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Introducción
La diabetes mellitus (DM) en el Uruguay tiene una prevalencia de 8%1.
A nivel mundial,International Diabetes Federation (IDF) calcula una prevalencia global de DM de 8.8 % para 2015, lo que equivale a 415 millones de personas, con una predicción para el 2040 de 632 millones2.
Los pacientes diabéticos tienen mayor riesgo de hospitalización.Durante la internación, la hiperglucemia determina estadía hospitalaria más prolongada y mayor morbi-mortalidad que en los no diabéticos 3-6;por su parte la hipoglucemia también se asocia a peor evolución clínica de los pacientes y a mayor mortalidad7-10 . Las causas de ingreso más frecuentes en países desarrollados son la patología cardiovascular, infecciosa y la descompensación aguda del metabolismo glucémico, encontrándose mayor prevalencia de infecciones en algunos países de Latinoamérica 11,12).
La prevalencia de DM en la internación en nuestro medio ha sido evaluada en estudios previos13,14. Sin embargo, no contamos con datos que evalúen el control metabólico de la población hospitalizada,lo cual justificó la realización del presente estudio. Se evaluó a los pacientes diabéticos internados en un servicio de medicina; se planteó conocer el control glucémico que tenían los pacientes antes de la internación a través de la determinación de hemoglobina glicosilada (HbA1c), el control glucémico alcanzado durante la misma y determinar si éste se relaciona con el tiempo de estadía hospitalaria y con la sobrevida.
Material y Métodos
Se realizó un estudio descriptivo en el periodo de 13 semanas de junio a setiembre de 2015 en salas de medicina de un hospital general de adultos, de tercer nivel de atención.
Se registraron los datos de pacientes que permanecieron internados al menos 24 hs, captando los diabéticos conocidos y aquellos que se diagnosticaron en la internación;se excluyeron los egresos del centro de tratamiento intensivo (CTI).
Los datos fueron obtenidos de la historia clínica (registros médicos y de enfermería).Se utilizó para este fin un formulario prediseñado con los datos clínicos y paraclínicos.Las glucemias capilares fueron registradas desde el ingreso hasta el alta o pasaje a otro servicio; se obtuvieron de sangre capilar con glucómetro Nipro true results.
Se determinó la HbA1c al ingreso utilizando la técnica estandarizada que se emplea en el laboratorio del hospital(certificadas por IFCC y NGSP).
Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el paquete PSPP (software libre).
Resultados
Se incluyeron 107 pacientes, 44 hombres (41%) y 63 mujeres (59%), que corresponden al 22.4 % de los ingresos hospitalarios a sala de medicina (n= 477) del período.
Se registraron 94 diabéticos tipo 2 (88%), 5 diabéticos tipo 1 (5 %) y 8 pacientes (7%) con debut diabético.
La edad promedio fue de 69±13 años, con un promedio de evolución de la enfermedad de 12 años.
El 49 % de los pacientes presentaba repercusiones crónicas; 33% tenían repercusiones microangiopáticas(Gráfico1), 31% macroangiopáticas (Gráfico 2) y 15% ambas.
Gráfico 1 Repercusiones microangiopáticas (% del total de pacientes). NEF (nefropatía),OFT (oftalmológica), NEU (neuropatía)
Gráfico 2 Repercusiones macroangiopáticas (% del total de pacientes). CI (cardiopatía isquémica), AOC (arteriopatía obstructiva crónica de miembros inferiores), ACV (ataque cerebrovascular)
Las causas de ingreso se detallan en la Tabla 1.
| Diagnósticos | n | % |
|---|---|---|
| Infeccioso | 46 | 43 |
| Cardiovascular | 40 | 37 |
| Metabólico | 5 | 4.8 |
| Neurológico | 5 | 4.8 |
| Renal | 3 | 2.8 |
| Otros | 8 | 7.6 |
Tabla 1: Causas de ingreso.
El promedio de días de internación fue de 12 días.
El promedio de HbA1c fue 8,9 %, encontrando valores ≤ 7% en 29% de los pacientes; los restantes superan esta cifra. No se determinó la variable en 21 % de los pacientes por presentar anemia y en 12 % no se obtuvo la muestra.La relación del valor de HbA1c con los días de internación, muestra una débil relación lineal decreciente,no siendo significativa (Gráfico 3).
Durante la internación el control glucémico se categorizó en rangos según las medianas de glucemia capilar de cada paciente (Tabla 2).
| glicemia mediana (mg/dl) | frecuencia | porcentaje |
|---|---|---|
| 70-180 | 74 | 69,2 |
| 180-300 | 25 | 23,4 |
| >300 | 5 | 4,7 |
| Sin controles | 3 | 2,8 |
| Total | 107 | 100,0 |
Tabla 2: Categorización en subgrupos utilizando la mediana de glucemia.
La relación entre hiperglucemia vs días de internación no arrojó significación estadística (p=0.073 tomando el máximo valor glucémico registrado por paciente).
Presentó al menos un episodio de hipoglucemia (glucemia capilar <70 mg/dl) el 10 % de los pacientes.
La mortalidad global fue de 9/107 pacientes (8.4%); la mortalidad del subgrupo con hipoglucemias fue de 2/11 (18%). La asociación entre presencia de hipoglicemia y mortalidad no fue significativa (p = 0.21).
Discusión
El 22.4% de los ingresos corresponden a pacientes diabéticos, cifra similar a la evidenciada a nivel nacional para el subsector público(21.5% y 19,1% ),13,14) superior al subsector privado (13.9%)14; en su mayoría diabéticos tipo 2, con larga evolución de la enfermedad, con repercusiones crónicas en la mitad de la población, que ingresan por causa similar a las reportadas por otros países latinoamericanos11,12).
Presentaba buen control metabólico previo (HbA1c ≤ 7%) el 29% de la población, parámetro que debe individualizarse de acuerdo a edad, comorbilidades y factores sociales entre otros, valoración que excede los objetivos del presente trabajo15,16). La relación entre buen control metabólico previo y días de internación es débil y no fue estadísticamente significativa.
Los criterios propuestos para un adecuado control de las cifras de glucemia en pacientes internados en cuidados no críticos no son unánimes.En este caso se consideró como hipoglucemia al valor glucémico inferior 70 mg/dl y se establecieron categorías de control glucémico, teniendo en cuenta que el rango de seguridad aceptado internacionalmente es > 140-180 mg/dl para la mayoría de los pacientes y entre 110- 140 mg/dl para población seleccionada.En los extremos, valores <110 mg/dl indican que se debe ajustar el plan terapéutico y valores>180 mg/dl definen la necesidad de intervención terapéutica 17,18). El 44.8% de la población estudiada se encuentra en rango aceptable de glucemia capilar (entre 110-180 mg/dl), 11.2 % se mantuvo en el rango de glucemia capilar entre 70-109 mg/dl y el 41.2 % de la población presentó hiperglucemia.No registró controles de glucemia capilar el 2.8%.
No se pudo determinar relación estadísticamente significativa entre la presencia de hipo o hiperglucemia y los días de internación.
Registraron al menos un valor de hipoglicemia 10 % de los pacientes. La mortalidad de nuestra serie dentro de este subgrupo fue elevada (18%), similar a otros reportes (14% en el trabajo Solís, 20129;26% en la serie de Kagansky, 2003 quien consideró hipoglicemia cifras <60 mg/dl10);sin embargo no encontramos relación estadísticamente significativa entre la presencia de hipoglucemia y la mortalidad.
Son varios los factores involucrados que pueden explicar los resultados obtenidos al analizar el control glucémico: el estado metabólico previo, el motivo de ingreso y la inercia clínica,es decir la ausencia de conducta terapéutica frente a la hiper o hipoglucemia19-21). Surge como relevante mejorar la calidad de los registros clínicos y la educación del equipo de salud para lograr mayor difusión y utilización de las pautas terapéuticas nacionales e internacionales para el manejo de estos pacientes22-24).
Conclusiones
La mayor parte de la población que ingresa a un servicio público de tercer nivel de atención tiene HbA1c superior a 7 %. Durante la internación, 44.8% de los pacientes presenta valores glucémicos en rango de seguridad y aceptables, lo cual marca la necesidad de actualizar y capacitar en forma permanente al equipo de salud sobre pautas de manejo y tratamiento del diabético internado con el objetivo de lograr un mejor control glucémico, disminuyendo de esta manera complicaciones y estadía hospitalaria en esta población de pacientes.
