Introducción

La gastroenteritis aguda (GEA) es una enfermedad muy frecuente en niños, sobre todo en menores de 5 años y mantiene una importante morbimortalidad a nivel mundial^1-3. El tratamiento básico es la hidratación con solución de rehidratación oral (SRO) lo antes posible, lo cual ha demostrado una disminución en la mortalidad por esta patología⁴. En los últimos años existe un interés creciente en los posibles beneficios de diferentes tratamientos destinados a reducir la duración de la GEA en pediatría, especialmente mediante la utilización de probióticos, antisecretores y zinc. Este interés se debe fundamentalmente al incremento en el número y calidad de las publicaciones científicas que apoyan su uso así como a su mayor disponibilidad. En el año 2015 se publica a nivel local la Guía Nacional de Gastroenteritis Aguda, que incluye cierta información de estos tratamientos⁵.

Poco sabemos del uso de estos tratamientos en nuestro medio, por lo que realizamos una encuesta con el objetivo de conocer la utilización de probióticos, antisecretores y zinc para disminuir la duración de la GEA en la práctica clínica habitual entre los pediatras uruguayos.

Material y método

Se realizó una encuesta online (SurveyMonkey®) a todos los socios (1.100 socios pediatras y posgrados de Pediatría) integrantes de la Sociedad Uruguaya de Pediatría (SUP). Existen en nuestro país aproximadamente 1.300 pediatras.

Se difundió por correo electrónico a través de dicha Sociedad en febrero de 2017. La encuesta fue anónima y voluntaria y se solicitó autorización a los participantes para la utilización de los datos recopilados en comunicaciones o publicaciones científicas. Se excluyeron aquellos datos de participantes que no brindaron su consentimiento para esto (4 de 245). La encuesta consistía en 23 preguntas con lógica que exploraban las características del encuestado (años de recibido, lugar de trabajo), el grado de utilización de probióticos, antisecretores y zinc, la disponibilidad e indicaciones de éstos, así como el conocimiento de su impacto en los resultados de la GEA. Ninguna de las preguntas temáticas era obligatoria y en algunas (que interrogaban acerca del uso frente a diferentes situaciones) se podía marcar más de una opción. Los resultados se analizaron con el paquete estadístico SPSS-21. Las variables usadas son cualitativas y se utilizó frecuencia absoluta y frecuencia relativa para expresar los resultados. Cuando fue necesario evaluar diferencias estadísticas entre los grupos se realizó utilizando el test no paramétrico chi cuadrado.

Resultados

Se recibieron 245 encuestas y 241 participantes autorizaron la utilización de sus respuestas para el presente trabajo. Los pediatras participaron desde 17 de los 19 departamentos del país, excepto Flores y Durazno. En relación con la experiencia de los participantes, el 18,7% (n=45) eran residentes o posgrados; 22,4% (n=54) tenían menos de cinco años de recibidos; 16,6% (n=40) entre 5 y 10; 19,5% (n=47) entre 11 y 20; 17,8% (n=43) más de 20, y 5% (n=12) no contestó esta pregunta. El 54,8% (n=132) de los participantes trabaja en una institución pública; 88,4% (n=213) en instituciones privadas, y 17% (n=41) en servicios académicos.

El 39,4% (n=95) no indica probióticos en tratamiento de GEA; 5,8% (n=14) lo indica siempre, y 49% (n=118) en algunas situaciones. Estas situaciones son: 15,2% (n=18) ingreso hospitalario; 21,2% (n=25) inmunodeprimidos; 38,1% (n=45) desnutridos; 26,3% (n=31) en lactantes; 56,8% (n=67) en preescolares; 49,2% (n=58) en escolares, y 36,4% (n=43) en adolescentes. El tipo de probiótico que utilizan es: 12,9% (n=18) Lactobacillus casei rhamnosus; 0,7% (n=1) Saccharomyces boulardii; 10,9% (n=16) preparados multicepa; 9,6% (n=14), Bacillus clausii; 34,2% (n=50) probióticos en alimentos y 13,7% (n=20) cualquiera. La duración del tratamiento fue de 7 días 30,1% (n=44); 10 días 20,5% (n=30); 14 días 5,9% (n=13); mientras dura la diarrea 20,5% (n=30). La elección se basa en: 13% (n=19) evidencia científica y 47,9% (n=70) en la disponibilidad del producto; 15,7% (n=23) es “con el que tiene más experiencia”; 3,4% (n=5) porque es el único que conoce. El 32,2% (n=47) conoce adecuadamente el impacto en la duración de la diarrea y el resto lo desconoce o entiende que es otro. De los que conocen adecuadamente, 33 (70,2%) tienen menos de diez años de recibidos (p=ns). Ninguno de los encuestados declaró efectos considerados adversos con la utilización de los probióticos. El acceso del paciente al probiótico fue en 4,8% (n=7) cubierto por la institución pública; 18,5% (n=27) cubierto por la institución privada; 65.8% (n=96) adquirido por el propio paciente.

En relación con el uso de antisecretores en la GEA, 61,4% (n=148) nunca los utiliza; 24,9% (n=60) lo utiliza en algunas situaciones, y 1,2% (n=3) siempre. Las circunstancias en las que lo indican a veces son: 56,7% (n=34) <5 años; 41,6% (n=25) >5 años; 21,6% (n=13) en pacientes que requieren internación. Sesenta participantes respondieron el tipo de antisecretor que utilizan: 96,6% emplea racecadotrilo y 3,4% loperamida. El 22% (n=53) conoce adecuadamente el impacto de su utilización en la duración de la diarrea y el resto no lo conoce adecuadamente o lo desconoce.

Ciento treinta y un pediatras respondieron en relación con la utilización de zinc para la GEA. El 6,9% (n=9) lo utiliza siempre; 76,3% (n=100) de los pediatras utiliza zinc en el manejo de la GEA en algunas situaciones, y 9,1% (n=22) no lo utiliza nunca. Las situaciones en que se utilizan a veces son: 64% (n=64) pacientes desnutridos; 46% (n=46) pacientes internados; 31% (n=31) >6 meses, y 26% (n=26) <6 meses.

Únicamente 15 participantes conocen adecuadamente el efecto tanto de los probióticos como de racecadotrilo en la duración de la GEA, teniendo 12 de ellos (80%) menos de diez años de recibidos (p=ns). Si se valora el desempeñarse en un ámbito académico, se observa que 6/41 conocen adecuadamente el efecto de estos tratamientos versus 9/200 de los que no se desempeñan en este ambiente (p=0,014).

Discusión

En los últimos diez años se han publicado múltiples trabajos relacionadas con la utilización de probióticos, antisecretores y zinc que valoran su efectividad en la duración o severidad de la GEA en diferentes poblaciones y circunstancias. Existen recomendaciones para la utilización de cada uno de estos tratamientos en las principales guías internacionales de manejo de la GEA, como son la Guía de práctica clínica íbero-latinoamericana sobre el manejo de GEA en menores de 5 años o la de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN), así como en el ámbito nacional^3,5,6.

Se obtuvo una buena participación de los pediatras y posgrados de Pediatría en esta encuesta. Obtuvimos 245 respuestas de los 1.100 socios que tiene la SUP. Esta última acoge a la mayoría de los pediatras del país. Reconocemos como limitación que al no ser obligatoria, puede existir un sesgo entre los pediatras que responden y los que no.

Las características de los participantes fueron variadas en cuanto a la experiencia profesional y a los ámbitos laborales donde se desempeñan.

Un alto porcentaje de los pediatras utilizan los probióticos en determinadas circunstancias como adyuvante en el tratamiento de la GEA. Al momento de utilizarlos debemos tener presente algunos conceptos. El beneficio del probiótico es cepa específico y está demostrado para algunos de ellos. Los que cuentan con mayor evidencia son Lactobacillus GG (LGG) y Sacharomyces Boulardii^7,8. El impacto que producen los probióticos en la disminución de la duración de la GEA es en promedio de 24 horas y su utilización es segura, pero puede tener riesgos en determinadas poblaciones^7-11. Teniendo en cuenta estas apreciaciones, no existe un adecuado uso de los probióticos por parte de los pediatras encuestados. Un alto porcentaje utiliza probióticos distintos de LGG y de Saccharomyces boulardii, que son los que tienen evidencia suficiente para su recomendación¹¹. El beneficio real, en término de disminución de la duración de la diarrea, es conocido por tan solo la tercera parte de los pediatras que lo indican, por lo cual si bien existe la noción del beneficio en su utilización, la información en la que se basan para su recomendación no es con base científica. Llama la atención el alto porcentaje de uso de alimentos con probióticos (yogures). Estos no están considerados como tratamiento de la GEA, ya que no cuentan con la confirmación de su efectividad a nivel científico, aunque podemos vincular su uso a la alta publicidad que existe. Es importante destacar que la disponibilidad del producto claramente interviene en la decisión de la elección y pocos son los que están incluidos en el Plan Integral de Atención en Salud (PIAS), que rige en las distintas instituciones públicas y privadas del país. Esto trae aparejado que se cambie una cepa de probiótico por otra y se espere el mismo beneficio, lo cual es un error^12,13.

Si bien el beneficio de los probióticos puede considerarse por algunos como clínicamente poco significativo, es evidente que dado que se trata de una enfermedad muy común, el impacto de esta reducción puede tener importantes implicancias económicas y puede considerarse en algunas circunstancias. Los probióticos Lactobacillus rhamnosus GG y Saccharomyces boulardii han demostrado disminuir la estadía hospitalaria en aproximadamente un día^7,8. Alrededor del 15% de los pediatras lo indican en los pacientes internados, reconociendo así que esta población puede obtener beneficios particulares.

La utilización de probióticos es en general segura. Ninguno de los encuestados declaró efectos adversos adjudicados a los probióticos. Asimismo, llama la atención el alto porcentaje de pediatras que lo indican en pacientes inmunodeprimidos, donde dejan de ser seguros, debiéndose evaluar su uso en forma individualizada. Debemos tener presente que la utilización de probióticos puede tener complicaciones sobre todo en pacientes inmunocomprometidos, gravemente enfermos o con alteraciones a nivel del tubo digestivo. Entre los efectos adversos importantes a considerar se incluyen: riesgo de bacteriemia y fungemia, alergias, resistencia antibiótica por transferencia de genes de resistencia^8,14-17.

La mayoría de los pediatras no utiliza antisecretores para el manejo de la GEA. Una cuarta parte los usa en determinadas situaciones. El antisecretor más utilizado es racecadotrilo, que tiene esencialmente un efecto antisecretor sin afectar la motilidad intestinal¹⁸. El impacto en la reducción de la diarrea que llevó a sugerirlo en distintas guías de práctica clínica se evidencia en un metaanálisis que incluyó 1.384 niños, publicado por Lehert y colaboradores en 2011, que incluye fundamentalmente menores de 5 años¹⁹. El impacto económico positivo de su utilización ha sido estudiado, si bien debe adecuarse a cada sistema de atención²⁰. Hay un uso predominante de racecadotrilo en los preescolares, que constituye la población que cuenta con más evidencia, si bien el beneficio en su utilización no lo maneja la mayoría de los pediatras que lo usan.

En el 2005, la Organización Mundial de la Salud sugiere la utilización de zinc para el tratamiento de todos los niños con GEA con el objetivo de disminuir la duración y severidad²¹. En los últimos años las guías internacionales, en el análisis crítico de los diferentes estudios que evalúan la eficacia del zinc para disminuir la duración y severidad de la GEA, hacen referencia a que los niños mayores de 6 meses de países en desarrollo pueden beneficiarse del uso del zinc en el tratamiento de la GEA; sin embargo, en regiones donde la deficiencia de zinc es poco frecuente, no debe esperarse un beneficio^3,6,22. En el año 2016, Lazzerini y colaboradores realizaron una revisión sistemática que apoya esta recomendación evidenciando una reducción de 12 horas en la duración de la diarrea en mayores de 6 meses y de 24 horas en el subgrupo con desnutrición²³.

Solamente el 54% de los participantes respondieron en relación con la utilización de zinc, probablemente vinculado esto a su escasa disponibilidad en nuestro país en el momento de la encuesta y a su uso no habitual. Existe una clara intención de tratar al grupo con desnutrición de acuerdo con la recomendación. A su vez, este grupo tiene más riesgo de deficiencia de este micronutriente obteniendo otros beneficios también con su suplementación. Casi una cuarta parte utiliza el zinc en menores de 6 meses, período en el que no se evidenció beneficio.

Si evaluamos globalmente a quienes tienen los conocimientos adecuados de los reales efectos del uso de los probióticos y el racecadotrilo en la duración de la diarrea, vemos que son muy pocos, pero dentro de ellos son los que tienen menos tiempo de egresados del posgrado de Pediatría (aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa hay una clara tendencia) y en forma significativa aquellos que están vinculados al ambiente académico. Aunque esta diferencia estadística existe, el conocimiento adecuado del beneficio de estos tratamientos es muy bajo en ambos grupos. El resultado es preocupante si consideramos que se trata de una patología muy frecuente en la edad pediátrica.

Conclusiones

Esta es la primera encuesta nacional a pediatras acerca de la utilización de tratamientos que impactan en la duración de la GEA. En nuestro medio existe una amplia utilización de probióticos y zinc y escasa de antisecretores. Sin embargo, un alto porcentaje de los pediatras no conoce la evidencia que fundamenta su uso.

Este estudio demuestra que los pediatras uruguayos reconocen el posible rol de estos fármacos en la GEA, pero son necesarios programas de educación médica continua para guiar su uso racional.