesgo mencionados, buscando cambiar el paradigma instalado previamente de que a todos los TEC leves se le debe realizar una tomografía ²¹.

Esto se debe a que solamente un muy bajo porcentaje presentó lesiones significativas y en éstos no fue necesario realizar procedimientos adicionales, otorgándose el alta luego de la observación clínica sin ningún tipo de complicación. En estas situaciones pretendemos realizar una intervención protocolizando los casos en los cuales la realización de una TC cráneo es innecesaria y se puede otorgar el alta al paciente de contarse con un medio familiar continente y con clara explicación de los elementos de reconsulta y entregando un folleto con indicaciones como es sugerido por la Sociedad Americana de Cirujanos ⁸.

Se incluyeron todos los casos de traumatismo encefalocraneano asistidos en el Hospital Maciel en el período mencionando no presentando sesgo de selección.

Como limitaciones de nuestro estudio remarcamos los casos en que el formulario solicitado no fue completado en su totalidad y se debió recurrir a la historia clínica electrónica, situación que puede llevar a información incompleta o datos faltantes. Esta situación se mitigó mediante una meticulosa lectura de la historia clínica y de los registros, tanto del médico actuante, así como también de enfermería. Fue necesario aumentar la duración del estudio para lograr el número de tomografías objetivo con una duración de poco más de 1 año debido a sobrestimación del número de imágenes solicitadas en la emergencia.

Conclusiones

La identificación de factores predictivos de lesión intracraneana ayuda a optimizar el uso de tiempo del tomógrafo suprimiendo los estudios innecesarios y priorizando los que potencialmente presentarán lesiones.

Los pacientes que no presentan factores de riesgo para lesión intracraneana, no precisarán una intervención neuroquirúrgica en la urgencia ni en la evolución.

Se espera que este estudio represente un punto de partida para continuar trabajando sobre el tema a nivel nacional hacia un manejo eficaz de los pacientes con traumatismo de cráneo y así reducir los pedidos excesivos de imágenes, y finalmente descendiendo costos al sistema de salud.