Introdução

Nos últimos 14 anos, o Brasil registrou mais de 380 mil casos de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), concentrados principalmente nas regiões Sudeste (43,3%), Nordeste (19,8%) e Sul (19,7%)¹. Para o controle eficiente da infecção, de caráter crônico, demanda-se dos serviços de saúde ações de cuidado contínuas, proativas e integradas².

No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), é estabelecida a oferta de atenção continuada para as pessoas que vivem com HIV (PVHIV), a qual ocorre por meio de um processo envolvendo diagnóstico oportuno, vinculação do indivíduo a um serviço, retenção no seguimento, início da terapia antirretroviral (TARV), supressão da carga viral e alcance de melhor qualidade de vida³⁾⁽⁴.

Apesar dos avanços programáticos conquistados na atenção às PVHIV, os índices de morbimortalidade ainda são altos⁵⁾⁽⁶. No Brasil, só em 2019, foram registrados mais de dez mil óbitos tendo a Aids como causa básica¹. Esse cenário corresponde a uma complexa problemática que requer investigação e planejamento, visando estratégias para sua superação⁷.

Existem inúmeros desafios de ordem moral, ética, técnica, organizacional e política a serem superados no sentido da aplicação do acesso e aperfeiçoamento da qualidade do cuidado às PVHIV⁸. Para isso, enfatiza-se o fortalecimento das políticas de oferta universal da TARV, métodos de prevenção combinada e ampliação da testagem precoce no âmbito do SUS^9).

Em anos recentes, a proposta programática para o manejo do HIV na Rede de Atenção à Saúde (RAS), pressupõe que o cuidado deve ser compartilhado entre Atenção Primária à Saúde (APS) e atenção especializada⁸. Contudo, esse modelo ainda não está plenamente consolidado no Brasil, suscitando o enfrentamento dessa problemática como meio para ampliar o acesso e a qualidade do cuidado às PVHIV⁸.

Entretanto, países com numeroso quantitativo populacional e proporções continentais, como o Brasil, enfrentam grande disparidade social, com recursos de saúde deficitários e desigualmente distribuídos¹⁰. Sendo assim, o país enfrenta um desafio ainda maior no âmbito da saúde pública e controle do HIV, uma vez que o fator geográfico surge como possível dificultador do acesso das PVHIV aos serviços e ações de saúde, bem como a continuidade do cuidado pela vinculação do usuário à rede de atenção.

Nessa perspectiva, entende-se que os aspectos epidemiológicos das condições de saúde devem ser avaliados em consonância com as características, delimitações geográficas e conformação da rede de atenção, sobretudo em países nos quais a qualidade da oferta de ações e serviços pode ser afetada por questões socioeconômicas de suas regiões. Destarte, o presente estudo se propôs a analisar os coeficientes de internação hospitalar e de mortalidade por HIV, segundo regiões do Brasil, de 2016 a 2020.

Métodos

Estudo ecológico das regiões brasileiras, com dados extraídos das plataformas digitais: Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM/SUS) e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), disponibilizadas pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) do Ministério da Saúde. Para este estudo, foram considerados os dados registrados no período de 2016 a 2020.

O sim e o SIH são sistemas públicos e congregam dados derivados das notificações realizadas pelos serviços de saúde nacionais, portanto, são importantes fontes de dados sobre mortalidade e morbidade, cujo objeto de registro corresponde ao óbito e à internação vinculados aos serviços do SUS. O desenvolvimento e a aplicabilidade dos sistemas acompanham o modelo organizativo-assistencial da RAS, fundamentando o elo entre vigilância epidemiológica e planejamento do cuidado para o controle de agravos e atendimento às necessidades individuais e populacionais.

Com relação ao universo dos dados relativos às internações hospitalares, foram analisadas as internações de acordo com local da residência, por região do Brasil, a partir das categorias da lista de morbidade da 10ª edição da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), a saber: Doença pelo vírus da imunodeficiência humana e Estado de infecção assintomática pelo vírus da imunodeficiência humana.

No que tange a mortalidade, consideraram-se os óbitos por residência, segundo região, considerando o grupo da CID-10: Doença pelo vírus da imunodeficiência humana. Para o quantitativo populacional nas regiões, utilizou-se a estimativa populacional intercensitária do Ibge (2000-2021). A coleta e a análise dos dados ocorreram na primeira quinzena de maio de 2022.

Os dados foram exportados para o software MICROSOFT EXCEL 2016, no qual se procedeu a análise por meio de estatística descritiva. Para o cálculo das freqüências relativas, ancorou-se na distribuição das freqüências absolutas das internações hospitalares e mortalidade. O cálculo dos coeficientes de internação hospitalar se deu pela razão entre o número de internações e a estimativa da população geral, no mesmo período e região, e o resultado multiplicado por 100 mil.

Do mesmo modo, para os coeficientes de mortalidade, calculou-se a razão entre o número de óbitos e a estimativa da população geral, no mesmo período e região, e o resultado multiplicado por 100 mil. Com os coeficientes regionais, calculou-se a média aritmética para o país. Para estimar a variação percentual (VAR) entre o início e o final da série histórica, a partir dos valores dos coeficientes do primeiro e do último ano considerados, empregou-se a expressão:

Baseado nos coeficientes de internação hospitalar e mortalidade para cada região nos anos de 2016 e 2020, foram derivadas ilustrações geográficas por meio do software QGIS, versão 3.24, a partir de arquivo shapefile do mapa do Brasil, divisado por regiões geográficas do país (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste), atualizado e acessado em maio de 2022 no site do IBGE.

A distribuição espacial de cada ano se deu pela classificação intervalar manual entre os coeficientes de internação e mortalidade, de modo a visualizar a diferença entre os coeficientes dos anos supracitados. Foram atribuídas cores frias em uma escala de diferentes tons, de modo que os mais escuros corresponderam às maiores taxas e os mais claros representaram as menores.

Por se tratar de dados secundários de domínio público, agregados e não nominais, este trabalho dispensou apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos, conforme preconizado pela Resolução n.º 510/2016, do Conselho Nacional de Saúde. Entretanto, cumpre ressaltar que foram respeitadas as normas e diretrizes da legislação brasileira vigente.

Resultados

No período analisado, de 2016 a 2020, foram registradas 144.671 internações hospitalares por HIV no Brasil. A distribuição pelas regiões se deu da seguinte forma: 44.649 (30,9 %) no Sudeste, 43.909 (30,3 %) no Nordeste, 28.670 (19,8 %) no Sul, 15.024 (10,4 %) no Norte e 12.419 (8,6 %) no Centro-Oeste. Com relação à mortalidade, houve 56.850 mortes, distribuídas nas regiões da seguinte maneira: 23.146 (40,7 %) no Sudeste, 12.779 (22,5 %) no Nordeste, 10.954 (19,3 %) no Sul, 6.152 (10,8 %) no Norte e 3.819 (6,7 %) no Centro-Oeste.

Os coeficientes de internação entre 2016 e 2019 se mostraram, praticamente, estacionários ano a ano. Entretanto, quando comparados os coeficientes de internação de 2016 a 2020, foi observada redução em todas as regiões, especialmente entre os dois últimos anos, 2019 e 2020. A variação entre 2016 e 2020 mostrou maior queda na região Sudeste (-49,2 %), seguida do Sul (-45,4 %), Centro-Oeste (-32 %), Nordeste (-30 %) e Norte (-21 %), conforme Tabela 1. A região Sudeste foi a única que se manteve abaixo da média em todo o período, como demonstra a Figura 1.

Tabela 1: Coeficientes de internação hospitalar por HIV, a cada 100.000 habitantes, segundo regiões do Brasil, de 2016 a 2020 

Fonte:SIH/SUS.

Figura 1: Série histórica dos coeficientes de internação hospitalar por HIV, segundo regiões do Brasil, de 2016 a 2020 

Os coeficientes de mortalidade entre 2017 e 2019 se mostraram, sugestivamente, estáveis ao longo dos anos. Todavia, quando comparados os anos de 2016 e 2020, observou-se queda em todas as regiões. A variação entre 2016 e 2020 mostrou que a maior queda foi no Centro-Oeste (-22,1%), seguido do Sudeste (-21,6%), Sul (-21,5%), Norte (-10,1%) e Nordeste (-8,5%), conforme Tabela 2. As regiões Nordeste e Centro-Oeste ficaram abaixo da média nacional durante todo o período, englobando a região Sudeste a partir de 2017, como observado na Figura 2.

Tabela 2: Coeficientes de mortalidade por HIV, a cada 100.000 habitantes, segundo regiões do Brasil, de 2016 a 2020 

Fonte: SIM/SUS.

Figura 2: Série histórica dos coeficientes de mortalidade por HIV, segundo regiões do Brasil, de 2016 a 2020 

Em 2016, os maiores coeficientes de internação e mortalidade foram notados na região Sul, seguida da região Norte. Na comparação entre o primeiro e o último ano da série, 2016 e 2020, respectivamente, percebeu-se diminuição do coeficiente de internação hospitalar nas regiões Norte, Nordeste, Sul e Centro-Oeste. Ademais, com relação ao coeficiente de mortalidade, verificou-se queda nas regiões Norte, Sul e Centro-Oeste, conforme Figura 3.

Figura 3: Distribuição espacial dos coeficientes de internação hospitalar e mortalidade por HIV, segundo regiões do Brasil, na comparação 2016 e 2020 

Discussão

Os resultados apontaram que as internações hospitalares por HIV tiveram queda em todas regiões do país no período analisado, em especial na comparação 2019 e 2020, em que houve maior queda. O acesso ao tratamento adequado contribuiu grandemente para a melhora da sobrevida e, consequentemente, para a redução da morbimortalidade por HIV^11)(12)(13. O acesso ao diagnóstico e tratamento precoce, a vinculação do indivíduo ao serviço de saúde e o envolvimento familiar são fundamentais para o cuidado holístico e essencial para a garantia da qualidade de vida dos indivíduos¹⁴.

A despeito das políticas de prevenção e manejo do agravo implementadas ao longo das últimas décadas, a crise social e econômica pela qual o país passa desde 2014, acrescida ao advento da pandemia da covid-19desde 2020, faz com que os serviços de saúde sofram uma sobrecarga e sérias instabilidades, obstaculizando o acesso e a continuidade do cuidado¹⁵.

Especificamente quanto à covid-19, diversas foram as repercussões na oferta de ações e serviços de saúde, em especial às estratégias direcionadas às PVHIV, tais como: dificuldade no acesso e vinculação¹⁶, redução dos recursos humanos e materiais¹⁷, sobrecarga dos profissionais que atuam nos serviços assistenciais e de vigilância em saúde, entre outros¹⁸.

Assim, a queda de internações evidenciada no período analisado pode estar associada à essas dificuldades, desvelando uma situação desfavorável com relação à implementação de ações de controle do HIV. Tais efeitos ameaçam o progresso do controle do HIV conquistado nas últimas décadas¹⁶, servindo como alerta para as autoridades sanitárias.

Aponta-se que vulnerabilidades individuais, sociais e programáticas figuram como fatores que determinam a agudização da infecção e consequentemente, a necessidade de internação¹⁹, vislumbrando, nesse cenário, a urgência de ampliação do acesso e qualidade do cuidado às PVHIV⁸, em especial nas regiões com maior proporção de internações hospitalares.

Nesse contexto, no que se refere à organização da rede de atenção ao HIV com centros e serviços especializados, sinaliza-se o papel fundamental que APS vem exercendo no cuidado às PVHIV no Brasil, responsabilizando-se pela ampliação das ações de promoção, prevenção, diagnóstico e pelo acompanhamento das desses indivíduos⁸, com o potencial de minimizar os efeitos da agudização por falta de cuidado contínuo e proximal e que podem culminar no agravamento da condição e posterior necessidade de internação.

Quando comparadas as variações percentuais de 2016 e 2020, as regiões Centro-Oeste, Sudeste e Sul apresentaram os maiores decréscimos nos coeficientes de mortalidade, ao passo que as regiões Nordeste e Norte apresentaram as menores quedas, respectivamente. Esses achados estão em consonância com um estudo que analisou a tendência das taxas de mortalidade no Brasil, por HIV, no qual o Sul, Sudeste e Centro-Oeste apresentaram redução ou estabilidade, enquanto o Norte e Nordeste apresentaram variações crescentes⁷, podendo esse cenário estará trelado aos indicadores de saúde, educação e renda nessas regiões²⁰.

Associado a isso, evidencia-se a fragilidade da assistência às PVHIV nas regiões Norte e Nordeste, que possui forte dependência dos serviços de alta complexidade posicionados nos grandes centros urbanos dessas regiões^21)(22)(23, situação que pode prejudicar o acesso, uma vez que obstaculiza a busca pelo serviço pelas pessoas que residem em locais mais distantes das capitais.

Nessa configuração, infere-se que a APS pode não estar assumindo a coordenação do cuidado e se apresenta pouco qualificada e estruturada para o acompanhamento das PVHIV, operando com excesso de encaminhamentos, na contramão do preconizado pelos órgãos federais, e negligenciando o cuidado, que passa a ser centralizado²¹. Reforçando essa hipótese, estudo realizado no Nordeste mostrou que os profissionais de saúde locais ainda carecem de qualificação voltada para o atendimento a esse público²⁴.

Diante do observado, é imperativa a garantia da continuidade dos serviços e ações voltadas a esse público no país como um todo, sobretudo frente à situação de sindemia vigente⁶. De acordo com Singer (1996, p. 99), “sindemia é um conjunto de problemas de saúde intimamente interligados e que aumentam mutuamente, que afetam significativamente o estado geral de saúde de uma população no contexto de persistência de condições sociais adversas”²⁵.

Trata-se, portanto, do entrosamento entre doenças e contexto social vivenciado, que, ao se somarem, acentuam os malefícios em relação à ocorrência isolada desses mesmos fenômenos. Assim, é importante frisar que a pandemia da COVID-19 pode acentuar as dificuldades já enfrentadas, configurando-se como mais um fator prejudicial ao acesso e continuidade do cuidado às PVHIV, sobretudo devido aos efeitos deletérios aos serviços de saúde que atendem essa população²⁶, sendo as repercussões a longo prazo ainda incertas, mas potencialmente catastróficas.

Por conseguinte, aponta-se a urgência de descentralização das ações de manejo e controle do HIV aos serviços da APS, sempre que possível, de modo que essa (re)organização permita à população o acesso às ações de prevenção e promoção em saúde desenvolvidas localmente¹², a partir das reais necessidades e demandas dos indivíduos acometidos¹⁹.

O acesso ao diagnóstico e tratamento, bem como a adesão à TARV, podem ter especificidades regionais¹¹.Desse modo a compreensão das particularidades e singularidades territoriais, individuais e coletivas, é fundamental para o enfrentamento do fenômeno, visando ações de saúde que articulem os diversos setores sociais em prol da transformação da realidade das PVHIV¹¹⁾⁽¹².

Este trabalho possibilitou a compreensão de aspectos inerentes à infecção pelo HIV para além dos números, entendendo o caráter histórico e dinâmico do agravo ao longo dos anos em cada região do país. Vislumbra-se a potencialidade dos dados derivados dos sistemas públicos de informação enquanto fonte para a produção do conhecimento no âmbito da vigilância epidemiológica, sendo capaz de subsidiar o desenvolvimento de políticas públicas em saúde a partir de achados científicos.

Todavia, ressalta-se que ainda existem desafios no que se refere à notificação das ocorrências de maneira correta, em tempo oportuno e integrada nas diversas fontes. Estudo realizado por linkage entre o SIH/SUS e o SIM/SUS demonstrou subnotificação dos óbitos por AIDS no Brasil, um alerta para necessidade de ações que visem registros corretos para subsidiar a vigilância, o planejamento e qualificação dos serviços²⁷.

Frente a isso, reconhece-se que o uso de dados secundários pode ser considerado uma limitação do estudo, uma vez que erros podem ser cometidos no preenchimento das notificações e que há a possibilidade de subnotificação ou notificação por outras causas oportunistas decorrentes da infecção pelo HIV.

Conclusão

Evidenciou-se que, no cenário nacional, as internações por HIV apresentaram queda em todas as regiões ao longo do período, contudo, o Sudeste se manteve abaixo da média nacional. Salienta-se que, em 2020, houve o maior decréscimo dos coeficientes de internação por HIV no país presumivelmente em decorrência da pandemia da COVID-19, apontando a necessidade de investigação para melhor compreensão do achado.

Com relação aos óbitos, a queda dos coeficientes foi observada em todas as regiões, com menor variação no Nordeste e Norte, respectivamente. Ademais, as regiões Sul e Norte seguiram com os maiores coeficientes do país durante todo o período analisado, enquanto as demais ficaram abaixo da média nacional.

Nesse cenário, vislumbra-se a necessidade do direcionamento de estratégias que visam o enfrentamento da situação sanitária, em especial nas regiões com os maiores indicadores de hospitalização e mortalidade. Cumpre destacar a potencialidade da vigilância epidemiológica enquanto pedra angular para embasar as políticas de saúde em todas as esferas governamentais.

Sinala-se, também, o papel crucial da APS como ordenadora e articuladora do cuidado, na busca pela oferta da assistência integral, integrada e contínua, de forma compartilhada com outros serviços da rede de atenção e em maior proximidade à população. Nesse sentido, a capilaridade territorial da APS é sinequa non para a garantia do acesso universal aos serviços da RAS.

Pontua-se, ainda, a necessidade de novas investigações que melhor compreendam os aspectos intrínsecos às especificidades regionais de conformação e organização da rede de atenção no que se refere à oferta de ações e serviços de saúde, bem como das condições socioeconômicas e culturais que influem no curso da infecção pelo HIV.

Nessa lógica, espera-se, por meio do conhecimento do comportamento das internações e óbitos por HIV no país, estimular e subsidiar novos estudos voltados para a identificação das circunstâncias determinantes dessas situações, com intuito de qualificar o cuidado ofertado e o controle da infecção no Brasil.