Introducción

En Chile, la enfermera cumple el rol profesional apoyada en su experiencia y disciplina como cuidadora, entregando servicios de cuidados a individuos o grupos, con la finalidad de lograr un cambio positivo en el estado de salud del individuo y comunidad¹.

Legalmente, la enfermería es declarada el año 1997, como una profesión autónoma e independiente, estableciendo la Gestión del Cuidado (GDC) en lo relativo a promoción, mantenimiento y restauración de la salud, la prevención de enfermedades o lesiones; la ejecución de acciones derivadas del diagnóstico y tratamiento médico y el deber de velar por la mejor administración de los recursos de asistencia para el paciente^{2)(3)(4)(5)(6)(7}.

Su rol social definido a través de la ley N.º 19.536, asigna las funciones de: Gestión del Cuidado, esta normativa se encarga en forma exclusiva a las enfermeras, y constituye un “acto propio entregado con exclusividad”¹⁾⁽².

Por su parte, la reforma a la salud obliga incorporar a la GDC en el nuevo ordenamiento orgánico funcional en los Servicios de Salud y Establecimientos Asistenciales, y se concrete y se materialice en la práctica diaria el contenido del “quehacer profesional” definido en el Art. 113 del Código Sanitario. Así la ley 19.937, reivindica a la enfermería, con una estructura orgánica y funcional, asegurando la plena “autonomía” en el ejercicio profesional y la identificación de la GDC, como núcleo central del quehacer de la enfermera.

Asimismo, se resguarda la implementación del Modelo de GDC en los establecimientos de Alta y Mediana Complejidad de la atención cerrada, para asegurar la continuidad y favorecer la articulación de los cuidados de enfermería, estableciendo los niveles de responsabilidad, de acuerdo con las políticas y normas del Ministerio de Salud de Chile⁸.

En cuanto a función la GDC, su finalidad es el cuidado de las personas, la garantía de sus derechos; la eficiencia y eficacia de los recursos; en alcance o trascendencia, y ejercer criterios valóricos y profesionales propios de las enfermeras, reflejados en la relación entre personas; con la vida, la integridad física, psíquica y la salud. De esta forma, hace uso de la valoración, el entorno y los recursos, para obtener el mejor cuidado posible⁹.

Así la GDC es un aspecto clave y central en la calidad de la atención de usuarios¹⁰, por su parte Morfi Samper¹¹, enfatiza la GDC como aplicación de un juicio profesional en todos los procesos, que aseguren la continuidad de la atención y se sustenten en las políticas y lineamientos estratégicos de la institución, dentro de un marco ético profesional. Lo que para Kérouac¹²⁾⁽¹³ es un proceso creativo, dirigido a movilizar los recursos humanos y los del entorno, con la intención de mantener y favorecer el cuidado de la persona que, en interacción con su entorno, vive experiencias. Así también la GDC es necesaria, para la planeación y organización de los servicios de enfermería, considerando que los recursos humanos garanticen los procesos asistenciales, el ambiente de trabajo y los resultados esperados¹⁴.

También se caracteriza a la GDC con una visión, hacia la atención abierta, con un modelo de atención a cargo de enfermería, centrado en lo promocional y preventivo, junto al enfoque en Salud Familiar. Y un campo de acción referido a la estructura; el proceso de los cuidados, y los resultados¹⁵.

Visto desde el compromiso, y de acuerdo a las políticas y normas Ministeriales, la “unidad” de GDC, es responsabilidad de la enfermera, quien dirige, coordina y evalúa de las actividades y funciones derivadas de las siguientes atribuciones: Establecer políticas de atención de enfermería, con modelo de cuidados con enfoque de integralidad - continuidad; Gestionar, coordinar y articular la red territorial de cuidados; Formular las orientaciones programáticas y prioridades de atención; Formular el plan estratégico para la GDC, en concordancia con los lineamientos y orientaciones Ministeriales; Elaborar y validar, estándares de calidad para la atención y cuidados de enfermería de los establecimientos de atención cerrada y abierta; Supervisar y evaluar los procesos y resultados de la GDC; Supervisar el cumplimiento del plan de capacitación y formación continua del personal; Probar y validar modelos de atención e indicadores de GDC; Formular las directrices para la relación docente asistencial, y Formular el Organigrama de la Unidad o Subdirección de GDC¹⁶.

Milos, describe la GDC en atención abierta, y menciona la implantación del Modelo de Gestión del Cuidado, el cual debe contribuir a la consolidación de una cultura de la calidad sanitaria, como eje de la mejora continua¹⁷.

Lo descrito otorga argumentación a la urgente necesidad de la creación de la unidad de GDC en AP, debido a su prioritario rol en la red de servicios, brindando atención al usuario de manera integral, liderando y coordinando el equipo¹⁸.

Contextualmente, la población a atender en el estudio se encuentra bajo la línea de la pobreza y es 35 % mapuche, o sea con mayor vulnerabilidad, pero no cuenta con la estructura de la GDC, en circunstancias que cumple con destacada responsabilidad la entrega de cuidados de salud a la población, con enfoque biopsicosocial y aún más en pandemia, donde ha cumplido un rol articulador, gestor y resolutivo al igual que el resto de centros de atención primaria.

El problema se avala bajo el Modelo de Promoción de Nola Pender, por la interacción entre personas en un entorno de complejidad biopsicosocial¹⁹.

El Objetivo es develar la percepción de la Gestión del Cuidado en atención primaria, en enfermeras comunitarias, con el fin de responder la pregunta ¿Cuál es la percepción respecto de la Gestión del Cuidado en atención primaria en salud, en enfermeras comunitarias, adscritos a un centro de salud familiar del sur de chile durante el año 2020-2021?

Método: Investigación que se abordó con metodología cualitativa, desde el paradigma interpretativo, y con enfoque etnográfico, ya que interesa el conocimiento social de los participantes Spradley²⁰ y se realiza análisis de contenido descrito por Bardin.

La unidad de análisis fueron profesionales enfermeras adscritas a un centro de salud primaria, Chile. La muestra fue intencionada e incluyó a 9 informantes: profesionales enfermeras con experiencia en atención primaria, como criterio de inclusión se consideró un año mínimo de experiencia en atención primaria. Se accedió a las personas, a través de la técnica bola de nieve, para facilitar la comunicación con los posibles participantes, que luego de ser informados y consentir participar, fueron contactados directamente por la investigadora principal. Se realizaron 9 entrevistas logrando la saturación. Tuvieron una duración promedio de una hora a una y media hora, realizada en un ambiente tranquilo. Los datos se recolectaron con grabadora de voz, y se realizó transcripción fidedigna de forma manual. Se utilizaron notas de campo, con descripción de los acontecimientos para una mejor interpretación.

Para establecer mayor rigor se utilizaron los criterios de reporte de investigación cualitativa²¹. Para el análisis se construyeron meta categorías y subcategorías, este supuso realizar una categorización, manualmente, obteniendo una matriz de categorías, estas fueron refinadas con la revisión bibliográfica a posteriori. Se triangularon las categorías contrastando la interpretación independiente realizada por la investigadora principal y una académica que actuó como investigadora experta. Se solicitó la participación de una tercera investigadora, que actuó como auditora y revisora, para disminuir el sesgo de la interpretación. Se consideró, además, la saturación de las categorías para buscar la categoría central, que corresponde a la categoría con capacidad de asociar todas, sobre la que se levanta la discusión.

Se obtuvo consentimiento informado de todos los informantes. Para cumplir con la anonimización de los datos, se le asignó un código a cada entrevista y se almacenaron en un computador de uso exclusivo de las investigadoras.

Resultados: Las edades de las 9 enfermeras, fluctuaron entre 24 y 45 años, con una edad promedio de 30.5, experiencia promedio de 9 años (1-15 años), 3 en posesión de diplomados y una con especialidad de enfermería familiar y comunitaria (Tabla 1). Del análisis, se obtienen 4 meta categorías a) Concepción del concepto GDC en AP; b) Expresión de la Gestión del Cuidado en AP en pandemia; c) Facilitadores para la Gestión del Cuidado y d) Obstaculizadores para la Gestión del Cuidado (Tabla 2).

Tabla 1: Características de los informantes 

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 2: Cuadro matriz de Metacategorías y subcategorías 

Fuente: Elaboración propia.

Respecto de la expresión de la GDC en AP en pandemia: Dudas de necesidad de estructura de GDC

Los relatos manifiestan (Tabla 3 y Tabla 4) herramientas de cuidados, acciones y actividades de gestión epidemiológica, que enfatizan el desarrollo de un trabajo integral, durante todo el ciclo vital, centrado en la ejecución de programas ministeriales. A su vez respecto de la necesidad de una Unidad de GDC hay contradicciones, para algunas necesarias y otras innecesarias. Estos resultados son coherentes con los de Danielis quien describe a la GDC como la expresión de un conjunto de herramientas para entregar cuidados²⁶.

Asimismo, se menciona que los servicios de enfermería podrían ofrecer un modelo de atención comunitaria coordinada, centrada en la persona y orientada a la prevención con principios de buen cuidado para las personas que viven con enfermedades crónicas lo que es similar a lo planteado por La Comisión Inglesa de Cuidado²⁷.

Tabla 3: Subcategoría: Concepción en estructura y función, de la GDC y unidad de análisis 

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 4: Subcategoría: Expresión de la gestión del cuidado en AP en pandemia y unidad de análisis 

Fuente: Elaboración propia.

Facilitadores para la gestión del cuidado en AP: competencias y oportunidades

De acuerdo con los relatos (Tabla 5), la GDC está en directo beneficio de la población a través de la administración de los recursos y el empoderamiento profesional, esto es similar a lo planteado por García, Gerónimo y Pazzeto²⁸⁾⁽²⁹.

Tabla 5: Subcategoría: Facilitadores para la GDC en AP y unidad de análisis 

Fuente: Elaboración propia.

Por otra parte, existe coherencia histórica con el modelo de salud, modelo biomédico, basado en cumplimiento de metas e indicadores- creación de una unidad de Calidad a cargo de una enfermera y la reciente estrategia de enfermería de liderar el cambio, y agregar valor, resultado análogo a lo de NHS England(30).

En liderazgo, hay similitud a los resultados de Ibarra y Alloubani quienes identifican el liderazgo como una de las fortalezas de las enfermeras de manera transversal, manteniendo un punto de equilibrio en las decisiones compartidas en la atención de las personas y sus familias, siendo un pilar fundamental a lo largo de todo el ciclo vital. Esto se relaciona con un liderazgo avalado en la experiencia laboral, capacitaciones y adquisición de conocimientos, influyendo en la toma de decisiones^31)(32)(33.

Y refuerza las ideas planteadas los resultados de Silva y Campos, para quienes el liderazgo contribuye de manera directa y efectiva en el empoderamiento profesional, y realza la importancia de una unidad de GDC. Asimismo, se beneficia el equipo de enfermería con buenos líderes, manteniendo un trabajo en equipo constante y eficiente, basado en valores éticos³⁴⁾⁽³⁵.

Estos atributos de liderazgo y empoderamiento han contribuido a otorgar mayor visibilidad y reconocimiento a la enfermería³⁶, y competencias profesionales. Los relatos muestran a una enfermera con amplias competencias derivadas de su formación profesional, experta en buen cuidado; cuidado en su totalidad; en continuidad de atención y en el trato del personal, lo que se acredita por Matthew³⁶.

En relación a las oportunidades, son transmitidas desde el contexto de pandemia, donde la enfermera, muestra comunicación efectiva, escucha, buena recepción y diálogo, estos atributos creemos deben ser dirigidos a la efectiva instauración de la Unidad de GDC en atención primaria. A su vez se destaca la educación continua, la que de acuerdo con Calvetti y Col ayuda a las enfermeras a realizar su trabajo diario, bajo conocimiento y así promover una mayor seguridad en su actuar, favoreciendo la GDC^{37)(38)(39)(40)(41}.

En relación con empoderamiento, se conoce la asociación entre una buena gestión de enfermería y empoderamiento, al respecto Alejandro⁴², menciona la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación a la comunidad de acuerdo a sus necesidades, manteniendo una base de conocimientos y análisis crítico en su quehacer diario⁴².

Otro aspecto mencionado es el cuidado humanizado, el cual, al constar con una estructura formal, otorgaría mayor pertinencia al uso de un modelo teórico para orientar la práctica de la enfermería en atención primaria^42)(43)(44.

Se conoce que la atención humanizada es una característica fundamental de la identidad profesional de enfermería siendo el cuidar, un compromiso moral que brinda protección y conservación de la humanidad⁴⁵. Del mismo modo, ese aspecto empodera al personal de enfermería⁴⁵, ayuda a fortalecer la capacidad de liderazgo⁴⁶, y contribuye a fortalecer la autonomía y dignidad de las personas⁴⁷.

Obstaculizadores para la gestión del cuidado en AP Retos

En el contexto de pandemia COVID-19, las actividades derivadas del Modelo de Salud Familiar se han visto disminuidas de acuerdo con los relatos (Tabla 6), aun así, el Centro de Salud en estudio, se ha enfocado en mantener contacto con las familias y comunidad, realizando actividades a distancia vía plataforma virtual, y ha habilitado vías telefónicas para mantener el contacto con la población⁴⁸.

Tabla 6: Subcategoría: Obstaculizadores de gestión del cuidado en AP y unidad de análisis 

Fuente: Elaboración propia.

La situación de crisis ha penetrado en los equipos de atención primaria, con nuevos retos, y han servido de sostén a los equipos de atención secundaria y terciaria, conteniendo a los pacientes de riesgo medio; realizando seguimiento a la trazabilidad; testeo y aislamiento de pacientes COVID-19⁴⁸, esto ha alejado a los equipos del Modelo de Salud Familiar, y a la población de la cartera de prestaciones que habitualmente contiene la APS, por ello se presentan nuevos desafíos, basados en generar estrategias para re captar la población sin control; reorganizar los equipos de trabajo; documentar los procesos clínicos y evaluar la evolución de jefes a líderes en los equipos de trabajo.

Teóricamente, de acuerdo con el modelo de promoción de la salud de Nola Pender, la GDC en APS no se refiere a cumplir una meta⁴⁹, una cifra estadística, para lograr una correcta evaluación, sino la promoción de la salud, ejecutada a través del actuar de la enfermera, como agente comprometido⁵⁰, prevención de la salud, que da cuenta de la GDC a través de los diferentes programas adscritos a la Atención Primaria en Salud. En este contexto la enfermería gestiona los cuidados preventivos a lo largo de todo el ciclo vital de los seres humanos, con liderazgo y empoderamiento. Cuidados que de acuerdo con Estefo, Paravic y Cadena, se ven reflejados en la modificación de hábitos y estilos de vidas de las personas, y expresados en los resultados de programas.

Discusión

En concepción del concepto y alcance de la GDC en AP: Estructura y función, como definición involucra el desarrollo de las funciones del rol, para satisfacer las necesidades de los usuarios, descritas en el art 113 del Código Sanitario²²; siendo una necesidad relevante para la Atención Primaria, ya que de acuerdo con la norma administrativa N.° 19 se dirige a los centros de Atención Cerrada. A su vez como saber práctico culmina en el "conocimiento del cuidado" que define la profesión de enfermería²³.

Si bien la estructura debe responder al cuidado enfermero, se observan en los relatos contradicciones en relación con la claridad del concepto y su necesidad como estructura. En función, persisten expresiones confusas e imprecisas, pero existe similitud con expresiones que aluden a la: garantía de los derechos de los usuarios; eficiencia; lo social y la distribución de los servicios de enfermería a nivel del usuario y a nivel social²⁴.

Asimismo, se denotan expresiones de la función social, de la enfermera, que resuelve un problema social determinado, como no lo podría hacer ninguna otra profesión, dado sus competencias.

En alcance, los relatos muestran expresiones valóricas, lo que es congruente con el criterio valórico y profesional en relación con la persona; la vida, la integridad física y psíquica, y la salud²⁵. Y en responsabilidad profesional, esta es intransferible ya que, de acuerdo al ejercicio de sus competencias, y las consecuencias de los actos y acciones obtiene el reconocimiento profesional social.

Conclusión

En Chile, gestionar los cuidados, desde su estructura y función en la atención primaria, requiere hoy ser visto desde la complejidad, en lo colectivo, desde la gobernanza, y en un entorno de incertidumbre, por la pandemia, a lo que se agrega el contexto de tecnológico de nivel básico para muchos, y requerido, dado la rapidez del trabajo de cuidado requerido, para que las enfermeras conjuguen el rol profesional en la GDC, con ética y valores.

El no constar con respaldo legal respecto de una estructura de GDC en AP, dificulta el desarrollo de nuevas estrategias y acciones, que están asumiendo las enfermeras comunitarias, como el nuevo sistema de acreditación, con nuevas normativas, y acciones, así las profesionales se ven expuestas a riesgo y las ubica en un escenario sin proyecciones de trabajo de impacto social.

Como se ha descrito, pese a que no existe esta unidad, las enfermeras comunitarias desarrollan la GDC, reflejadas en las actividades programáticas y técnicas con una visión holística del usuario y la población en general, utilizando el enfoque de salud Familiar, y desarrollando en la medida de sus recursos, acciones de promoción, prevención y rehabilitación en salud a lo largo del ciclo vital en todo el proceso de salud - enfermedad.

Para ello, realizan una eficiente distribución de recursos con el fin de proveer una atención de calidad a toda la población.

Por su parte, los resultados enfatizan el liderazgo y empoderamiento profesional ejercido, asimismo, como el trabajo en equipo multidisciplinario, lo que es destacado por otros equipos, por su compromiso y responsabilidad profesional.

La pandemia ha representado una dificultad para la atención primaria y el Modelo de Salud Familiar, centrando a los equipos en los lineamientos ministeriales para sobrellevar la atención de los pacientes COVID-19, esto ha supuesto, para los (as) enfermeras un desafío, pero se han adecuado, siempre entregando cuidados continuos, humanizados y de calidad