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INTRODUCCIÓN
El tarso es un macizo óseo ubicado en la mitad posterior del pie (retro-pie). Está formado por siete huesos cortos agrupados en dos filas, una anterior y otra posterior. La fila posterior constituida por astrágalo y calcáneo, y la fila anterior formada por navicular, cuboides y tres cuñas. Los huesos de la fila posterior se relacionan en situación de superposición mientras que los de la fila anterior se hayan yuxtapuestos. Los huesos del tarso articulan entre sí formando una estructura osteoarticular compleja que da soporte al peso de todo el cuerpo.
Los huesos tarsianos se originan a partir de centros de osificación primarios, a excepción del calcáneo que presenta también un centro secundario 1
Además de la conformación constante de siete huesos encontramos con diferente grado de probabilidad huesos accesorios relacionados al tarso con origen en centros de osificación secundarios, descritos en la literatura científica, demostrando en algunos casos la implicancia de estas variantes en síndromes dolorosos del tobillo 2. La definición de hueso accesorio u osículo para estas estructuras supernumerarias viene dada por una diferenciación funcional frente a los huesos sesamoideos, estructuras radiologicamente similares incrustadas de manera parcial o total a tendones con la función de protegerlos mediante la reducción de fricción, no existe sin embargo característica funcional definida para los huesos accesorios y son clasificados como variantes anatómicas normales 3. Los huesos accesorios más comunes descritos en la literatura son el Os Peroneum, Os Trigonum y el Os Navicular 3,4
Huesos accesorios del tarso y síndromes dolorosos asociados.
Los huesos accesorios del tobillo presentan generalmente una existencia asintomática y su hallazgo es mayormente fortuito, no obstante existen diversos síndromes dolorosos o cambios degenerativos en respuesta a sobrecarga o trauma que guardan relación con su presencia y biometría. La dinámica del retro-pie y la relación intrínseca de estos osículos con tendones en los que se incrustan, hacen que un análisis radiológico contemple aspectos fisiopatológicos relativos a la existencia de éstas variantes anatómicas ayude a optimizando así el manejo de pacientes y evitando que transcurra un mayor tiempo sin diagnóstico de la causa de dolor en tobillo, permitiendo implementar medidas preventivas en relación a la física de los movimientos, enfermedades degenerativas preexistentes y alteraciones ortopédicas de pie y tobillo, llegando hasta un manejo por escisión quirúrgica de la entidad en casos de compromiso de la integridad de tendones adyacentes. 5,6.
Os navicular (ON).
Se encuentra adyacente al hueso navicular tarsiano en relación con la porción distal del tendón del músculo tibial posterior. El ON tiene una incidencia poblacional del 2% al 21%. 3. La aparición de síndromes dolorosos relacionados a la presencia de un ON patológico a sido relacionada a la morfología del hueso accesorio pudiendo aparecer lesiones por estrés y cizallamiento en la sincondrosis por la tracción ejercida por el tendón del músculo tibial posterior. 3,2
Os Peroneum (OP).
Se encuentra en la región del túnel del cuboides próximo a la articulación calcaneo-cuboidea por debajo del tendón del músculo peroneo largo. Puede ser encontrado en su forma completamente osificada en hasta un 26% de la población, bilateral en más de la mitad de los casos. Se presenta en forma simple, bipartita o multipartita 3.
El Síndrome del Os Peroneum doloroso ha sido descrito como un espectro de condiciones que incluyen fracturas de OP ó diastasis de OP multipartito que resultan en discontinuidades el tendón del peroneo largo. 5,7.
Os Trigonum (OT) y Proceso de Stieda (PS).
La cara posterior del astrágalo consta de dos tubérculos, uno medial y otro lateral, que constituyen el proceso posterior del hueso, entre ellos se forma un surco por el cual discurre el tendón del músculo flexor largo del primer dedo8. En ocasiones el centro de osificación que da lugar al tubérculo lateral del proceso posterior del astrágalo no se fusiona al hueso tarsiano dando origen a un hueso accesorio, el OT, así como un centro de osificación de gran tamaño que se fusiona al proceso lateral del astrágalo dará lugar a la formación de un PS prominente. La incidencia del OT va del 1,7% al 25%, En algunos casos la presencia de dichas variantes se relacionan con Síndrome de pinzamiento posterior del tobillo, asociado a movimientos de flexión plantar forzada. 9,10
La radiografía simple es la técnica diagnóstica más extendida en la evaluación patológica del tarso. Los enfoques dorsoplantar, oblicua y perfil en pie así como proyecciones anteroposterior de mortaja y lateral en tobillo, obtenidas en proyecciones sin carga como en apoyo son rutina en el estudio osteoarticular tarsiano, permitiendo evidenciar de manera rápida y eficaz alteraciones diversas incluidas la presencia de huesos accesorios descritos anteriormente.
OBJETIVO
El objetivo de esta investigación fue determinar la incidencia de huesos accesorios tarsianos en pacientes atendidos en un centro privado de la ciudad de Las Piedras, Canelones, evaluando su presencia en diferentes rangos etáreos y sexos. Considerar las distintas teorías etiopatogénicas en las que cobra relevancia la presencia de tales variantes anatómicas, siendo generalmente síndromes infradiagnosticados. Realizar un aporte informativo de importancia en el ámbito morfológico y clínico sobre un tema poco extendido en la literatura médica uruguaya.
MATERIALES Y MÉTODOS.
Se realizó un estudio de tipo descriptivo - retrospectivo con radiografías de pie y tobillo preexistentes en el PACS (Picture Archiving and Communication System) institucional en 240 pacientes de policlínica mayores de 15 años, considerando solamente pacientes que presentasen al menos dos enfoques radiológicos de la región, (AP: Anterposterior, y P: Perfil). Se revisaron un total de 634 imágenes diagnósticas obtenidas en el periodo Mayo-Diciembre de 2020, buscando hallazgos radiológicos compatibles con presencia de huesos accesorios en el tarso. Se determinaron dos grupos de pacientes, uno sin alteraciones, y otro con presencia de huesos accesorios, analizando en éste segundo grupo el tipo de variante anatómica presente, su proporción muestral y variables de sexo y edad del paciente. El diseño de la investigación estuvo enmarcado en el respeto a los principios éticos de protección de datos sensibles de los pacientes atento a las normas internacionales11
RESULTADOS.
Del total de pacientes relevados por el estudio se encontró presencia de huesos accesorios en el tarso en el 9,58% de los casos constituyendo un grupo de 23 pacientes, mientras que 217 no presentaron alteraciones (90,42%). Las variantes encontradas en el 9,58% de la muestra fueron presencia de OT fusionado al proceso lateral del astrágalo (PS) en 3,33% del total, OT sin fusionar 1,66%, ON 1,66% y OP en 2,93%. (Tabla 1)
El PS fue la variante anatómica de mayor presencia en la investigación llegando al 34,78% del total de variantes encontradas, alcanzando el 52,17% si se asocia al hallazgo de OT dada su etiología común. La aparición de OP representó el 30,44% de los hallazgos mientras que la variante con menor extensión fue la de ON con 17,39% del conjunto de los pacientes con huesos accesorios tarsianos. (Tabla 1a).
El grupo de pacientes con alguna de las variantes descritas se conformo por 14 varones y 9 mujeres. La distribución de hallazgos en relación al sexo se manifestó de un modo equitativo en la mayoría de las variantes, sin embargo la presencia del PS fue 87.5% predominante en pacientes varones. (Tabla 2).
El rango de edad en los 23 pacientes con hallazgo de huesos accesorios tarsianos estuvo entre 15 y 85 años, con distribución homogénea de variantes por franja etárea. (Tabla 3).
El 65,22% de los hallazgos se ubicaron en pacientes entre 30 y 60 años. (Gráfica 1).
Figura 1 Imagen radiográfica vistas anteroposterior y oblicua de pie izquierdo, paciente femenino de 66 años, presencia de Os Peroneum. (círculo rojo).
Figura 2 Imagen radiográfica vista lateral de tobillo derecho en apoyo, paciente masculino de 77 años, presencia de Proceso de Stieda. (círculo rojo).
Figura 3 Imagen radiográfica vista lateral de pie derecho en apoyo, paciente masculino de 45 años, presencia de Os Trigonum. (círculo rojo).
DISCUSIÓN
La presencia de huesos accesorios del tarso ha sido estudiada en diversas poblaciones 3,5,6,8,12) con un amplio rango de variabilidad en su incidencia. Los datos obtenidos en está investigación son coherentes con la bibliografía científica consultada. La existencia de estos huesos es mayormente asintomática, sin embargo su situación anatómica en conjunción a sobrecarga o alteraciones ortopédicas preexistentes, pueden influir en la patogenia de síndromes dolorosos. El hallazgo de huesos supernumerarios en el tarso no implica per se el desarrollo de tendinopatías dolorosas, sin embargo los diagnósticos de Síndrome de pinzamiento posterior del tobillo, Síndrome del Os Peroneum doloroso y Síndrome del Navicular accesorio, tienen como factor común y excluyente la presencia de huesos accesorios. La evidencia científica revela numerosos casos de tendinopatías secundarias a presencia de huesos accesorios tarsianos 5,9,10,12; en virtud de ello, el cálculo de incidencia de dichas variantes como el realizado en el presente estudio permite identificar al conjunto de pacientes con factores de riesgo asociados al desarrollo de Sindromes dolorosos de pie y tobillo.
El estudio de contingencia entre presencia de un PS producto de un OT fusionado al proceso lateral del astrágalo respecto al sexo del paciente mostró una mayor tendencia de aparición en individuos varones. Un 64,29% de los pacientes varones en el grupo con alguna de las variantes estudiadas presentó OT ó PS, mientras que en individuos del sexo femenino estos hallazgos alcanzaron al 33,33%. Un estudio de características similares realizado por la Facultad de Tecnología Médica, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile, en 2018 8 arroja resultados consecuentes, aunque no está clara la causa, los datos señalan una predisposición mayor al desarrollo de OT o PS en el individuos del sexo masculino.
CONCLUSIONES
Los datos obtenidos a partir de la presente investigación reflejan la incidencia de diferentes huesos accesorios tarsianos en una muestra heterogénea de pacientes representativa de la población, resultando en hallazgos de alguna de las variantes en estudio en aproximadamente uno de cada diez pacientes; categorizando su presencia como un hecho habitual. El tamaño de la muestra constituye la principal limitante del estudio. La baja sensible de consultas médicas en el contexto sanitario de epidemia por Sars-Cov2 en el periodo de tiempo analizado influyó de manera negativa en dicho factor.
La radiografía simple demostró ser un método altamente efectivo para determinar presencia de huesos accesorios en el tarso.
Más de la mitad de las variantes encontradas (52,17%) fueron hallazgos de OT y PS. Los hallazgos de OT y PS en esta investigación, estudiados como variantes distintas con origen común (centro de osificación de un OT que se fusiona o no al proceso lateral del astrágalo) muestran una tendencia mayor a la formación del PS. En dos tercios de los pacientes con alguna de dichas variantes se observó fusión completa del OT al astrágalo dando origen al PS, los motivos de este fenómeno son desconocidos y exceden los objetivos de esta investigación. La elevada incidencia muestral de dicha variante anatómica motiva futuras investigaciones con documentación de casos clínicos de Sindromes de pinzamiento posterior de tobillo secundarios a hallazgos de OT y PS.
El estudio morfológico de variantes anatómicas normales y su documentación, desde la óptica de su potencialidad patológica, resultó en datos relevantes para el primer nivel de atención sanitaria, donde la mayoría de los sindromes dolorosos de pie y tobillo secundarios a presencia de huesos accesorios tarsianos pueden ser diagnosticados y tratados.
