Introducción
La identificación constituye un conjunto de procedimientos empleados para individualizar una persona u objeto. Una de las acepciones de “identificar”, es establecer si una persona es la que se busca, es decir, se trata de confirmar su individualidad determinando aquellos rasgos o conjunto de cualidades que la distinguen de todos los demás y hacen que sea ella misma. Esto hace que se torne imprescindible en todos los ámbitos de las relaciones humanas, adquiriendo especial interés luego de su fallecimiento, para resguardar los derechos de sus familias y contar con certeza respecto de las causas que motivaron el deceso, como así también sobre el destino final del cuerpo 1.
La odontología forense (OF) es uno de los tres métodos primarios reconocidos por INTERPOL para la identificación de cadáveres en catástrofes. Dado que las estructuras duras dentales son las más resistentes de la naturaleza, la odontología continúa proporcionando evidencia de identificación de víctimas sometidas a los extremos de calor, trauma o descomposición. Incluso cuando las víctimas no están gravemente comprometidas, la OF demuestra ser rápida y rentable comparada con los análisis de ADN. El Comité Permanente de INTERPOL para la Identificación de Víctimas de Catástrofes (IVC), afirma que la planificación anticipada, la financiación adecuada, la cooperación internacional y la estandarización son esenciales para garantizar una respuesta eficaz. Sin embargo, cada evento de múltiples víctimas y la respuesta a ellos tiene sus propias idiosincrasias, lo que requiere flexibilidad y planificación anticipada 2.
La incidencia de los desastres relacionados con la incineración de las víctimas va en aumento debido a las temperaturas globales más altas que crean un ambiente propenso al fuego, crecientes actos de terrorismo, y aumento del desplazamiento a alta velocidad. La identificación de las víctimas de incineración es una tarea intensa y abrumadora. Dependiendo de la severidad y duración, el fuego dañará o destruirá evidencia física como ropa, documentos, tatuajes, huellas dactilares y cabello, e incluso las altas temperaturas pueden también desnaturalizar el ADN 3.
Las estructuras dentales son las estructuras más duras del cuerpo y, junto con algunos materiales dentales, son capaces de resistir altas temperaturas y conservar su forma física, produciendo una excelente fuente de distinción entre los individuos. Sin embargo, la pérdida del componente orgánico de los dientes humanos provoca el encogimiento y el agrietamiento, y por encima de los 1000°C los dientes se vuelven muy frágiles. Otros problemas en la preservación de restos incluyen fragmentaciones, daños accidentales producidos durante la manipulación o rescate, y la exposición a los efectos dañinos del clima o la depredación de animales 3.
En dicho contexto, alcanzar la identificación categórica amerita el desenvolvimiento de métodos, técnicas y medios apropiados, puestos en práctica por personal con experiencia y conocimientos específicos en el área médico legal. Para ello se ha vuelto imperioso organizar tareas con un temperamento interdisciplinario y altamente especializado, ya que las dificultades propias de este tipo de flagelo suponen múltiples desafíos en razón de la severa conmoción causada en la población que lo padece. Un aspecto no menor lo constituye la gran cantidad de cuerpos entremezclados, muchos de ellos carbonizados y desmembrados, que impide la utilización de metodologías tradicionales de identificación como la dactiloscopia y/o el reconocimiento visual 1.
Es aceptado que existen diferentes procedimientos para confirmar la identidad de un fallecido, algunos de mayor o menor confiabilidad. El reconocimiento visual representa el procedimiento de identificación no científico de uso más frecuente, aunque se ha demostrado que el estrés asociado a la muerte de un familiar o ser querido, junto con los cambios postmortem (PM) en el fallecido, lo torna endeble, siendo entonces muy poco fiable. Se han reportado identificaciones visuales fallidas, muchas veces debido a la conmoción y angustia originadas en los familiares de las víctimas. Cuando la condición de los restos se considera inadecuada para el reconocimiento visual, se requiere de una técnica de mayor rigor científico para confirmar su identidad 1.
Los métodos científicos que permiten una identificación fehaciente son aquellos que individualizan características altamente improbables de ser poseídas por más de un sujeto en una población determinada. Tales características son representadas por las comparaciones de huellas dactilares, de material genético y de información odontológica 4.
Los métodos de identificación de restos humanos mediante comparación de informaciones dependen de la disponibilidad suficiente de información antemortem (AM), la existencia de suficiente material PM y una comparación o coincidencia entre los datos AM y PM. La OF es una especialidad con una formación específica, y no pueden simplemente realizarla los odontólogos sin dicha formación. Se necesitan estrategias para desarrollar una capacidad y recursos de OF internacional para el manejo de cadáveres después de un desastre masivo, junto con pautas y códigos globales. Con este fin, los formularios y recomendaciones de Interpol han demostrado ser un buen punto de partida para cumplir estos requisitos 5.
Argentina no ha estado exenta de eventos catastróficos tanto naturales como antrópicos, algunos de los cuales tuvieron a la odontología como uno de los métodos de identificación utilizados. Entre ellos, el atentado a la AMIA ocurrido en 1994, combinó recursos odontológicos con radiología y dactiloscopia. Se identificó un resto corporal que contenía fragmentos de ambos maxilares 6. Otro caso emblemático para la aplicación de OF fue la tragedia de LAPA ocurrida en 1999, importante no solo por su trascendencia técnica debida a la carbonización de los cadáveres, sino también, porque existieron casos de identificaciones erróneas y cruzadas atribuidas a los registros AM defectuosos o incluso alterados. En el caso de la tragedia de Líneas Aéreas Sol en el año 2011, los datos odontológicos obtenidos fueron poco fiables e incompletos con lo cual la identificación por este método no fue posible. En el cotejo de información AM y PM, son fundamentales las imágenes radiográficas, modelos de estudios y de trabajo, fotografías e incluso las prótesis de los pacientes resultan útiles para lograr una identificación positiva o negativa. Los datos registrados en la ficha clínica dental deben ser claros, precisos y completos. Para aportar la mayor cantidad de información posible, deben ser actualizados periódicamente 6.
El hombre, desde sus inicios, se preocupó en reponer dientes perdidos a través de prótesis dentales y entre varias alternativas buscadas, exactamente una fue la implantación de piedras aloplásticas. Los hallazgos arqueológicos hablan de la reposición no sólo en vivos, sino también en muertos, con la intención de embellecer el recuerdo de la persona fallecida 8. Los procedimientos quirúrgicos y protésicos necesarios a tal fin, han ido evolucionando en la constante necesidad de lograr rehabilitaciones más eficaces y satisfactorias para los pacientes. En este contexto, surgen los implantes dentales (IDs), opción terapéutica con la que se obtiene un anclaje firme de los pónticos o prótesis al hueso y a los tejidos. Se denominan IDs a los elementos aloplásticos (sustancias inertes, extrañas al organismo humano) que se alojan en pleno tejido óseo o por debajo del periostio, con la finalidad de conservar dientes naturales o de reponer aquellos ausentes 8.
Durante los últimos años, se han producido avances tecnológicos y biológicos muy importantes en la implantología, que han determinado que el número de pacientes tratados con este método sea cada vez mayor 8. El material más frecuentemente utilizado en la fabricación de los IDs ha sido el titanio comercialmente puro, debido a que presenta una gran biocompatibilidad y constituye el material ideal para conseguir la oseointegración con éxito a largo plazo tras la carga funcional. La biocompatibilidad del titanio está relacionada con las propiedades de su óxido de superficie. En contacto con el aire o el agua, el titanio rápidamente forma un espesor de óxido de 3-5 nm a la temperatura ambiente. El óxido más frecuente es el dióxido de titanio (TiO). Este óxido es muy resistente al ataque químico lo que hace que el titanio sea uno de los metales más resistentes a la corrosión y que contribuye a su biocompatibilidad. Además, el titanio es un material de una resistencia más que suficiente para su aplicación clínica9. El titanio comercialmente puro (CP) contiene un 98,9-99,6% de titanio, con un contenido máximo de diversos aleantes: carbono, 0,1%; hierro, 0,5%; hidrogeno, 0,015%; nitrógeno, 0,05% y oxígeno, 0,40%. El titanio tiene un alto punto de fusión (1668°C), puede resistir altas temperaturas sin sufrir grandes modificaciones en su estructura 6.
Dadas estas características de los IDs, se ha planteado la posibilidad de utilizarlos como medio de identificación forense considerando la resistencia implícita del titanio a las condiciones más adversas de vulnerabilidad 10.
Se presenta una revisión con búsqueda sistemática de la literatura, con el objetivo de exponer el estado de la investigación respecto al potencial uso de IDs convencionales para fines medicolegales, y las opciones posibles de implementación en OF reconstructiva o comparativa, o el uso de elementos trazables en su diseño. Tomando en consideración las condiciones locales de producción y oferta de sistemas de IDs, se discute la aplicabilidad de los mismos para uso forense en el medio argentino, al resguardo de las recomendaciones y estándares actuales.
Método
Se realizó una revisión con búsqueda sistemática de la literatura siguiendo la metodología propuesta por el Instituto Joanna Briggs 11 y las normativas PRISMA 12. Este tipo de revisiones se ha mencionado como la metodología apropiada cuando se busca responder preguntas de investigación amplias y obtener una apreciación de la naturaleza de la evidencia disponible. Aunque las revisiones con búsqueda sistemática no evalúan la calidad de los estudios incluidos (a diferencia de las revisiones sistemáticas), pueden identificar lagunas en el conocimiento, definir el alcance de las revisiones sistemáticas o dirigir el desarrollo de preguntas de investigación específicas 13. La estrategia específica de búsqueda incluyó los términos "dental" "implant" "forensic" "identification" en la base de datos de PubMed/Medline, con una búsqueda complementaria en Google Scholar de artículos completos en inglés y español. Fueron incluidos artículos originales que expusieran el uso real o potencial de IDs para la identificación forense y se excluyeron reportes de caso, estudios con implantes no convencionales (Ad-hoc), fuentes secundarias, cartas al editor y literatura gris. Los documentos identificados fueron analizados de forma independiente por dos investigadores tomando en consideración las variables año de publicación, país de los autores y outcomes de esas investigaciones.
Resultados
La búsqueda fue realizada entre los días 1 y el 5 de noviembre de 2020, identificando 31 artículos, de los cuales 9 cumplieron con los criterios de inclusión y presentaron la calidad metodológica requerida. Una búsqueda manual posterior permitió incluir 1 publicación más que reunía similares criterios con lo que la totalidad de artículos recabados en esta revisión fue de 10 (Fig. 1).
Los documentos abarcaron estudios publicados entre 2006 y 2019 con máximos de publicaciones en 2010, 2011 y 2014, a razón de 2 publicaciones anuales. Coincidiendo con esa mayor frecuencia de publicación, el país con más estudios fue Australia con 5 (50%) con los aportes de la Forensic Odontology Unit de la Universidad de Adelaida, liderada por los Dres. John W. Berketa y Helen James. Italia presentó 2 estudios (20%) seguida por Argentina y asociaciones entre Grecia/Reino Unido y Alemania/Bélgica, cada
uno con 1 publicación (Tabla 1).
Referencia | País autores | Outcomes |
---|---|---|
Michelinakis et al., 2006 (14) | Grecia y Reino Unido | Utilización exitosa de un software para reconocimiento de implantes. Se identificaron 87 fabricantes de implantes de 21 países con 231 diseños de implantes diferentes. |
Nuzzolese et al., 2008 15 | Italia | La generación de un archivo de imágenes radiográficas de implantes de diferentes marcas permitiría contar con una base de datos que facilitaría los procesos de identificación. |
Berketa et al., 2010 16 | Australia | El estudio in vitro permitió evaluar la supervivencia de números de serie dentro de los implantes. |
Berketa et al., 2010 17 | Australia | El uso de un software de identificación de implantes mediante imágenes facilitó identificaciones correctas. |
Berketa et al, 2011 18 | Australia | En un modelo in vitro, los análisis comparativos de imágenes de implantes en conjunto con análisis elementales facilitarían la identificación positiva. |
Berketa et al., 2011 19 | Australia | Estudio piloto con incineración en cabezas de oveja. Se corroboró desprendimiento de dientes e implantes de hueso con lo que se recomienda participación de odontólogos en la escena. Los números de serie en los implantes se mantuvieron visibles. |
Berketa et al., 2014 3 | Australia | Aun producida la cremación, se identificaron los implantes permitiendo la identificación del fallecido. |
De Angelis & Cattaneo, 2014 10 | Italia | Se destaca la importancia de las radiografías de implantes en escenarios complejos de identificación forense, especialmente si los implantes están integrados en hueso de cadáveres con gran vulneración. |
Gómez, 2018 6 | Argentina | En el cotejo radiográfico permitió establecer identificaciones positivas en el 54% de los casos, identidad probable en el 32% de los casos e identidad posible en el 14% de los casos. No hubo casos de identidad excluida. El porcentaje de concordancias halladas fue de un 66% para la categoría de 5 o más concordancias y de 34% para la categoría de hasta 4 concordancias; no habiendo resultados para imágenes sin concordancias. |
Mansour et al., 2019 20 | Alemania y Bélgica | La correlación de números de serie como así también la información provista por los fabricantes y la trazabilidad de los implantes en cruce con datos complementarios sobre el perfil biológico facilitaría la identificación en contextos forenses. |
Los resultados de esos estudios demuestran modelos diferentes propuestos de identificación: a) la sustentada en el respaldo de imágenes radiográficas consignando en algunos casos datos morfológicos asignables a las diferentes marcas 15,18 o a las posiciones intraóseas de los implantes 3,10; en este caso el uso de software específico ha demostrado ser extremadamente útil para facilitar las comparaciones 14,27; b) la sustentada en el respaldo de números de serie o lote grabados en la superficie de los implantes. En este último caso, el equipo australiano reporta a la marca StraumannTM (Waldenburg, Suiza) como la única en ese momento en el mercado incluyendo números de serie grabados y resistentes a la incineración 16,19.
Todos los estudios comprobaron la resistencia de los IDs a la incineración, y si bien las metodologías de identificación han demostrado ser promisorias, en todos los casos ha sido recomendado el abordaje de esta temática en nuevas líneas de investigación, en la estandarización de metodología para asegurar la trazabilidad de los implementos protésicos, y en la necesaria comunicación con las diferentes marcas y compañías comerciales para garantizar lo anterior.
Discusión
La utilización de IDs en la práctica odontológica diaria se ha incrementado en forma notable, no solo por la inclinación de los profesionales hacia la cirugía y rehabilitación implantológica, sino también por la información de los pacientes al respecto, lo cual obliga a los odontólogos a capacitarse para satisfacer tal demanda. La práctica actual de este tratamiento dental y el aumento en su demanda aumenta la probabilidad de que haya implantes en las víctimas fallecidas y se detecten en el examen radiográfico PM 6.
Los estudios identificados en esta revisión, dan cuenta que los ensayos realizados mostraron que los implantes elaborados en titanio tipo IV no presentaron cambios macroscópicos apreciables. También se observó que a cada temperatura evaluada (200°C, 800°C y 1000ºC), existía una microestructura característica y una variación en el espesor de la capa de óxido de titanio (presente en el borde), lo que podría permitir identificar la temperatura a la que fue expuesto cada implante. En relación con el código de identificación incorporado, se recomienda grabarlo a una profundidad superior a 1mm, debido a que el código utilizado en esta investigación desapareció al llegar a los 1000°C. De acuerdo con lo anterior, los IDs de titanio pueden ser utilizados como elementos de identificación forense aun en caso de incineraciones 12.
Un dato importante de consideración es que en casos de incineraciones, la fragmentación por la vulneración térmica originó no solo estallidos y expulsiones dentarias sino también los desprendimientos de esos implantes. Según autores, esto refuerza la necesidad de que los odontólogos participen en la fase de escena y descombrado en la investigación de estos eventos. El personal no acostumbrado a identificar estructuras dentales podría pasar por alto la recuperación de pequeños IDs y otros materiales de restauración dental, que podrían ser fundamentales en la identificación. La recuperación y el examen radiográfico de los desechos del área alrededor de la cabeza en los casos de incineración localizarán fácilmente los implantes que se hayan desprendido del cuerpo 14.
Los respaldos imagenológicos para una identificación comparativa subrayan aún más la importancia de contar con conveniente información AM. En el caso de los IDs, las posibilidades de contar con radiografías en vida de los individuos portando esos dispositivos claramente se ve potencia por la demanda incrementada, pero siempre será dependiente de una conducta y buen hábito del rehabilitador para mantener esas imágenes a resguardo. Aunque las propuestas identificadas en esta revisión exhiben técnicas sustentadas tanto en la comparación “artesanal” como automatizada de imágenes radiográficas, es bien conocido que el cotejo logrará sustentarse solo de contar con esa preciada información AM; la literatura ha expuesto innumerables veces las dificultades originadas por la ausencia de registros o, más complejo aún, por la adulteración o falta de actualización de los mismos 21. Ya ha sido convenientemente reportada la necesidad de conservar no solo las fichas dentales (adecuando de manera apropiada la nomenclatura y estilo de registro gráfico de los implantes) 22 sino además toda la información pertinente imagenológica, de mejor calidad identificatoria 23.
Los estudios abordados por el equipo de la Universidad de Adelaida han puesto en evidencia lo atractivo de contar con números de serie para establecer identificaciones comparativas 16,19. Aunque la comparación de números de serie ya ha sido recomendada por INTERPOL para otro tipo de sustratos 2, esto indudablemente abre expectativas de gran interés si se implementan en los IDs. Esos estudios confirman que números de serie dentro de los implantes resisten incineración hasta 1125ºC, con lo que trabajar conjuntamente con las empresas para implementar estos sistemas ayudará a establecer un nuevo enfoque para identificar a las personas fallecidas 13. Las enormes contribuciones del equipo australiano liderado por los Dres. John Berketa y Helen James al área, han facilitado considerablemente el abordaje acucioso de esta necesidad.
Ahora bien, podría interpretarse como causa de este profundo interés en el equipo de la Universidad de Adelaida el hecho comprobado de susceptibilidad a devastadores incendios por parte de ese país. Hasta el 27 de enero de 2020, masivos incendios incitados por temperaturas récord y meses de severas sequías han quemado más de 10 millones de hectáreas, y pérdidas animales y humanas 24.
Estos antecedentes exponen una importante realidad: las condiciones locales y la colaboración entre las universidades con las fuerzas de seguridad y de control de riesgo son fundamentales para ofrecer respuestas y resultados viables a la investigación. El mismo Dr. Berketa ha publicado recientemente un estudio de agentes gelificantes para la preservación de dientes quemados dentro de los alvéolos, esto con fines de procesamiento forense, las que han sido exitosamente aplicadas en campo 25. Aunque en menor escala, la provincia de Córdoba en Argentina superó las 190 mil hectáreas afectadas por incendios en el mes de octubre de 2020, cifra récord en los últimos 20 años 26. Sin embargo, la realidad forense y el vínculo eventual con la implantología dental continúan siendo una utopía de difícil concreción.
Las conocidas dificultades económicas que atraviesa el país desde hace al menos 20 años, la importancia reducida a sus mínimas expresiones y la necesidad de resolver estas circunstancias protésicas a toda la comunidad, han llevado a la investigación y desarrollo tecnológico propio en lo que refiere a implantología dental, con generación de una producción local de indudable mayor accesibilidad al público general 27. Aunque esto representa una mejoría significativa de la oferta y adquisición de IDs, la heterogeneidad de sistemas, la ineludible réplica local de versiones extranjeras a menor costo o incluso el efecto indeseado (pero real) de producción “casera” de artefactos sin la correspondiente aprobación de los agentes sanitarios, dificultan absolutamente la posibilidad de abordar a esta herramienta con un posible uso forense, al menos en lo que a trazabilidad se refiere. Aunque la Federación Dental Internacional (FDI) ha recomendado incluir elementos trazables en los IDs 28 siguiendo normas de la International Organization for Standardization (ISO) 29, y a los odontólogos el realizar el registro de los mismos, la escasa literatura detectada y la situación particular de Argentina hacen muy lejana la posibilidad de implementación efectiva de ese recurso. Paradojal es la situación de que, siendo uno de los países con menor productividad científica en periodoncia e IDs en Iberoamérica 30, Argentina cuenta con uno de los mercados de implantes de titanio más desarrollados de la región 31, por lo que el aprendizaje en el ámbito de la transferencia tecnológica y la generación de proyectos de investigación aplicada mediante programas con asociatividad ciencia-empresa, parece ser el punto de partida lógico para llevar adelante la iniciativa de incluir elementos trazables en los IDs.
Madea 32, ha mencionado que los reportes de caso son considerados bajos en la jerarquía de la medicina basada en evidencia debido a su naturaleza anecdótica, y a no ofrecer la complejidad necesaria de información que sí poseen los estudios experimentales, razones por las que fueron excluidos de esta revisión. Sin embargo, coincidimos con ese autor en que los reportes de caso en el ámbito medicolegal, son valiosos por revelar particularidades en patrones lesivos, procedimientos innovadores o simplemente aumentar el conocimiento en un área en particular 32. Reconocemos que excluir reportes de caso puede ser una limitación de esta revisión; sin embargo, consideramos que nuestros resultados permiten generar nuevas preguntas de investigación 13, entre las cuales recopilar aplicaciones reales, en campo, de identificaciones basadas en implantes dentales no solo representa una potencial nueva línea de estudio, sino además la posibilidad de potenciar un área vigorosa de innovación y transferencia tecnológica, como así también el llevar más allá los límites de la odontología forense en su permanente evolución.
García Sánchez y Vicente González, reportan en Zamora (España) en 2018 33 la identificación de un cadáver hallado próximo a la orilla de un río, con ausencia de denuncias o constancias de desapariciones. El individuo se encontraba en avanzado estado de putrefacción, con esqueletización parcial y pérdida de rasgos faciales. Al no contar con otros elementos potencialmente identificatorios, se procedió -con la ayuda de un estomatólogo- a la extracción de 4 implantes de los tantos que portaba el individuo, tanto maxilares como mandibulares, comprobándose que eran de la marca StraumannTM, la cual, como se ha visto arriba, es la única que incluye números de serie grabados en su producción. Estos números fueron visualizados con microscopía óptica y los implantes fueron medidos con calibrador electrónico, información que fue cotejada con los registros de venta del producto en la casa comercial y luego cruzada con la perteneciente a clínicas dentales de la comunidad. Una coincidencia permitió centrar la investigación en un individuo en particular llegando finalmente a su identificación, la que fue confirmada por prueba genética 33. El momento en que la utopía se transforma en realidad. No deberíamos estar tan lejos 34.
Conclusiones
La mejor identificación debe comparar positivamente una información conocida con la obtenida de los restos humanos. De inicio reciente, la investigación en el área ya ha sugerido incluir elementos trazables en los IDs. Aunque de menor valor identificatorio, el cotejo de imágenes radiológicas (hueso periimplantario, supraestructura) y el empleo de bases de datos asociando morfología de implantes con marcas comerciales o geografía, pueden ser inestimables para identificación forense siempre que existan adecuados registros clínicos. Aunque la fabricación seriada de IDs dificulta su individualización, el empleo de números trazables ayudaría en la identificación forense. Si bien la FDI ha recomendado incluir elementos trazables en los IDs (siguiendo normas ISO), y a los odontólogos el realizar sus registros, la escasa literatura al respecto parece demostrar desconocimiento del gran potencial identificatorio de esta estrategia. En Argentina, implementar políticas de innovación y transferencia tecnológica puede resultar en oportunidades de avance significativo dadas las condiciones locales de producción científica y fabricación de IDs.