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Introducción:
En Uruguay, desde hace más de 20 años, se aprueban normativas de atención integral de las mujeres que cursan un embarazo no deseado, no aceptado, “asesoramiento para la maternidad segura, medidas de protección materna frente al aborto provocado en condiciones de riesgo” (1. La asociación civil Iniciativas Sanitarias2 ha desarrollado propuestas de promoción de salud y de los derechos sexuales y reproductivos de las personas en el ámbito social y clínico. Que incluye la prevención del aborto realizado en condiciones de riesgo, anticoncepción segura, de calidad y disponible universalmente, prevención de violencia sexual y doméstica, difusión de derechos en el embarazo y parto. A partir de estos esfuerzos sociosanitarios, se llevan a cabo políticas públicas destinadas al abordaje de la elevada prevalencia de los índices de mortalidad materna. En 2012 se aprueba la Ley N° 189873) unto con su decreto reglamentario N°375/12, llamada ley sobre interrupción voluntaria del embarazo, ley de aborto. Allí se establece que “el Estado garantiza el derecho a la procreación consciente y responsable, reconoce el valor social de la maternidad, tutela la vida humana y promueve el ejercicio pleno de los derechos sexuales y reproductivos de toda la población”.
En el año 2017, la Dirección General de Salud del Ministerio de Salud Pública, aprueba las versiones actualizadas del “Manual de Procedimientos para el Manejo Sanitario de la Interrupción Voluntaria del Embarazo".4) Según Ley 18.987, 2o Ed. corregida y la Guía Técnica para la Interrupción Voluntaria del Embarazo, 2o Ed. corregida, 2016”.
La legislación establece un mapa de ruta, entrevistas, estudios y plazos. Las entrevistas se basan en un asesoramiento sobre la ley, el método de interrupción de embarazo, así como de otras posibilidades si la usuaria decide continuar con el embarazo. La ley expresa que las dos primeras entrevistas (IVE I y II) deban realizarse el mismo día o con un plazo máximo de 48 horas entre una y otra; al finalizar la entrevista, se agendará una cita para la próxima entrevista con un plazo mínimo de 5 días calendario. El propósito de estos días, es de reflexionar sobre la decisión, para su rectificación o ratificación y se expresará la voluntad de la usuaria en el IVE III, entrevista en la cual si la decisión de interrumpir continua, se procederá a indicar el tratamiento farmacológico para la interrupción. Según lo sugerido por el Manual de Procedimientos 4) se la citará para una cuarta entrevista de control post IVE con ecografía, IVE IV. Se le informará a la mujer de la importancia de la entrevista de control post ive y que en el caso de que no concurra la institución definirá un proceso de búsqueda activa, pudiendo recibir un llamado telefónico por parte del equipo.
El equipo de salud interviniente es interdisciplinario, integrado por especialistas en ginecología (quienes participan en las cuatro instancias de IVE) especialistas en Trabajo Social y en Salud Mental (los que participan solo en IVE II). El objetivo principal de la Etapa II, es lograr un asesoramiento integrado de la usuaria. Para ello se requiere: evitar dar consejos y juicios de valor, legitimar los derechos de la mujer, detectar situaciones de riesgo psicosocial y conocer la implicancia de factores determinantes en la toma de decisión.
En la etapa siguiente del proceso, si el caso lo requiere, la paciente puede ser derivada al equipo de salud mental. Esto lo puede definir tanto el equipo interviniente de IVE como la usuaria. El abordaje del profesional de salud mental 4) promueve una toma de decisión informada y autónoma, habilitando la expresión e identificación de emociones vinculadas a esta experiencia vital estresante. También identifica el estado psicoemocional de la mujer previo al embarazo, sus antecedentes personales clínicos, el soporte sociofamiliar y los motivos para la interrupción. Se evalúan los mecanismos de afrontamiento frente al estrés, factores de riesgo y de protección en relación con el proceso, la pertinencia de derivar a interconsultantes o realizar seguimiento en caso de ser necesario.
El embarazo, el embarazo no deseado, no planificado y su interrupción son experiencias vitales estresantes. Lazarus y Folkman 5) explican que la respuesta emocional del estrés está caracterizada por síntomas de ansiedad, irritación, ira y cólera, preocupación, tristeza, pánico, y estados de desesperanza, los cuales son de naturaleza transitoria. Desde esta perspectiva, la interrupción del embarazo es un evento estresante, que ocurre en el contexto de otro evento estresante, como es el embarazo no deseado, por lo tanto, es esperable que la interrupción pueda ser una forma de darle una respuesta el estrés asociado al embarazo no deseado y conduzca a una sensación de alivio 6.
A nivel nacional e internacional encontramos escasas investigaciones que brinden información estadísticamente significativa sobre los antecedentes psicológicos, psiquiátricos así como los motivos de interrupción o las reacciones emocionales esperadas que puede experimentar una mujer que transita por el proceso de interrumpir un embarazo.
Como antecedente de investigaciones sociodemográficas en Uruguay sobre IVE, el Departamento de Psicología Médica de Facultad de Medicina de la Universidad de la República 7, presentó en 2014 un reporte del procedimiento de interrupción voluntaria del embarazo en el Hospital de Clínicas, realizado entre los meses de diciembre de 2012 a noviembre de 2013. En el 2019 la Cátedra de Ginecología de Facultad de Medicina8) evaluó los datos obtenidos en la policlínica de Salud Sexual y Reproductiva en el Hospital de Clínicas mediante la revisión de historias clínicas desde diciembre de 2012 a diciembre de 2018. Ambos reportes cuentan con datos significativos sociodemográficos, pero se encuentran limitados en cuanto a brindar información sobre variables psicosociales de las mujeres que interrumpen el embarazo.
El Área de Sociología de la Universidad de Jaén-España realizó en 2020 9) un estudio de revisión de investigaciones en torno a las experiencias emocionales en la interrupción voluntaria del embarazo, brindando como uno de sus resultados que las principales dificultades emocionales se relacionan con el conflicto ético, la toma de decisiones en sí, la relación con el entorno social, sanitario y la experiencia del estigma. En 2009 Guarpegui et al 10) del Departamento de Psiquiatria y Psicologia Médica de la Universidad de Granada investigaban acerca de las complicaciones psiquiátricas del aborto y concluían que cualquier desenlace psiquiátrico es multifactorial. Es razonable dedicar esfuerzos a los cuidados de salud mental de las mujeres que han tenido algún aborto inducido, pero de ninguna manera puede invocarse, sobre bases empíricas, razones de salud mental de la embarazada para provocar el aborto.
El objetivo de este estudio es conocer el estado de situación de los procesos de IVE en el Hospital de Clínicas, durante el período de agosto de 2019 a agosto de 2020. Presentar características sociodemográficas y ginecológicas de la muestra, la frecuencia de los métodos anticonceptivos utilizados, la prevalencia de antecedentes personales psiquiátricos o psicológicos, los motivos para el IVE y los aspectos psicológicos que acompañan el proceso de IVE, si existe relación significativa entre los antecedentes de patología psiquiátrica o psicológica y la realización de un IVE, mostrar si hubo diferencias en las consultas de las usuarias en IVE, en los meses siguientes a la declaración de la pandemia en Uruguay con los anteriores.
Normas éticas
La investigación contó con la aprobación del Comité de Ética del Hospital de Clínicas. Se mantuvo confidencialidad a partir de la disociación y anonimización de datos, siguiendo las directivas de la Guía de Disociación y Anonimización de datos personales en el ámbito de la salud11. Cómo garantía complementaria se tuvo en cuenta el principio de proporcionalidad. Es importante mencionar que se trata de pacientes que acudieron voluntariamente, y también declarar que no hay conflicto de intereses de los autores.
Material y métodos
En este estudio descriptivo y retrospectivo, toda la información fue recabada de las historias clínicas de usuarias que asistieron a la policlínica de interrupción voluntaria del embarazo en el Hospital de Clínicas en un período de agosto de 2019 a agosto de 2020.
Para la recolección de datos se utilizó el Formulario de registro previsto por el Ministerio de Salud Pública, incluye el consentimiento informado MSP 20164, la entrevista clínica de salud mental y una ficha de uso interno utilizada para relevar el proceso de toma de decisión; en esta ficha se registran variables cómo; edad, procedencia, educación, núcleo familiar; antecedentes médicos, psicológicos y/o psiquiátricos, edad gestacional, interrupciones previas, uso previo e intención y/o uso posterior de métodos anticonceptivos. Cabe destacar qué la información relevada es desde el discurso de las pacientes. La ficha es confeccionada para poder registrar y sistematizar dichas variables. No tiene otro alcance ni fin. Las variables utilizadas en la ficha de uso interno, se utilizan como variables de análisis de los datos.
Para el análisis estadístico se usaron los test adecuados a las características y distribución de los valores de las variables y el diseño del estudio. Se efectuaron análisis Chi cuadrado y Test exacto de Fisher para estudiar la asociación entre variables. La variable de opción múltiple (“Motivo del IVE”) fue transformada a variable dicotómica.
El software estadístico utilizado fue el SPSS en su versión 26.
Resultados:
Asistencia mensual:
Dado que el servicio de atención en interrupción voluntaria del embarazo se declara como esencial durante los meses de pandemia, se continuó brindando este servicio de igual manera, sin la limitación de la presencialidad.
En cuanto a la asistencia los meses de agosto 2019 a febrero 2020 registra una media de 6, 57 y en los meses de pandemia de marzo 2020 a agosto 2020, una media 5,33. Este resultado da cuenta de un leve descenso de las consultas a IVE. (Ver figura 1)
Asistencia a IVE IV
Se llamó telefónicamente a todas las usuarias que no asistieron al IVE IV, no lográndose la comunicación por 3 motivos principales: número incorrecto, fuera de servicio o correo de voz reiterativo.
Variables sociodemográficas:
En el período que va de agosto de 2019 a agosto de 2020 asistieron a policlínica de salud sexual y reproductiva para ser asesoradas en la interrupción voluntaria del embarazo (IVE I y II) un total de 78 usuarias. La tabla 1 muestra las variables sociodemográficas. El promedio de edad fue de 25 años (SD=6.77 rango 14-42). El 65% es proveniente de Montevideo, el 51% se encuentra en pareja. El 52,5% tiene estudios secundarios. El 38% están desempleadas. El 53.8% convive con un familiar y con sus hijos o solamente con familiares.
Del total de usuarias que asistieron, 68 usuarias reportaron datos sobre el acompañamiento recibido durante el proceso de IVE: 37 usuarias (54.4%) refirieron haber estado acompañadas (ej: padres, pareja, amigas, etc.) mientras que el 31 (45.6%) asistieron solas a las consultas. Cuando se analiza la relación entre el acompañamiento y la finalización del proceso de IVE, no se vieron diferencias significativas entre estos grupos (𝝌2=0.013, p=0.907): de las mujeres que fueron acompañadas, 22 (59.5% de ese grupo) finalizaron el proceso, en comparación con 18 (58.1% de ese grupo) de las que asistieron solas.
Edad gestacional en entrevista de IVE III
El promedio de edad gestacional al momento del IVE III fue de 7,36 semanas, siendo la menor a las 5 semanas y la mayor 12 semanas, encontrándose en esta última situación 3 usuarias.
Métodos anticonceptivos:
El 17% (13) no utilizaba métodos anticonceptivos (MAC) previo a la consulta de IVE, 38% (30) utilizaba preservativo masculino y el 28% (22) utilizaba métodos anticonceptivos orales. Todas las usuarias que concurrieron al IVE IV recibieron asesoramiento sobre métodos anticonceptivos, 24 (53.3 %) usuarias optaron por el implante, 10 (22,3 %) optaron por anticonceptivos orales y preservativo masculino, 6 (13.3%) optaron por DIU.
Aspectos psicoemocionales:
De las usuarias asistentes a la primera entrevista de IVE, un 34,6% (27) refiere antecedentes psiquiátricos y/o psicológicos previos al embarazo. Los antecedentes psicológicos y/o psiquiátricos mencionados por las usuarias son: depresión, ansiedad, violencia basada en género y ataques de pánico.
Presentan síntomas de ansiedad-angustia reactivas a la situación vital estresante de estar embarazadas y/o la interrupción un 7,7%. No presentan antecedentes personales psiquiátricos ni emociones reactivas a la situación vital estresante, un 57,7%.
Tabla 4: Relación entre Antecedentes Psicológicos y/o Psiquiátricos e IVEs previos en frecuencia y porcentaje sobre los APP (N=78)
Cuando se analiza la relación entre IVEs previos y APP, un 82.4% no presentó ni APP ni IVE previos. Nos encontramos que un 14.8% presentaron antecedentes psicológicos e IVE previo, frente a un 17.6% de las que no presentaron APP. (ver tabla 4)
Motivos para interrumpir los embarazos:
Un 47% de las usuarias refirió que realiza la interrupción porque interfiere o afecta su plan o proyecto de vida y un 31% plantea situación económica deficitaria o desocupación. Las fallas del método anticonceptivo, complicaciones médicas, situaciones de riesgo para la vida del feto o preocupaciones en torno a la edad avanzada de la persona gestante se vieron en menor representación. La tabla 3 muestra todos los motivos de interrupción del embarazo.
Discusión:
Los resultados brindan información sociodemográfica sobre las usuarias que realizaron este proceso de IVE en la Policlínica de Salud Sexual y Reproductiva del Hospital de Clínicas. Aporta datos sobre las características ginecológicas, la frecuencia de los métodos anticonceptivos utilizados, la prevalencia de antecedentes personales psiquiátricos y/o psicológicos, los motivos y los aspectos psicológicos que acompañan el proceso de interrupción.
No se encontró diferencia significativa en la media de consultas mensuales antes y durante la pandemia COVID-19, no se encontraron diferencias significativas en asociación con los reportes del MSP de 202312. Si bien los reportes de IVE entre 2019 a 2020 registran una leve baja, no es significativo para nuestro estudio.
El número de usuarias que asistieron para asesorarse por IVE en este período fue similar al estudio realizado en 20196) por la Cátedra de Ginecología de la Facultad de Medicina. Aumentó la prevalencia de mujeres que completaron el proceso de interrupción y que concurrieron al IVE IV. El método anticonceptivo de mayor elección continúa siendo el implante subdérmico, aumentó la elección al DIU.
En 2014 (7) el Departamento de Psicología Médica mostraba datos sociodemográficos de la población que asiste a la policlínica de SSR en relación con IVE: el promedio de edad y el estado civil es similar a los datos obtenidos en este estudio; encontramos un aumento de las pacientes que finalizaron ciclo básico, se mantiene igual la prevalencia de finalización de educación primaria. Incrementó el número de mujeres solteras y disminuyó el número de mujeres en pareja y se encontró un porcentaje de usuarias extranjeras residentes en Uruguay.
En cuanto a antecedentes personales, psiquiátricos y psicológicos, encontramos mayor prevalencia de síntomas asociados a depresión, ansiedad y violencia basada en género, respecto a lo presentado por el estudio de 20146, aunque el porcentaje sin datos de ese estudio es muy elevado y eso podría ser un sesgo de variable que no nos permite generalizar.
Se identifica la presencia de reacciones emocionales esperadas para el proceso de IVE desde una perspectiva de afrontamiento: angustia y ansiedad reactivas a una situación vital estresante, como son: cursar un embarazo, el embarazo no deseado o planificado y la interrupción voluntaria del embarazo.
Del análisis y comparación de los datos en nuestro estudio, encontramos que no existen diferencias significativas entre presentar psicopatología previa y decisión de interrupción del embarazo, así cómo no hay diferencias significativas entre tener un IVE previo y la decisión de interrumpir. Tampoco existe diferencia significativa entre el uso de un tipo de anticonceptivos utilizado y la presencia de IVE previo. Nos brinda entonces la oportunidad de suscribir lo que se planteaba en 2009 por investigadores españoles de la Universidad de Granada10 planteaban que no puede invocarse razones de salud mental de la gestante para tomar la decisión de interrumpir.
Los principales motivos para realizar una IVE en el estudio de 20146) fueron: embarazo no deseado, seguido por enfermedades crónicas que pueden afectar la salud de la persona gestante, etapa de la vida con proyectos incompatibles con la maternidad y dificultades familiares. En nuestro estudio, el motivo que presenta mayor prevalencia es la situación del embarazo como interferencia en el proyecto de vida, seguido de dificultades económicas y el soporte social escaso o nulo como tercer motivo. Interpretamos que el motivo principal en ambos estudios es similar, entendiendo que el embarazo no deseado es un factor de interferencia en el proyecto de vida de la persona con capacidad para gestar.
En la investigación realizada por la Universidad de Jaén9, concluyen que las experiencias emocionales del IVE, dependen de factores individuales, relacionales y asistenciales, transversalizados por desigualdades y sesgos de géneros. Refieren que en el ámbito asistencial, la potencialidad reside en una atención integral individualizada adaptada a las necesidades de las pacientes, así como la importancia del apoyo familiar en el proceso. En este estudio se focaliza en los factores individuales y relacionales de la usuaria, en un análisis multivariado se visualiza la incidencia de un motivo de interrupción pero también de múltiples factores a la hora de tomar la decisión de interrupción del embarazo. Encontramos que no es significativa la diferencia entre usuarias que concurren acompañadas a la primera entrevista de IVE y la asistencia a IVE IV. Quedará para una futura investigación, evaluar la incidencia de los procesos asistenciales
En cuanto a los alcances y limitaciones del estudio; en la recopilación de datos, encontramos la falta de algunos datos en las historias clínicas; la exposición al sesgo de memoria de las participantes, por ser capaces o no de recordar si estuvieron expuestas a ciertos factores de riesgo.
Conclusiones:
El análisis de los datos actualiza y difunde el estado de situación acerca de las usuarias que toman la decisión de interrupción del embarazo de forma voluntaria y autónoma. Se infiere que la realización de uno o más procedimientos de IVE no necesariamente está relacionada con tener un antecedente psicopatológico o cursar una psicopatología al realizar el proceso.
Se examinaron diversos factores que influyen en la decisión de interrumpir el embarazo de forma autónoma y voluntaria, abarcando aspectos económicos, sociales, biomédicos y psicológicos. Se llevó a cabo una evaluación retrospectiva del impacto emocional desde una perspectiva de afrontamiento, evidenciando que los factores psicoemocionales y psiquiátricos pueden estar presentes, no obstante, no pueden explicar por sí solos la toma de decisiones sobre interrumpir el embarazo. En el proceso intervienen múltiples variables individuales y la presencia relevante de cada una es circunstancial.
Sugerimos que en el transcurso del proceso de interrupción, es pertinente brindar asesoramiento en la elección de métodos anticonceptivos efectivos, de preferencia de la usuaria, para prevenir embarazos no deseados. Es importante continuar trabajando en diferentes estrategias para fomentar la concurrencia a IVE IV. Esta cuarta etapa no solo es importante para evitar complicaciones del procedimiento, también es una instancia para brindar asesoramiento en salud sexual y en planificación familiar. Se refuerza la importancia de promover la atención focalizada en la paciente, integrando la perspectiva de género y derechos humanos, tomando en cuenta el discurso de las personas que consultan, así como el acompañamiento de la usuaria y sus referentes cuando inician un proceso de IVE.
Los resultados obtenidos son de utilidad para contribuir a futuras investigaciones sobre salud sexual y reproductiva y el proceso de IVE en particular, así cómo la evaluación de los procesos asistenciales de IVE por parte de las usuarias.
