Introducción

La Organización Panamericana de Salud (PAHO) establece que las funciones esenciales de la salud pública (FESP) se basan en evaluar el estado de salud de la población y sus determinantes, desarrollar políticas para fortalecer los sistemas de salud, asignar los recursos necesarios, y garantizar el acceso a todas las intervenciones y servicios de salud pública necesarios¹. Esta declaración asume un rol de participación de la sociedad civil y actores claves como parte del proceso de desarrollo de políticas, y no se los limita a ser facilitadores de la prestación de servicios de salud.

Son 11 las FESP acordadas para la región de las Américas, el presente estudio tiene relación directa con dos: el desarrollo de recursos humanos para la salud, y, el acceso equitativo a servicios de salud integrales y de calidad.

El objetivo de mejorar la salud de la población, considerando cobertura universal con equidad, requiere de sistemas de salud que cuenten con un número de profesionales de la salud y una distribución geográfica de los mismos adecuada a las necesidades y problemas de salud de las personas². En 2009 Roberfroid y colaboradores³ describieron tres componentes para el abordaje de los recursos humanos en salud: análisis de la necesidad (y demanda), análisis de la oferta y análisis de las brechas. Si bien los tres componentes están relacionados, establecer brechas implica necesariamente modelar por el lado de la necesidad, por el lado de la oferta para finalmente comparar y establecer brechas actuales y futuras de la fuerza laboral de salud tanto en términos absolutos como relativos⁴. Este artículo se ubica en el primer componente.

El inicio del siglo XXI está signado por alta incertidumbre a escala mundial. En este contexto la tarea de planificar un sistema de salud y los recursos humanos que se requerirán a mediano y largo plazo es un gran desafío. Aun reduciendo el análisis a un país pequeño como Uruguay el abordaje es complejo ya que deben contemplarse múltiples aspectos como la formación curricular, competencias profesionales, educación continua de profesionales, la definición formal de cargos y funciones reales, así como las tensiones entre el nivel nacional, regional, departamental e incluso entre los subsectores público y privado que forman parte del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS).

Se han desarrollado algunos fundamentos teóricos y herramientas analíticas para la planificación de recursos humanos en salud basados en las necesidades, sin embargo su aplicación en los procesos de planificación aún es limitada⁵.

La necesidad de profesionales de la salud se deriva de las necesidades de servicios de salud, no por sí mismos, sino como medio para mantener o mejorar la salud. Por lo tanto, la población en cualquier territorio tiene una necesidad específica en salud y de servicios de salud.

Birch plantea que los requerimientos de recursos humanos en salud, acordes a las necesidades de salud de la población pueden derivarse a partir de cuatro factores principales: demografía, epidemiología, estándares de atención y productividad de los proveedores que atienden a la población⁶.

Fakhri y colaboradores proponen incluir la variable cobertura, y así combinar las fórmulas básicas de los enfoques basados en la utilización y en la necesidad para estimar los requerimientos de personal de salud⁷. Al igual que otros métodos, éste tiene ventajas y desventajas que es necesario ponderar al momento de implementar e interpretar sus resultados^2,4,5,7,8.

La epidemiología es uno de los factores principales propuestos por Birch. Atender la verdadera necesidad en salud de la población desde el punto de vista epidemiológico, implica aproximarse a la prevalencia real de los problemas de salud que esta detenta. Los problemas prevalentes así como la capacidad de identificarlos varían en diferentes contextos históricos, entre países y regiones en un mismo momento, dependiendo de las clases sociales, el desarrollo económico y aspectos culturales, entre otros. Asimismo, la necesidad en salud que se pretende identificar depende de manera directa, no única, de la oferta real de servicios en el país. A modo de ejemplo, no es lo mismo en el Uruguay previo y posterior al Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS), a través del cual se definieron de manera explícita el conjunto de prestaciones obligatorias para todos los prestadores integrales del SNIS⁹.

La demanda en salud está directamente relacionada con la oferta y la cobertura de aseguramiento en salud¹⁰. Por otra parte, la estimación de la necesidad va a depender de la demanda y utilización real de los servicios, por lo tanto también de la oferta y cobertura en salud en cada país.

Es imprescindible señalar que no existen estándares de necesidad universales, ni un método estandarizado único que permita aproximarse a ellos, cada aproximación tiene ventajas y limitaciones^{2,5,7,8,11,12}.

El Reino Unido, por ejemplo, realiza de forma sistemática, a partir de una metodología estructurada, el trabajo de definir estándares profesionales por especialidad¹³. En el caso de España, para evaluar la necesidad de profesionales según especialidad utilizan una metodología combinada cualitativa-cuantitativa, determinaron los estándares de las necesidades presentes y futuros expresados en tasa de médicos equivalentes a tiempo completo por cada 100.000 habitantes. Para su implementación, el Ministerio de Sanidad realizó una consulta a expertos en dos etapas tipo Delphi².

Sin embargo, es riesgoso exportar estándares de necesidad de un país (con un sistema de salud que reviste particularidades específicas) a otro (con particularidades y contexto social diferente). Lo que se requiere son metodologías rigurosas con supuestos explícitos que permitan construir estándares de necesidad expresado a través del ratio de médicos equivalentes a tiempo completo por población.

Los modelos empíricos son diversos, pero todos requieren contar con fuentes de información oportunas y confiables^2,7,8,14.

Si consideramos a la necesidad como un criterio normativo (“deber ser”) requeriría además de identificar los perfiles epidemiológicos, describir las competencias profesionales, la organización laboral y conceptos de cargos vigentes, la regulación vigente en salud, entre otros aspectos.

Estas características fundamentan la complejidad de la estimación de la necesidad de recursos en salud. Por este motivo, creemos necesario explicitar los fundamentos para la utilización de una determinada estrategia metodológica que utiliza instrumentos cuantitativos y/o cualitativos, explicitando cada uno de los criterios utilizados, y tomando en cuenta el punto de partida en cuanto a fuentes de datos disponibles así como la jerarquización de los sistemas de información disponibles en el corto y mediano plazo.

Así mismo, es fundamental que el proceso de planificación de recursos humanos en salud esté en línea con las políticas sanitarias.

En este trabajo tomamos como caso de estudio la especialidad de nefrología por dos razones fundamentales: el impacto epidemiológico de la enfermedad renal en salud y la disponibilidad de fuentes de datos confiables. La enfermedad renal crónica (ERC) es una de las principales enfermedades crónicas no transmisibles (ENT) y un determinante clave de los malos resultados de salud en la población general. La ERC se define por la presencia de anomalías de la estructura o función renal, que se mantienen durante al menos 3 meses, con implicaciones para la salud¹⁵. Desde el punto de vista clínico operativo, el diagnóstico de ERC requiere la documentación de al menos uno de los dos criterios siguientes durante al menos 3 meses: índice de filtrado glomerular estimado (IFGe) <60 ml/min/1,73 m² o la presencia de marcadores de daño renal, incluyendo albuminuria. Una vez establecida la enfermedad tiene el potencial de progresar en tiempos variables hasta la enfermedad renal crónica extrema (ERCE), condición que requiere la sustitución de la función renal mediante diálisis o trasplante para preservar la vida del individuo. La severidad de la enfermedad se clasifica en 5 etapas en función del IFGe y la albuminuria¹⁶. La enfermedad causante de la ERC y sus mecanismos son un factor clave en la velocidad de progresión a ERCE. La ERC es un multiplicador de riesgo para muchos pacientes que tienen condiciones médicas crónicas coexistentes y su presencia es un predictor de un aumento de varias veces en la mortalidad cardiovascular y por todas las causas. A nivel mundial, la carga de la ERC continúa aumentando y las estimaciones actuales sugieren que entre el 8% y el 16% de la población mundial se ve afectada. Las estimaciones son aún más altas para ciertos grupos de riesgo, superando incluso el 50% en algunos casos¹⁷. Así mismo, la prevalencia de la ERCE tratada sigue aumentando a nivel mundial, y si bien más del 80% de los pacientes que reciben tratamiento provienen de países de altos ingresos, es probable que este patrón se extienda al resto del mundo¹⁷. El patrón de aumento de la carga de ERC es reflejo de una combinación de factores que incluyen tasas de detección más altas, aumento del tamaño de la población y mayor esperanza de vida¹⁷. Ortega¹⁸ argumenta que “…las necesidades de nefrólogos seguirán creciendo…”, y señala numerosos factores asociados a ese incremento:

Los programas de detección de enfermedad renal a gran escala y representativos a nivel nacional llevados a cabo en la década de 2000 en Australia, Noruega y EE.UU. mostraron que más del 10% de la población adulta tiene marcadores de enfermedad renal¹⁹.

La prevalencia global de ERCE se estimó en 0,07% en 2017, aunque existen otras estimaciones que ubican dicha prevalencia en valores más altos, aproximadamente 0,13%²⁰.

Los pacientes con ERCE tienen como opciones de tratamiento la diálisis y el trasplante renal. Siendo el trasplante renal la mejor opción de tratamiento, las técnicas de diálisis se utilizan como puente al trasplante renal. Existen dos grandes modalidades de diálisis: la hemodiálisis (HD) y la diálisis peritoneal (DP). En el mundo, aproximadamente 89% de los pacientes en diálisis reciben HD, mientras que la DP está menos disponible²⁰. En una encuesta en 2017 a 125 países, se informó que la DP estaba disponible en el 75% de los países, mientras que la hemodiálisis estaba disponible en el 96%. En 2018 se estimó que el 11% de los pacientes que recibieron diálisis a largo plazo en todo el mundo fueron tratados con DP, algo más de la mitad de estos pacientes vivían en China, México, EEUU y Tailandia²⁰.

Dados los aumentos previstos en la carga mundial de morbilidad y el aumento igualmente importante de los factores de riesgo asociados a la enfermedad renal, como la diabetes y la hipertensión, la organización de las prestaciones y la sostenibilidad de la atención de la enfermedad renal deben estar incluidos dentro de las políticas de salud. La planificación eficaz de la fuerza laboral de nefrología debe ser integral y detallada, teniendo en cuenta la organización del sistema de salud, el modelo de prestación de atenciones existentes, los regímenes de trabajo, la calidad de los programas de formación en nefrología, oportunidades para la investigación.

En este contexto, nos preguntamos ¿cuál es la necesidad de nefrólogos en Uruguay?

En este trabajo, nos propusimos estimar estándares de necesidad de nefrólogos para la población de Uruguay al 2020. Específicamente, estimamos la necesidad de nefrólogos para el año de referencia y determinadas condiciones iniciales. Además, identificamos escenarios alternativos de necesidad de nefrólogos.

Metodología

Etapa 0: partiendo de la premisa de la importancia de la identificación de las prácticas profesionales específicas de cada país, la estimación cuantitativa de estándares de necesidad, requirió de un paso previo e ineludible: la descripción exhaustiva de la especialidad. En este sentido, en base a una adaptación del trabajo de Reino Unido¹³, se realizó una consulta a expertos, se aplicó un cuestionario que incluyó preguntas organizadas en 10 secciones principales:

Se conformó un subgrupo de referentes en nefrología procedentes de la academia y/o la Sociedad Científica, que habían participado en la etapa 0, y relevado antecedentes y fuentes de la especialidad vinculadas a los problemas de salud renal en la población. Estos referentes participan a lo largo del estudio, fundamentalmente validando la definición de los supuestos utilizados en los diferentes escenarios de necesidad.

Se identifican los sistemas de información y bases de datos en la temática disponibles en el país.

Se accede a información de la población usuaria y personal médico del servicio de nefrología de dos prestadores integrales del SNIS, que no son de acceso público.

Se estimó la necesidad de nefrólogos considerando la proyección de población de Uruguay para 2020, la explicitación de condiciones iniciales y ciertos supuestos.

La población para la cual se estimó la necesidad de nefrólogos fue la de 15 años o más.

No fue considerado el trasplante renal por tratarse de un procedimiento de alta complejidad, baja prevalencia, y requerimientos específicos de recursos humanos como la integración de equipos multidisciplinarios, con participación de varias especialidades médicas y quirúrgicas, así como profesionales no médicos.

Se identificaron escenarios alternativos de necesidad a partir de modificaciones de las condiciones iniciales.

Los valores obtenidos se contrastaron con información de utilización real de servicios de nefrología en dos instituciones de salud del país.

Resultados

Estimación de necesidad

En la (tabla 1) se presenta la distribución de la población de Uruguay por departamento para el año 2020*.

Tabla 1: Distribución de población de Uruguay para el año 2020 por departamento según grupos de edad. 

* La fuente de datos de población año 2020, fue el Instituto Nacional de Estadísticas INE, Estimaciones y Proyecciones, Revisión 2013. Disponible en: https://www.ine.gub.uy/estimaciones-y-proyecciones

En la (tabla 2) se presenta la derivación de las UAN de nefrólogos expresadas en valores absolutos, así como en términos de tasas por población, según departamento y total país, correspondientes al escenario 1.

Tabla 2: Estimación de nefrólogos necesarios por población según departamento y para Uruguay para el escenario 1 

Para el escenario 1, el rango de necesidad de nefrólogos por departamento (exceptuando Flores) se ubica entre un mínimo de 3, correspondiente a Durazno, Florida, Río Negro y Treinta y Tres, y un máximo de 73 para Montevideo. La mediana es de 4. La necesidad expresada en tasa de nefrólogos por población de 15 años y más, muestra un rango entre 3,2 nefrólogos por 100.000 habitantes en Maldonado y 7,4 para Treinta y Tres (tabla 3).

Tabla 3: Estimación de las UAN de nefrólogos en valores absolutos y tasas por población, según departamento para los escenarios 2, 3 y 4. 

La necesidad de nefrólogos estimada en los escenarios 2 a 4 muestra para los 18 departamentos (exceptuando Flores) un mínimo de 3 y un máximo de 87, este último valor corresponde a Montevideo. La tasa por 100.000 habitantes varía entre 3,2 y 9,9 (tabla 4).

Tabla 4: Resumen de estimación de UAN de nefrólogos en términos absolutos y tasas pmp según escenarios 

En las dos instituciones privadas se estimó la prevalencia de ERC en 4,5% para el prestador uno y 1,3% para el prestador dos, a partir del total de usuarios de 15 años y más que consultaron en policlínica de nefrología durante el 2019. Cabe aclarar que ambas instituciones presentan tiempos de espera para la consulta ambulatoria que se ajustan a la normativa vigente, es decir una oferta de recursos adecuada a la demanda en esta especialidad.

Discusión

El principal resultado del estudio muestra que la necesidad de nefrólogos se ubica entre 139 y 192, lo cual implica una ratio de necesidad por población en un rango de 39 a 54 pmp, los trabajos realizados en el país se han centrado en estudio de la disponibilidad de nefrólogos, por lo que esta es la primera estimación de necesidad de nefrólogos para Uruguay.

Las tasas globales no permiten visualizar cierto grado de heterogeneidad que sí se observa cuando se estima la tasa de necesidad a nivel de cada uno de los 19 departamentos (tablas 2 y 3), sin bien se debe relativizar dichas diferencias por la composición de población combinado con el conjunto de criterios establecidos por los autores.

La evidencia encontrada permite concluir que el rango de valores de nefrólogos por población para Uruguay guarda cierta similitud con el caso español, en el que la disponibilidad es de 43 a 48 pmp, para 2018-2030¹². Si bien la comparación con otros contextos no es lineal, se jerarquizó este estudio porque considera la oferta de nefrólogos como un “proxy” a la necesidad real de salud de la población. En tanto que para Reino Unido la recomendación fue de 1 nefrólogo equivalente a tiempo completo por cada 100 pacientes con ERCE, asume en términos generales que estos números cubrirían efectivamente el rango de trabajo ambulatorio y hospitalario¹³. El número de nefrólogos empleados para tratar la ERC en Reino Unido es de 8,5 pmp, número que se sitúa en el extremo inferior de la escala entre los países europeos¹⁷. Sin embargo, Sharif y colaboradores¹⁷ argumentan que el conjunto de variables utilizadas para determinar los niveles de dotación de personal de nefrología en Reino Unido son diferentes a las utilizadas por otros países europeos como España e Italia, donde el número de nefrólogos es 4 a 5 veces mayor.

Por otro lado, las tasas de necesidad de nefrólogos por población estimadas para todos los escenarios van en la misma dirección que estudios previos de disponibilidad, que ya posicionaban a Uruguay como uno de los países en el mundo con mayor cantidad de nefrólogos en relación a su población^17,25. Uruguay ocupa la quinta posición de un ranking de 121 países, solo superado por Japón, Lituania, Taiwán y Grecia²⁵.

La metodología se desarrolló en base a antecedentes nacionales e internacionales, e incorpora evidencia de utilización real de prestadores de salud, que muestra valores inferiores en prevalencia de ERC en relación a todos los trabajos revisados. Esto es un argumento para justificar que los parámetros considerados no subestiman la necesidad en salud de la población. Una de las principales limitaciones del estudio está en la consideración de que todas las prácticas médicas relacionadas a las 5 etapas de la ERC son desarrolladas por nefrólogos, es decir subestima el efecto sustitución que puedan tener otros profesionales médicos, en particular en las dos primeras etapas. Por otro lado, tampoco se evalúa la necesidad de perfiles profesionales cómo la urología, y su potencial impacto en la disminución de las uropatías obstructivas cómo causas de la insuficiencia renal. Otras limitaciones son las siguientes: es una especialidad con una base de prestaciones que se extiende transversalmente desde el nivel primario al terciario de atención, la ampliación o reducción de las fronteras de la especialidad, podría determinar un cambio significativo de la necesidad de nefrólogos; adicionalmente, la aparición de cambios tecnológicos en las técnicas de diálisis podrían reducir la necesidad de especialistas; finalmente, recordar que las estimaciones no contemplaron el trasplante renal.

Otro elemento sustantivo que se entiende imprescindible analizar es la situación de los sistemas de información en salud En tal sentido cobra relevancia la optimización del uso de los datos e información disponible en cada contexto, así como la identificación de los datos necesarios y no disponibles, de manera de promover su incorporación en próximas innovaciones de los sistemas de registros sistemáticos de datos, así como de los dispositivos tecnológicos.

Estas estimaciones pueden adquirir un significado práctico en el diseño de políticas de salud y en la toma de decisiones en la formación de especialistas en nefrología solo cuando se contrastan con la oferta generando o no brechas. Establecer brechas de especialistas en general y de nefrólogos en particular, es un proceso complejo, que implica varias etapas. Este estudio es un producto de una investigación más amplia, que continúa con el modelado de la oferta, la formulación de proyecciones de especialistas en un horizonte temporal determinado y la identificación de la brecha entre oferta y necesidad.