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Principales aportes:
El delirio, tanto en el despertar anestésico como durante la internación, es frecuente en el posoperatorio de cirugía cardíaca.
La presencia de delirio se asoció con una estadía más prolongada en la unidad de cuidados intensivos.
El delirio es más frecuente en pacientes mayores de 70 años y que presentaron mayor tiempo de asistencia respiratoria mecánica.
Introducción
Las complicaciones neurológicas son causa de una importante morbimortalidad en el posoperatorio inmediato de cirugía cardíaca1.
El delirio o síndrome confusional agudo es un síndrome de diagnóstico clínico que afecta a un importante porcentaje de pacientes hospitalizados. Es una complicación frecuente en pacientes que cursan posoperatorio de cirugía cardíaca con una incidencia estimada de 30%-55% según la literatura internacional2,4,5. A pesar de su elevada incidencia se encuentra subdiagnosticado, principalmente a expensas del delirio hipoactivo2-5. El delirio puede desencadenar consecuencias negativas en los pacientes tales como deterioro funcional, dependencia, prolongación de estadía en UCI u hospitalaria y riesgo de iatrogenia por fármacos, entre otras. Su abordaje inadecuado puede condicionar un peor pronóstico tanto inmediato como a largo plazo para el paciente en cuanto a su estado de salud y calidad de vida, así como incrementar los costos sanitarios6-8.
El delirium o delirio se define, según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), como una alteración del nivel de conciencia con disminución de la capacidad de centrar, mantener o dirigir la atención, cambios en las funciones cognitivas previas del paciente, con déficit de memoria, desorientación o alteración del lenguaje, junto a alteración en la percepción del pensamiento, con delirios o alucinaciones. Esta alteración debe presentarse en un breve período, habitualmente horas o días, y tiende a fluctuar durante el día. Se debe demostrar a través de la historia clínica y la exploración física, utilizando las pruebas complementarias pertinentes, la existencia de una o más causas orgánicas9. Se clasifica en: delirio hipoactivo dado por síntomas como somnolencia, decaimiento, bradipsiquia, y delirio hiperactivo o agresivo dado por paciente hiperalerta, con alucinaciones, delirios y agitación psicomotriz10,11.
En Uruguay no existen datos sobre injuria encefálica aguda a modo de delirio en el posoperatorio de cirugía cardíaca ni de sus consecuencias durante la internación. El objetivo de este trabajo es conocer la incidencia acumulada de delirio en pacientes sometidos a cirugía cardíaca en nuestro medio.
Material y método
Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo, con elementos analíticos en donde se incluyeron pacientes a quienes se les practicó cirugía cardíaca electiva y de urgencia de manera consecutiva durante el período comprendido entre el 25 de julio de 2016 y el 27 de setiembre de 2016. Los criterios de exclusión fueron pacientes con cirugías de emergencia, cirugías con paro circulatorio y pacientes con bajo gasto preoperatorio que requerían soporte con balón de contrapulso o fármacos vasopresores. Durante este período se realizaron 102 cirugías cardíacas, de las cuales se excluyeron nueve para el análisis; seis pacientes fueron derivados a cirugías de emergencia o presentaban bajo gasto preoperatorio, un paciente presentó accidente cerebrovascular (ACV) en el posoperatorio inmediato y en dos pacientes no fue posible la recolección de los datos.
lo anestésico perioperatorio
El protocolo de anestesia durante la cirugía comprende la utilización de midazolam, fentanyl, etomidato, atracurio y propofol en dosis ajustadas por kilo de peso. Al final de cirugía se realiza morfina 0,1 μg/kg y en 39 pacientes se usó dexmedetomidina 1 μg/kg/h.
Evaluación de delirio
Para la evaluación se elaboró una planilla y se realizó un estudio piloto durante dos semanas para valorar la comprensión de la misma. Posteriormente se inició la recolección de los datos.
Se utilizó la escala de sedación Ramsay y la escala de confusión CAM11. La escala de sedación Ramsay se utilizó para pacientes con asistencia respiratoria mecánica (ARM), la cual a través de seis niveles evalúa el grado de sedación del paciente (1: ansioso, agitado, intranquilo; 2: colaborador, tranquilo, orientado; 3: dormido pero responde a órdenes verbales; 4: dormido pero responde a estímulo auditivo leve; 5: dormido pero responde a estímulo táctil; 6: no hay respuesta). Si el punto 1 está presente, el enfermo tiene delirio. Una vez que el paciente fue extubado se utilizó la escala de confusión CAM, la cual consta de cuatro niveles (1: cambio agudo del estado mental, fluctuante, que alterna con períodos normales; 2: dificultades para fijar la atención, se distrae fácilmente, reitera preguntas; 3: pensamiento desorganizado o incoherente; 4: alteración del nivel de conciencia tanto hiperalerta como inhibido). Si los puntos 1 y 2 están presentes, más cualquiera de los criterios 3 o 4, el paciente tiene delirio. La evaluación de los pacientes se realizó al ingreso a UCI, al despertar anestésico, al momento de la extubación y posteriormente en cada turno de enfermería durante su estadía en UCI y durante su evolución en sala. No se realizó seguimiento luego del alta sanatorial.
El análisis se realizó en dos etapas: 1) despertar anestésico, con delirio versus sin delirio; 2) durante la internación desde el período posextubación hasta el alta sanatorial, con delirio versus sin delirio. Se evaluó la incidencia de delirio en ambos estadios del posoperatorio de manera independiente.
Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, antecedentes de hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), clearance de creatinina menor a 60 ml/min/1,73 m², ACV previo, hipotiroidismo, consumo de alcohol, patología psiquiátrica, consumo de psicofármacos, fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) preoperatoria, tipo de cirugía, cirugía con o sin circulación extracoropórea (CEC), dexmedetomidina al ingreso a UCI en el posoperatorio inmediato, tiempo de ARM, estadía en UCI, y estadía hospitalaria.
Análisis estadístico
Se consideró la incidencia acumulada de delirio en el posoperatorio de cirugía cardíaca. Mediante un análisis univariado se estudió cada una de las variables. Prueba U Mann Whitney para contraste de variables continuas de distribución no normal y prueba de t para distribución normal. Se consideró significativo un valor de p ? 0,05.
Resultados
Se incluyeron 93 pacientes.
Etapa 1 (Tabla 1): la incidencia de delirio al despertar fue de 51,6%, que corresponde a 48 de 93 pacientes (Figura 1).
Estadía UCI con delirio 82,3 ± 72,1 horas vs 54,5 ± 19,9 horas sin delirio (p=0,02) (Figura 2). En el análisis univariado la presencia de delirio al despertar se asoció significativamente al tiempo de internación en UCI mayor a 48 horas (OR 4,9 RR 2,1 IC 95% 1,3-3,2 p 0,001) (Tabla 2).
Tabla 2. Etapa 1. Estadía en UCI ³48 horas en pacientes que presentaron delirio al despertar anestésico.
Etapa 2 (Tabla 3): la incidencia de delirio durante la internación desde el período posextubación hasta el alta sanatorial fue de 41,9%, que corresponde a 39 pacientes de 93 (Figura 3). De estos, 38 pacientes presentaron las primeras manifestaciones de delirio durante su estadía en UCI y un paciente presentó delirio por primera vez durante su estadía en sala. Diez de los 39 pacientes (26%) se manifestaron únicamente como delirio hipoactivo, 19 pacientes como delirio hiperactivo y 10 pacientes como delirio mixto. Los pacientes que presentaron delirio fueron de mayor edad, 69,3 ± 10,1 vs 60,9 ± 10 años (p ?0,001), tuvieron mayor tiempo de ARM: 11,47 ± 12,68 vs 7,49 ± 6,11 horas (p=0,019) y presentaron mayor estadía en UCI: 87,9 ± 78,3 vs 55,1 ± 20,7 horas (p=0,003) (Figura 4). En el análisis univariado la edad mayor o igual a 70 años (RR 2,1 IC 95% 1,3-3,2 p=0,003), la estadía en UCI mayor o igual a 48 horas (RR 1,9 IC 95% 1,1-3,2 p=0,021) y mayor tiempo de ARM (RR 1,93 IC 95% 1,19-3,12 p=0,047) se asociaron a la presencia de delirio (Tabla 4).
Tabla 3. Etapa 2. Factores asociados a delirio durante la internación desde el periodo posextubación
Globalmente consideradas ambas etapas, un total de 63 pacientes (68%) presentaron delirio en algún momento del posoperatorio de cirugía cardíaca. De estos, 24 pacientes presentaron dicha complicación en ambas etapas, no encontrándose asociación entre ellas (p=0,059).
En ninguno de los dos grupos se encontraron diferencias significativas en las demás variables analizadas.
Discusión
Este estudio demuestra que la presencia de delirio es una complicación frecuente en el posoperatorio de cirugía cardíaca, asociándose a mayor tiempo de estadía en UCI. También se observó que los pacientes que presentaron delirio luego de la extubación eran más añosos y presentaron mayor tiempo de ARM. Una cuarta parte de los pacientes se manifestaron únicamente con delirio hipoactivo, el cual es más difícil de reconocer, subestimando este tipo de complicación. A su vez, casi la totalidad de los pacientes manifestaron esta complicación por primera vez durante su estadía en UCI. Estos resultados concuerdan con los de la literatura internacional2-5,12,13. La incidencia de delirio en la etapa 1 no se asoció con la incidencia de delirio en la etapa 2.
La etiología del delirio es multifactorial. Implica una interrelación entre la vulnerabilidad del paciente y factores predisponentes: edad avanzada, consumo de alcohol o psicofármacos, entre otros, y la exposición a factores precipitantes: hospitalización, enfermedad aguda, inmovilidad, sondas y vías venosas, dolor, hipoxia, alteraciones metabólicas7,13,14. En cuanto a la fisiopatología es conocido que el flujo sanguíneo cerebral disminuye durante el envejecimiento produciendo cambios complejos en neurotransmisores: acetilcolina, serotonina, GABA, dopamina y noradrenalina. Estos neurotransmisores intervienen en la regulación del ciclo sueño-vigilia, en la atención, el aprendizaje, la memoria y en la percepción y control de movimientos15. Yokota y colaboradores16 demostraron que durante el delirio existe una reducción del flujo sanguíneo cerebral regional, que se normaliza tras su resolución, lo que sugiere que la hipoperfusión cerebral es un posible mecanismo productor de delirio. La disminución de la función colinérgica, el aumento de la actividad dopaminérgica y gabaérgica, y tanto el aumento como la disminución de la serotonina son las alteraciones neuroquímicas más frecuentes e importantes involucradas en la patogenia del delirio17-19.
Los trabajos de Brown y colaboradores, Shaw y colaboradores y Rudolph y colaboradores2,4,5 demostraron una incidencia de delirio hasta en 56% de los pacientes. Además, Brown2 concluyó que la presencia de delirio prolonga la estadía en UCI y hospitalaria, aumentando de manera significativa los costos. La mayoría de los pacientes que presentaron delirio lo hicieron en las primeras 48 horas del posoperatorio. Bucerius y colaboradores, Roach y colaboradores, Rolfson y colaboradores y Rudolph y colaboradores5,12-20,21 analizaron posibles predictores de delirio encontrando como variables independientes: la edad mayor de 70 años, antecedente de ACV, enfermedad vascular periférica, depresión, puntuación baja en el score MINI mental, fibrilación auricular, FEVI menor a 30%, tiempo de cirugía mayor a tres horas, transfusiones y consumo excesivo de alcohol.
En nuestra cohorte la incidencia global de delirio es comparable a la informada por varios estudios publicados sobre el tema2,4,13. En cuanto al análisis de los factores predictores, nuestro “n” es limitado, incluyendo así un escaso número de pacientes con antecedente de consumo de alcohol o psicofármacos y de ACV, lo que resulta una limitante para el análisis. Los estudios referenciados, al igual que el nuestro, demuestran que en los pacientes más añosos es más frecuente la presencia de esta complicación. Encontramos, además, otro factor asociado: el mayor tiempo de ARM, dato que no fue analizado en los estudios anteriormente mencionados. A diferencia de varios trabajos internacionales21-23, no fue posible demostrar el beneficio del uso de dexmedetomidina como factor protector.
Hay varias razones por las que la presencia de delirio podría prolongar la estadía en UCI. Entre ellas, puede ser la implementación de medidas para restricción física o el uso de fármacos para sedación, además de que los pacientes no pueden participar en su cuidado y en su recuperación. Los pacientes se tornan vulnerables a infecciones por prolongación de uso de catéteres intravenosos y urinarios2,5,10,11. Manhory y colaboradores han demostrado medidas preventivas para la aparición de delirio tales como la movilización precoz, mantener ciclo sueño-vigilia, evitar el dolor y la deshidratación, entre otras24. De acuerdo con nuestros resultados, otra manera de prevenir la presencia de delirio sería, de ser posible, acortar el tiempo de ARM.
Limitaciones
Estudio unicéntrico y que incluye una cohorte pequeña de pacientes. No se realizó valoración cognitiva previa ni seguimiento de los pacientes luego del alta hospitalaria.
Conclusiones
La incidencia acumulada de delirio fue de 51,6% al despertar y de 41,9% durante la internación desde el período posextubación hasta el alta sanatorial. Estos datos son concordantes con los de la literatura internacional. La presencia de delirio al despertar se asoció con mayor estadía en UCI. La presencia de delirio luego de la extubación se asoció a mayor edad, mayor tiempo de ARM y estadía más prolongada en UCI.
