Introducción

Las facturas de cadera son una de las lesiones más devastadoras de la tercera edad¹. Para el sistema sanitario, y para la sociedad en general, las fracturas de cadera representan una enfermedad epidémica en la población anciana².

Son de las fracturas más frecuentes en la consulta traumatológica (11,5%), siendo las extracapsulares las más frecuentes con un 65% de los casos predominando en el sexo femenino 3:1³. Clásicamente se considera una fractura de la población anciana, puesto que el promedio de edad son 80 años⁴. Como la esperanza de vida y edad media de la población aumenta, la aparición de estas lesiones continuará aumentado¹.

En cuanto al mecanismo lesional, 90% de las fracturas de cadera en ancianos son debidas a una caída simple desde posición normal¹.

La tasa de mortalidad después de sufrir una fractura de cadera es muy elevada, duplica las de las personas de la misma edad sin fractura, y el riesgo de mortalidad se mantiene durante años. El índice de mortalidad al año se considera de 30% para el grupo sometido a cirugía y 50% para el grupo sin tratamiento quirúrgico⁵.

La coxartrosis es una enfermedad degenerativa de las articulaciones que causa daño progresivo al cartílago articular y al resto de sus estructuras articulares. La cadera es la segunda articulación más afectada después de la rodilla. Según los estudios la prevalencia, en la población mayor de 55 años es de alrededor de 3% y 12%⁶.Es más frecuente en mujeres y los estudios genéticos muestran 50% de causas hereditarias. Las coxartrosis sintomáticas son alrededor de 3%^7,8.

Si bien las fracturas de cadera y la coxartrosis son patologías con alta incidencia en la población anciana, es una observación clínica que no se presenten asociadas⁹. Varios estudios muestran un rol protector de la coxartrosis para las fracturas de cadera^10-12, y a su vez esta determina el patrón de fractura¹². Algunos autores afirman que la coxartrosis solo tiene un efecto protector contra fracturas intracapsulares¹³, siendo aún controvertido su relación con las fracturas extracapsulares^13,14. Aunque la sustitución protésica es una opción en el tratamiento de las fracturas desplazadas de cuello de fémur, tiene un uso limitado en el tratamiento agudo de las fracturas extracapsulares. Una de las indicaciones de la sustitución protésica primaria tras una fractura pertrocantérica es la enfermedad degenerativa sintomática de la cadera^1,5,15-18.

Es un procedimiento quirúrgico más extenso y exigente, con dificultades técnicas como la reconstrucción del macizo trocantéreo y su estabilización y consolidación. Supone mayor pérdida sanguínea, y mayor tiempo quirúrgico y anestésico¹⁹. El uso de la prótesis permite en una sola cirugía estabilizar la fractura y tratar la osteoartrosis.

El objetivo de nuestro trabajo es actualizar el conocimiento acerca del tratamiento de las fracturas trocántero-subtrocantéricas asociadas a coxartrosis ipsilateral en pacientes mayores 65 años. Se delineó como objetivo específico conocer qué tratamiento ofrece los mejores resultados en este grupo de pacientes.

Materiales y métodos

Se realizó en agosto de 2019 la búsqueda bibliográfica sistematizada en los buscadores electrónicos PubMed y Ovid.

La búsqueda se realizó utilizando los términos Mesh “Osteoarthritis Hip”, “Hip Fracture”. Se utilizó para agrupar dichos términos el operador booleano “AND”. Los filtros utilizados fueron artículos en inglés, español, adultos mayores de 65 años y en humanos.

Estrategia de búsqueda

Para la selección bibliográfica se utilizó como guía para el diagrama de flujo el protocolo de revisión PRISMA (figura 1).

Figura 1: Flujograma de la revisión sistemática. Protocolo PRISMA 2009. 

De la búsqueda inicial en las diferentes plataformas surgieron un total de 2.499 artículos. Realizada la búsqueda por dos revisores independientes, se llegó al mismo número de artículos. Colocando los filtros mencionados se obtuvieron 1.457 artículos.

Se filtró por lectura quedando 26 artículos en las dos plataformas. Eliminando los artículos repetidos nos quedaron 21 artículos. Los resúmenes de estos artículos fueron leídos y se excluyeron nueve artículos, quedando 13 artículos seleccionados. Estos 13 artículos fueron leídos completamente, se excluyó un artículo. Quedando definido así el número de estudios para nuestra revisión, con un total de 12 artículos.

Resultados

De los doce artículos incluidos, la mayoría son estudios tipo serie de casos. Tres son estudios de cohortes nivel de evidencia II, tres son estudios retrospectivos de casos y controles nivel de evidencia III y seis estudios retrospectivos tipo serie de casos nivel de evidencia IV (tabla 1). Destacamos que dos de los artículos presentan una n mayor de 1.000 pacientes^11,20. Ciertos artículos incluyen en su análisis fracturas de cuello de fémur y fracturas trocantéricas^11,20,21. Nuestros resultados se basan en analizar los datos sobre fracturas trocantéricas de dichos trabajos.

Tabla 1: Trabajos analizados en la revisión sistemática. 

Contabilizamos un total de 1.934 fracturas trocantéricas y 14 fracturas subtrocantéricas en todos los estudios de nuestra revisión. El 77% correspondían al sexo femenino, con un promedio de edad de 81 años. El mecanismo lesional fue de baja energía, producto de caída de su altura en todos los casos.

En cuanto a la clasificación de las fracturas trocantéricas, se destaca que en tres trabajos^20,22,23 se utiliza la clasificación alfanumérica de la OTA, como 31 A²⁴, mientras que en un trabajo²⁵ se utiliza la clasificación de Evans²⁶. El resto de los trabajos utilizó una clasificación meramente descriptiva.

De acuerdo a los trabajos analizados, la mayoría de los autores realizaron un diagnóstico radiológico de la coxartrosis con radiografía anteroposterior de cadera^{11,20,21,25,27-29}, solo tres trabajos realizaron además un diagnóstico clínico mediante el dolor y la capacidad para deambular. Para valorar la severidad se utilizó en la mayoría de los trabajos^{11,20,21,27,29} la clasificación radiológica de KaL, considerando OA grado II o más³⁰ y un trabajo utilizó a su vez la disminución del espacio articular, definiendo artrosis como un espacio articular >2,5 mm, considerando que la relación interobservador es de mayor confiabilidad¹¹. Dos trabajos refieren que el espacio articular puede estar modificado por el hematoma y por el desplazamiento de la factura, por lo cual no se debe utilizar para diagnosticar la osteoartritis^20,21.

Para la valoración clínica de los pacientes previa a la lesión los trabajos utilizaron los siguientes elementos clínicos: dolor, capacidad de deambular y necesidad de asistencia. El score funcional más utilizado fue “The Harris Hip Score” (HHS)³¹, además se utilizó: “Merle d’Aubigné and Postel Method” (PMA), “Parker score”, “Time up and go” (TUG), “Barthel Index”, “Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index” (WOMAC).

En relación a la presencia de coxartrosis en fracturas de cadera en general, los autores^11,28 mostraron que la prevalencia era de un tercio en comparación con la población control. Cuando se comparan las fracturas trocantéricas con las fracturas de cuello de fémur se observa que existe una relación entre la coxartrosis y el tipo de fractura y que esta relación depende del grado de la misma. Los resultados reflejaron que es más frecuente y de mayor grado la presencia de coxartrosis en fracturas trocantéricas^20,21(figura 2).

Figura 2: Frecuencia y severidad de coxartrosis en fracturas pertrocantéricas. Tomado de Aguado-Maestro I, Panteli M, García-Alonso M, García-Cepeda I, Giannoudis P V. Hip osteoarthritis as a predictor of the fracture pattern in proximal femur fractures. Injury 2017;48:S41-S46. 

Dividimos en 3 subgrupos los estudios para analizar los resultados (tabla 2):

Tabla 2: Scores clínicos y funcionales utilizados por los trabajos analizados. 

Tratamiento con osteosíntesis

Boese C y colaboradores²⁷ optaron por el tratamiento con ECM para una población de pacientes con fracturas trocantéricas, y analizaron los resultados al comparar los pacientes que tienen coxartrosis de cadera ipsilateral con aquellos que no. El postoperatorio fue el mismo para todos los pacientes, con apoyo a las 48 horas posteriores a la cirugía. La valoración funcional se realizó mediate HHS, TUG y Barthel score a los 6 y 12 meses postoperatorios.

Encontraron una asociación significativa entre la osteoartrosis y los resultados funcionales, por lo que concluyeron que la coxartrosis radiológica es un factor a tener en cuenta para analizar los resultados funcionales a corto y mediano plazo.

El otro trabajo analizado en la revisión en el cual se utilizó el ECM para resolver a estos pacientes fue el de Iga y colaboradores²⁹. Si bien los pacientes presentaban una coxartrosis radiológica grado IV, la poca sintomatología y menor morbilidad fueron los criterios mencionados para indicar la osteosíntesis como tratamiento.

Dada la gran rigidez de la cadera afectada los autores recomiendan utilizar la posición de decúbito lateral para colocar el ECM, sin utilizar la mesa de tracción. Consideran que de esta manera se consigue un punto de entrada más sencillo, se evita la mal reducción en varo y los problemas de consolidación. En el postoperatorio se permite soporte de peso inmediato, y la carga total a las 4 semanas. En cuanto a los resultados, los pacientes mantuvieron su valoración funcional previa, así como el dolor previo.

El único artículo de nuestra revisión que utilizó la osteosíntesis con tornillo dinámico de cadera como tratamiento fue el de Biyani A y colaboradores²⁸(figura 3). Se destaca que es un trabajo con más de 20 años de publicado. Como conclusión aconsejan el tratamiento con osteosíntesis, describen que la osteoartrosis y las fracturas trocantéricas tienen un beneficio mutuo. La coxartrosis reduce la incidencia de la fractura y esta tiene un efecto similar a una osteotomía, disminuyendo el dolor. Sus resultados muestran una remisión del dolor en aquellos pacientes con dolor severo.

Figura 3: Fractura pertrocantérica tratada mediante osteosíntesis. Tomado de Biyani A. Intertrochateric fractures of the femur and osteoartrithis of the ipsilateral hip. Acta Orthop Belg 1995;61(2):84-91. 

Las complicaciones que encontraron en estos trabajos fueron cut-out, infección y fractura periimplante.

Tratamiento con artroplastia total de cadera

Los autores que optaron por la artroplastia total de cadera concluyen que es un tratamiento óptimo para fracturas trocantéricas asociadas con coxartrosis ipsilateral, en el cual el paciente se beneficia tratando ambas afecciones en un solo procedimiento quirúrgico (figura 4)¹⁷.

Figura 4: Fractura pertrocantérica tratada mediante artroplastia total de cadera.Tomado de Hoffmann M, Hartel M, Rueger JM, Lehmann W. Primary prosthetic placement in per-and intertrochanteric fractures. Eur J Trauma Emerg Surg 2014; 40(3):273-7 

Encontraron resultados clínicos y funcionales satisfactorios: disminución estadísticamente significativa del dolor al compararlo con el dolor previo y en el uso de asistencia para la marcha y mejora en el rango de movilidad de cadera, ayudando a la movilización temprana, con menor estadía hospitalaria, evitando complicaciones médicas relacionadas a la enfermedad fracturaria. Pal y colaboradores y Ozktuermenn y colaboradores^25,29 consideran que el aumento del tiempo quirúrgico y pérdida sanguínea con esta técnica no incrementa la tasa de mortalidad. Los factores que encontraron asociados a la mortalidad fue la presencia de tres o más comorbilidades y score de la American Society of Anesthesiologists (ASA) 3-4.

En cuanto a la técnica, los autores utilizan prótesis cementadas y no cementadas, asociando tanto cerclaje con alambre como placa y tornillos o ambas para manejar el macizo trocantérico.

Andress y colaboradores³³ realizan artroplastia modular no cementada de tallo largo (figura 5). Destacan que no utilizan cemento dado que afecta la protrusión ósea ya deteriorada y que el aumento de la longitud del tallo disminuye significativamente la carga observada en el hueso cortical, particularmente en la diáfisis lateral y medial. Según los autores, la influencia del diámetro del tallo en la reducción del estrés es menos significativa que la longitud. Egol y colaboradores³³ comienzan con la reducción de la fractura mediante cerclaje y placa, a continuación utilizan prótesis no cementada fijando la placa con tornillos si es necesario. Ozturkmen y colaboradores²⁹ utilizan prótesis modulares no cementadas de tallo largo fijando el acetábulo con tornillos. La fijación del macizo trocantérico lo realizan mediante cerclaje con alambre y placa. En el trabajo de Pal y colaboradores²⁵ se utilizaron prótesis cementadas, y cerclaje de alambre para fijar la fractura. La rehabilitación es similar en las diferentes series, enfocado en la deambulación precoz. La valoración funcional que realizaron los autores se basó en el HHS, WOMAC y escala analógica del dolor. Las complicaciones presentadas en estas series fueron: infección, fractura periprotésica y aflojamiento.

Figura 5: Fractura pertrocantérica tratada mediante artroplastia total de cadera.Tomado de HJ A. Clinical and finite element analysis of modular femoral prosthesis consisting of a head and stem component in the treatment of pertrochanteric fracture. J Orthop Trauma. 2000;14(8):546-53. 

Discusión

Es una observación clínica frecuente que los pacientes con fracturas de fémur proximal rara vez presentan coxartrosis ipsilateral. La bibliografía está a favor de esta observación, mostrando que hay una relación inversa entre la coxartrosis y las fracturas de fémur proximal.

La población con síntomas de artrosis de cadera tiene un riesgo reducido de sufrir una fractura^9,14.

En la presente revisión se estudió la asociación entre las fracturas trocantéricas y la coxartrosis ipsilateral. Se observó una mayor frecuencia de coxartrosis en estas fracturas al compararlas con las del cuello de fémur. Para explicar esta asociación encontramos distintas teorías. Una teoría muy popular sugiere cambios en la densidad mineral ósea, mostrando una irregular distribución de la densidad mineral ósea en el fémur proximal en las caderas con coxartrosis, disminución en el área trocantérica y un aumento de la densidad alrededor del cuello en las mismas caderas con coxartrosis, esta disminución de la densidad llegaba hasta el 11%-13%^11,14.

La otra teoría hace referencia al rango de movilidad articular, consideran que es necesario 54,5º de rotación externa para que se produzca el impiggement. El valor medio para la fractura intracapsular es de 62,1º, mientras que el valor medio para la fractura extracapsular es de 48,9º³⁴.

A diferencia de las fracturas de cuello de fémur, en las que la indicación terapéutica es la artroplastia, para las fracturas trocantéricas la indicación es la osteosíntesis, la artroplastia es raramente indicada en el tratamiento de estas fracturas. A pesar de esto cuando se analiza la asociación de fractura trocantéricas sobre una cadera coxartrósica, en la bibliografía se plantean dos opciones terapéuticas. Una opción es tratar la fractura y la patología articular en el mismo acto quirúrgico, y la otra opción es tratar primero la fractura y en una segunda cirugía la patología articular, no habiendo consenso de cuál es la mejor.

El presente trabajo busca revisar la evidencia actual, no existiendo revisiones bibliográficas previas acerca del tema. Es importante destacar que existe una gran escasez de trabajos referentes a esta asociación específicamente dada su baja frecuencia. La mayoría de los trabajos incluyen fracturas trocantéricas en ancianos, mostrando luego la presencia de esta asociación en el análisis estadístico.

Los autores que optan por el tratamiento mediante artroplastia consideran un beneficio el hecho de que se realice una sola cirugía, teniendo en cuenta que es una población de edad avanzada, con varias comorbilidades^29,33,34. Este tratamiento demostró que se requiere un menor tiempo para la deambulación del paciente, ayudando a evitar las complicaciones médicas postoperatorias dadas por la enfermedad fracturaria^22,25,29,33.

En cuanto a los resultados clínicos y funcionales, mostraron tener buenos resultados, en algunos casos mejorando el estatus funcional previo^25,29,33,34.

Estos resultados también se observaron en los trabajos que compararon ambos tratamientos, teniendo mejores resultados funcionales la artroplastia, y a su vez estos resultados aparecieron precozmente²³. Los trabajos que realizaron osteosíntesis revelaron resultados inferiores en pacientes con coxartrosis radiológica, encontrando que la coxartrosis es un factor de riesgo para los resultados funcionales²⁷.

En relación con la mortalidad observada en ambas opciones terapéuticas, se observó que la tasa de mortalidad no depende del tipo de tratamiento. El tratamiento con artroplastia demostró requerir un mayor tiempo quirúrgico, así como una perdida sanguínea mayor, pero no se demostró que estos factores influyeran en la mortalidad^22,23,25,29. Los factores más asociados a la mortalidad son la presencia de 3 o más comorbilidades, ASA >3-4 y la edad mayor a 80 años. La mortalidad aumenta 8% con cada año de edad^22,29. A pesar de esto el tratamiento con artroplastia fue considerado por los autores como un procedimiento técnicamente demandante, que requería de cirujanos expertos para obtener buenos resultados.

En lo que refiere a las complicaciones, la presencia de complicaciones generales fue similar para ambas opciones terapéuticas, siendo levemente mayor en la osteosíntesis^22,23,25.

En la bibliografía publicada existen pocos artículos que estudien esta asociación y las distintas opciones terapéuticas, siendo en la mayoría series de casos con bajo nivel de evidencia, lo que hace difícil la comparación de los resultados. Una limitación que comparte la mayoría de los trabajos analizados es que se realizó un diagnóstico de coxartrosis meramente radiológico, configurando un sesgo diagnóstico. Si tenemos en cuenta que este diagnóstico será el que determine la indicación terapéutica se requiere una valoración completa, con un pilar clínico y radiológico. De esta manera se disminuiría la variabilidad interobservador.

Otra debilidad encontrada en los trabajos es la falta de un seguimiento radiológico a largo plazo, no se estudiaron los cambios degenerativos que ocurren en la cadera de pacientes con fractura trocantérica. Los autores están de acuerdo que la artroplastia es técnicamente demandante, sus trabajos fueron realizados por cirujanos con experiencia. Consideraron esto crucial para obtener buenos resultados.

Conclusión

De nuestra revisión se concluye que no existe la suficiente evidencia científica para afirmar que una opción terapéutica sea superior a otra en estos pacientes. Esto se debe a la escasez de trabajos y el bajo nivel de evidencia de los mismos.

También se desprende de nuestro análisis que la presencia de coxartrosis se podría considerar como un factor de riesgo que influye directamente en los resultados funcionales de los pacientes con fracturas trocantéricas.

De la revisión se destaca que el tratamiento mediante artroplastia para esta asociación permite tratar ambas afecciones en una sola cirugía, disminuye el tiempo para la deambulación evitando así complicaciones médicas relacionadas a la enfermedad fracturaria, y obteniendo mejores resultados funcionales a corto plazo. Mientras que la osteosíntesis requiere un menor tiempo quirúrgico y una pérdida sanguínea menor, siendo un procedimiento menos demandante técnicamente. Finalmente es importante enfatizar que la tasa de mortalidad no depende de la opción terapéutica, pero si la presencia de 3 o más comorbilidades, ASA 3-4 y edad mayor a 80 años.