Introducción

Las infecciones asociadas a los cuidados de la salud (IAAS) se definen como “condiciones localizadas o sistémicas que resultan de una reacción adversa a la presencia de uno o más agentes infecciosos o sus toxinas”. Se pueden adquirir en cualquier institución vinculada con los cuidados de la salud (hospitales, policlínicas, centros de diálisis, centros de cuidados de ancianos, etcétera). Según los Centros para Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC), para poder diagnosticar una IAAS se deben cumplir los siguientes requisitos: 1) la infección se debe adquirir en un establecimiento de salud, y 2) no debe estar presente al momento de la admisión hospitalaria, a menos que se relacione con una admisión previa al mismo centro^1-3.

Las IAAS representan una de las principales causas de morbimortalidad en pacientes hospitalizados. Se vinculan con discapacidad funcional, alteraciones en el estado emocional y generan enormes costos económicos al sistema de salud. Son un indicador de calidad asistencial y de seguridad del paciente, por lo que su monitorización es de particular importancia.

Las infecciones de las heridas quirúrgicas o del sitio quirúrgico (ISQ) son una de las IAAS más frecuentes. Su frecuencia es más elevada en unidades de cuidado intensivo, salas de cuidados moderados de servicios quirúrgicos y ortopedia^3,4.

Diversos factores influyen en la producción de ISQ, dentro de estos están los que provienen del microorganismo, sus características, la resistencia a los antibióticos, la virulencia intrínseca y la cantidad de material infeccioso^4).

Se dispone de escasa información sobre las características de las ISQ en pediatría. El conocimiento de los factores asociados a estas infecciones permite elaborar estrategias de prevención y aporta conocimientos acerca del problema que podría representar en Uruguay.

El control de las ISQ contribuye al uso racional de los antibióticos y de los recursos en salud.

El objetivo de este estudio fue describir las características clínicas y del procedimiento quirúrgico en una serie de casos de niños con ISQ después de procedimientos quirúrgicos realizados en urgencia en niños usuarios del hospital de referencia pediátrico (HRP) del subsector público que egresaron entre el 1/1/2016 y el 31/7/2016.

Metodología

Se realizó un estudio transversal, descriptivo, de los niños de 1 mes a 14 años que fueron hospitalizados en el Hospital Pediátrico de Referencia (HPR) entre el 1 de enero y el 31 de julio de 2016 por una cirugía de urgencia, entendiendo por tal a aquellas que se realizan de forma inmediata o hasta 48 horas de la admisión hospitalaria.

Para la captación de los niños se utilizó el registro de procedimientos quirúrgicos del Servicio de Cirugía del hospital.

Se incluyeron aquellos niños que fueron hospitalizados en el HRP por cirugía de urgencia (dentro de las primeras 48 horas de admisión del paciente) y aquellos que presentaron ISQ. Se excluyeron menores de 1 mes, niños con infección adquirida en la comunidad y aquellos derivados a cirugías ambulatorias y de coordinación.

La recolección de datos se realizó mediante encuesta telefónica a los cuidadores de los pacientes enrolados. Las variables extrínsecas detalladas a continuación se recolectaron utilizando el registro de procedimientos quirúrgicos del Servicio de Cirugía del hospital. La encuesta fue elaborada por los autores. Anexo 1

Se solicitó de forma telefónica el consentimiento informado y el protocolo fue aprobado por el Comité de Ética del HPR.

Se analizaron variables:

- Intrínsecas: edad, sexo, comorbilidades asociadas.

- Extrínsecas: tipo de intervención, clasificación de la cirugía, duración del procedimiento quirúrgico, tratamiento antibiótico posquirúrgico, estudios microbiológicos y reingreso hospitalario^5,6.

Se clasificó la cirugía en las siguientes categorías: 1) limpia, aquella realizada en tejidos estériles o pasibles de descontaminación, cerrada en forma primaria y sin drenajes, no traumática; 2) limpia-contaminada, sobre tejidos colonizados con microbiota poco numerosa, tracto respiratorio, genitourinario o digestivo, bajo condiciones controladas; y 3) contaminada, tejidos colonizados con microbiota abundante, de difícil o imposible descontaminación, o con proceso inflamatorio agudo no supurado, derrame franco de contenido gastrointestinal al peritoneo o a otro sector del organismo habitualmente estéril, falla evidente en la técnica aséptica, heridas traumáticas recientes (menos de 6 horas de evolución), de una fuente relativamente limpia, entrada al tracto genitourinario o biliar en presencia de orina o bilis infectada; 4) sucia, intervenciones de cualquier tejido u órgano, con presencia de proceso infeccioso ya establecido, o heridas traumáticas o abiertas mayor de 6 horas de evolución, de una fuente sucia, con tejido desvitalizado, cuerpo extraño, o contaminación fecal^3,5.

La duración de la cirugía se dividió en tres grupos: menores de 60 minutos, entre 60-120 minutos, y mayores a 120 minutos⁷.

Para el trabajo de datos se utilizó el programa de análisis estadístico SPPS V.15.

Resultados

En el período de estudio fueron intervenidos de urgencia 414 niños, aceptaron participar del estudio 94; 44 de sexo femenino. La mediana de edad fue de 9 años (rango 2 meses a 14 años).

Presentaron ISQ, 19 de los 94 niños enrolados, 11 fueron niñas. La distribución por rango de edades de los niños con ISQ y sin ISQ se muestra en la (Tabla 1).

Tabla 1: Cirugía de urgencia, niños de 1 a 14 años de edad. Distribución por rango de edades de los niños con ISQ y sin ISQ. Hospital de referencia de Uruguay, 1/1/2016 al 31/4/2016. 

Presentaron comorbilidades 20/94 niños, mientras que los pacientes con ISQ fueron 5/19.

Las manifestaciones clínicas de ISQ fueron edema 16, rubor y calor 14, supuración 13 y fiebre 9.

El tipo de cirugía más frecuente fue apendicectomía (43/94). En los niños con ISQ, las cirugías de urgencia realizadas correspondieron a apendicectomías, 12; atresia intestinal, 2, y en los cinco niños restantes cirugías vinculadas con drenajes de cavidad pleural, flemón de cuello, absceso de tejidos blandos; gastrostomía y torsión testicular.

En la (Tabla 2) se muestran los casos de ISQ según el tipo de cirugía (limpia, limpia-contaminada, contaminada y sucia).

Tabla 2: Distribución de niños de 1 a 14 años con ISQ según tipo de cirugía y probabilidad de contaminación bacteriana en la intervención quirúrgica. Hospital de referencia de Uruguay, 1/1/2016 al 31/4/2016. 

Presentaron esta complicación infecciosa en mayor proporción los pacientes cuya intervención quirúrgica es contaminada y sucia que las cirugías limpias-contaminadas y limpias (Tabla 2).

Se realizaron 31 cirugías en la mañana, 34 en la tarde y 29 en la noche. En los niños con ISQ, 9 cirugías se realizaron en la noche, 6 en la mañana y 4 en la tarde. Esta complicación fue mayor en los niños operados en la noche (9 de 29 niños vs 10 de 65).

Del total de cirugías incluidas en el estudio, 60 duraron menos de 60 minutos, 12 entre 60-120 minutos y 3 más de 120 minutos, en 19 casos no se consignó la duración de la intervención.

En los 19 pacientes que presentaron ISQ, en 16 casos la cirugía duró menos de 60 minutos y 3 entre 60 y 120 minutos. No se registraron ISQ en niños con cirugías mayores a 2 horas.

Sesenta y cinco pacientes recibieron antibiótico poscirugía. En este grupo estaban incluidos los 19 niños que presentaron ISQ.

A ningún paciente se le realizó estudios microbiológicos. Cinco niños requirieron internación por ISQ, el resto se resolvió de forma ambulatoria. Todos ellos recibieron antibióticos sistémicos en el tratamiento de esta complicación.

Discusión

Si bien este estudio pretende aportar al conocimiento de las ISQ en niños operados de urgencia, presenta ciertas limitantes que es importante establecer, por ejemplo, el período de tiempo de la observación, la forma de captación de los pacientes, el bajo número de encuestados, entre otras. Las ISQ son una causa importante de morbimortalidad y forman parte de la vigilancia, según lo propuesto por las autoridades sanitarias. A pesar de ello, los datos en la población pediátrica son limitados⁸.

Por disposición nacional hay un comité que busca monitorizar estas infecciones, ya que constituyen un importante indicador de calidad asistencial. Este estudio pretende complementar las actividades y reportes del comité de infecciones intrahospitalarias.

La prevalencia de ISQ en cirugías de urgencia en este estudio presentó una proporción de 19/94. De acuerdo a datos nacionales, en otros centros durante el período 2012-2013, la misma fue de 2,3%, y en América Latina entre 2%-15%, menores que lo encontrado en el presente trabajo. Estas comunicaciones incluyen todas las cirugías realizadas, tanto de coordinación como de urgencia y en población adulta, a diferencia del presente estudio que solamente incluyó cirugías de urgencia. La CDC ha definido a la ISQ como aquella que ocurre dentro de los 30 días del período posoperatorio o un año si se ha colocado un implante. Las cirugías de urgencia son las que presentan tasas de complicaciones más frecuentemente que las de coordinación⁷.

Para dimensionar este problema es necesario estudiar la prevalencia de estas cirugías de coordinación. Probablemente los datos reportados consideren los pacientes que adquieren la infección al egreso del hospital. La fortaleza del diseño de este estudio, mediante encuestas que se realizaron luego del egreso hospitalario, permitió tener información más precisa de la evolución de la herida quirúrgica. Un estudio realizado en el Servicio de Cirugía General del Hospital de Navarra describe que hasta un 61% de las ISQ se manifiestan una vez que el paciente ha culminado la estancia hospitalaria. El seguimiento de los pacientes luego de una cirugía solo dentro del ámbito hospitalario puede llevar a subestimar el problema.

Si bien, debido a las características metodológicas del trabajo, se debe profundizar el estudio de las ISQ, en esta serie fueron elevadas. La profundización del conocimiento de los factores que intervienen en el desarrollo de estas infecciones y la elaboración de estrategias para disminuir esta proporción parecerían ser acciones necesarias.

En este estudio la proporción de niñas con ISQ fue mayor, a diferencia de lo comunicado, y al igual que en otras series hay una mayor proporción de ISQ en mayores de 10 años^9,10.

Se observó que las cirugías abdominales fueron el tipo de intervención que se efectuó con mayor frecuencia. En estudios realizados, Varik, Leblebiciogluen, entre otros, muestran que las cirugías abdominales presentan mayor riesgo de contraer en la evolución ISQ^6,10-12.

La cirugía de urgencia más frecuente en este estudio fue la apendicectomía, y, como era de esperar, la que más frecuentemente presentó ISQ.

La fuente de los microorganismos involucrados, en este caso, es generalmente la microbiota del paciente. Es considerada una infección endógena, aunque puede ocurrir por transferencia a partir de otra persona en el hospital (infección cruzada) o de objetos inanimados⁴.

Los microorganismos causantes de la infección varían en función del sitio de la cirugía. El colon es un órgano con una densidad y diversidad microbiana importante, y al romper la integridad de las estructuras en la intervención quirúrgica, estos microorganismos colonizan sitios habitualmente estériles. Se reconoce que operaciones de sitios con infecciones preexistentes, o donde se hallan tejidos necróticos o desvitalizados, llevan un mayor riesgo de infección posoperatoria^10,11.

El principal factor de riesgo para infección es el grado de contaminación durante el procedimiento (limpio, limpio-contaminado, contaminado, sucio), que depende de la duración de la intervención y del estado general del paciente^1,13-15.

En Uruguay, en el año 2006, el Fondo Nacional de Recursos, a través de la Comisión nacional asesora de control de infecciones hospitalarias, propuso la vigilancia de éstas en base al sistema NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance), de utilidad para estratificar el riesgo de presentar una infección de sitio quirúrgico según el tiempo de intervención, grado de contaminación de la herida: limpia, contaminada o sucia, y el índice de la Asociación Americana de Anestesiología (ASA); tiempo de estancia hospitalaria; ingreso a cuidados intensivos¹.

Un hallazgo esperable, al igual que lo comunicado en la literatura, es que las cirugías que más frecuentemente se infectaron fueron las contaminadas/sucias^6,9-11).

La mayor proporción de ISQ en cirugías realizadas durante la noche podría estar relacionado a largas jornadas laborales, así como a la repercusión en la salud del trabajador nocturno y por tanto en la calidad del trabajo^16-18).

Una limitante para la interpretación de los resultados es que no se incluyó en el estudio la vía de abordaje de la cirugía. Para determinar estos hallazgos resulta relevante evaluar si en la noche estos niños se operaron más por vía abierta que por laparoscopía. Esto podría explicar en parte la proporción de mayores complicaciones infecciosas en este grupo de niños.

En cuanto a la duración del acto quirúrgico, se pudo observar que la mayor cantidad de ISQ se presentó en las cirugías de menos de 60 minutos de duración. Estos resultados no concuerdan con datos de otros estudios en diferentes lugares del mundo, tanto en niños como en adultos, ya que se ha demostrado que a mayor duración de la cirugía, mayor riesgo de infección, pues va asociada a un mayor tiempo de exposición de los tejidos a la contaminación y a una mayor manipulación de éstos, y representa una dificultad técnica superior o una menor habilidad quirúrgica del cirujano. Esto podría estar vinculado con el sesgo de inclusión, ya que además del escaso tamaño de la muestra, la mayoría de los niños incluidos presentaron cirugías menores a 60 minutos^14,15.

La mayor parte de los pacientes fueron tratados de forma ambulatoria; sin embargo, cinco pacientes reingresaron al hospital.

En este estudio todos los pacientes que presentaron ISQ recibieron antibioticoterapia profiláctica luego de la intervención. En este trabajo no se estudiaron las características (tipo de antibiótico, vía de administración, dosis, duración, etc.), únicamente si el paciente recibió antibióticos luego de la cirugía. La profilaxis como tal se aplica en la inducción anestésica, durante la cirugía y durante las primeras 24 horas de realizada la cirugía. La utilización sistemática de antibióticos en la profilaxis operatoria está siendo revisada en consonancia con los datos aportados acerca de su utilidad. Por ejemplo, en la apendicitis no complicada no hay evidencia de la utilidad de la profilaxis antibiótica más allá de las primeras 24 horas poscirugía. Los antibióticos utilizados deberían considerar la cobertura de bacilos gramnegativos y microorganismos anaerobios.

En los 19 casos de ISQ de este trabajo, no se logró establecer el o los agentes involucrados.

Esta profilaxis antibiótica debe ser considerada en los casos de apendicitis complicada con perforación, peritonitis, fiebre persistente, luego de 24 horas de realizado el procedimiento quirúrgico, adecuándose su duración a la evolución clínica¹⁹.

Conclusiones

El conocimiento acerca de las ISQ en pediatría es escaso. Este estudio muestra la importancia del problema, ya que la proporción de ISQ en esta serie de casos fue mayor a lo reportado por otros autores.

Es imprescindible reforzar la vigilancia epidemiológica nacional de las ISQ, tanto en las cirugías de urgencia como en las de coordinación, para profundizar en el conocimiento del problema. Esto permitirá diseñar estrategias de prevención y políticas de la mejora continua de la calidad de la asistencia hospitalaria.