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Introducción
La luxación traumática de la rodilla es la disrupción completa de la integridad de la articulación tibio femoral. Se la define comúnmente como un desgarro de al menos dos de las cuatro estructuras principales de la articulación: el ligamento cruzado anterior (LCA), el ligamento cruzado posterior (LCP), la esquina posteromedial (PMC) y la esquina posterolateral (PLC). Los términos luxación y lesión multiligamentaria a menudo se usan indistintamente1-3. Las luxaciones a menudo resultan en lesiones ligamentarias múltiples, pero no toda lesión ligamentaria múltiple debe ser interpretada como una luxación.
Es una lesión poco frecuente, que históricamente ha tenido un pronóstico variable y puede llevar, potencialmente, al compromiso vital del miembro lesionado. Representa entre 0,02%-0,2% de las lesiones ortopédicas y se ha demostrado, pese a que su manejo es controvertido, que el diagnóstico temprano tiene un impacto significativo en el resultado funcional a largo plazo1-3.
La primera publicación realizada sobre la luxación traumática de la rodilla data de 1825, y fue realizada por Sir Astley Cooper en su tratado de fracturas y dislocaciones sobre las articulaciones. Declaró: “De ésta solo he visto un caso y, por lo tanto, concluyo que es una ocurrencia rara; y apenas hay accidentes a los que sea responsable el cuerpo que exijan más imperiosamente la amputación inmediata que estos” (3-7. En 1850 Birkett realizó la descripción del primer intento de reducción de una luxación expuesta utilizando cloroformo como anestesia. Desafortunadamente, esta luxación de rodilla irreductible fue finalmente amputada6,7.
Existen diversos métodos de estabilización temporal de la rodilla en la fase inicial de la patología8,11-23. Sin embargo, las preferencias de los especialistas sobre las estrategias de inmovilización antes y después de la reconstrucción ligamentaria siguen siendo controvertidas1-3,9,10.
La interrogante que nos planteamos para este trabajo surge a raíz de que se ha hecho costumbre en nuestro medio utilizar siempre el FFEE en esta lesión independientemente del escenario clínico, por lo cual nos propusimos realizar una revisión de la literatura para determinar cuáles son las indicaciones puntuales del uso del FFEE como método de estabilización primario y temporal en la urgencia.
Objetivo general
Revisar la evidencia actual acerca de las indicaciones del uso del fijador externo en la urgencia en las primeras 72 horas en la luxación traumática aguda de la rodilla.
Materiales y métodos
Este trabajo es una revisión sistemática. La búsqueda bibliográfica se realizó durante el mes de agosto de 2020. Las fuentes documentales utilizadas fueron Cochrane, Lilacs, Scielo, Pubmed, ScienceDirect y el portal Timbó. Con respecto al intervalo de tiempo para la obtención de los documentos se incluyeron artículos publicados desde el 2000 hasta la fecha. Las palabras clave utilizadas fueron en inglés e incluyeron los términos Mesh: “Knee dislocation”, “External fixation”, “Multiple ligament knee injuries”. Los términos booleanos incluidos fueron “AND” y “OR”. Se buscaron además artículos de libre acceso, en castellano y en inglés, en pacientes mayores de dieciocho años y que no incluyeran estudios en animales.
Criterios de inclusión
Se seleccionaron aquellos trabajos donde se realizaba una descripción del manejo inicial de la patología en la urgencia, en idioma inglés y español, en pacientes con esqueleto maduro, en humanos, en politraumatizados, luxofracturas, lesiones expuestas, lesiones del aparato extensor, lesión vascular asociada, que mencionaran además el uso de fijadores externos y publicaciones que cumplieran con el criterio temporal establecido para la búsqueda (2000-2020).
Criterios de exclusión
Se excluyeron meta análisis, revisiones sistemáticas, reportes de casos, artículos que no incluyeran la valoración inicial y estudios que valoraran estrictamente a la reconstrucción ligamentaria o la función de la rodilla. Además, no se incluyeron trabajos que mencionaran: estudios en animales, esqueleto inmaduro, luxaciones traumáticas crónicas, luxaciones congénitas, luxaciones con lesiones ligamentarias previas, luxaciones en pacientes con prótesis de rodilla.
Estrategia de búsqueda
Para la selección bibliográfica se utilizó como guía para confeccionar el diagrama de flujo el protocolo de revisiones PRISMA (figura 1) (tabla 1).
De la búsqueda inicial en las diferentes plataformas surgieron un total de 6.495 artículos. Realizada la búsqueda por dos revisores independientes, se llegó al mismo número de artículos. Colocando los filtros mencionados (últimos 20 años, humanos, artículos en inglés e español) se obtuvieron 2.077 artículos.
Luego de aplicar los criterios de exclusión, se obtuvieron 550 trabajos. Posteriormente se realizó una lectura rápida de los títulos de los trabajos, quedando así 90 artículos. Se procedió a leer los abstracts de cada uno de ellos y se descartaron 50, quedando así 40 trabajos para realizar una lectura completa. De estos 40 artículos se excluyeron 26 de ellos, quedando como resultado 14 trabajos incluidos en la presente revisión.
Resultados
Se resumen en la (tabla 2).
Indicaciones del uso del fijador externo
En relación a la inmovilización inicial luego de la luxación de la rodilla, están descritos varios métodos para la estabilización temporal de la articulación.
Entre ellos destacamos técnicas tanto invasivas como no invasivas8,11-23.
Dentro de las primeras se destacan los fijadores externos, principalmente el del tipo sistema de fijación tubular AO (joint-spanning external fixation) y el fijador externo articulado (hinged joint fixation). Como medidas no invasivas se utilizan las férulas tanto termo plásticas como de yeso.
Es importante destacar además que el uso del método dependerá de la disponibilidad en el centro asistencial y de la lesión inicial.
De la totalidad de artículos revisados, 14 de ellos mencionan la fijación externa como parte del manejo de la luxación traumática de rodilla. Las indicaciones son principalmente: lesión vascular8,11,12,16-22, luxación expuesta8,11,12,16,20-22, inestabilidad en la articulación (8,11,14-16,22,23,), luxofracturas8,13,14, lesión en el aparato extensor14,21.
Con respecto a la lesión vascular, los autores que defienden su uso, independientemente de si se realiza reparación vascular o no, sostienen que previene el trauma vascular adicional, y en el caso de que si requiera intervención, ofrecería mayor estabilidad y protección a la reparación8,11,12,16-22.
En el caso de las luxofracturas expuestas, éstas necesitan debridamiento quirúrgico y tienen alto riesgo de complicaciones infecciosas. El fijador externo en estos casos favorece la rehabilitación del tejido dañado y permite además la movilidad del paciente8,11,12,14,16.
En el caso de las fracturas expuestas, la mayoría de los autores coinciden en el uso de fijación externa8,11,12,16,20-22. Stannard y colaboradores14 propusieron utilizar fijadores externos en el caso de que la fractura no se mantuviera estable luego de la reducción o lesión del platillo tibial. La posición de reducción de la rodilla debería de ser de 20 grados de flexión14.
Los autores Scarcella15, López Hualda19, Novoa Sierra22 y Victoria Teissier23, mencionan el manejo conservador con férulas para el caso de las lesiones que se mantuvieran estables o en aquellas en las que no hubiera acortamiento del miembro.
En relación al posicionamiento del fijador externo en el miembro lesionado, Levy16 propone la colocación de pines compatibles con la resonancia magnética y la colocación de dos de ellos en posición anterolateral en el fémur, a 5 cm proximales a la rótula, y a 2 cm distales anteromediales en la tibia, distal al sitio de reconstrucción a futuro de los túneles para el ligamento cruzado anterior y posterior. Se debe tener precaución de no traccionar innecesariamente la articulación8,15,19,23.
No hay un consenso claro con respecto al tiempo en que deben dejarse los FFEE. Levy16, por ejemplo, lo mantiene durante tres a cuatro semanas, luego de lo cual lo retira y le coloca al paciente una férula externa articulada. De los Ríos Giraldo11 los deja por tiempo promedio de 6 semanas. mientras que Scarcella15 los deja como tiempo medio 6 a 8 semanas, Zamir17 los mantiene durante 6 semanas.
Queremos destacar que en la gran mayoría de los artículos no se mencionan protocolos sobre el tiempo de uso del fijador externo.
Dentro de las desventajas de su uso queremos destacar que es un método invasivo, aumenta el riesgo de artrofibrosis y la infección del trayecto de los pines1,8,9,11,12,16,20-24,26).
Discusión
Este trabajo tuvo como objetivo principal revisar la evidencia disponible hasta el momento, con un criterio temporal de veinte años, acerca de las indicaciones del uso del FFEE en la luxación traumática aguda de rodilla en la urgencia.
Desde el punto de vista metodológico revistió complejidad dada la heterogeneidad de artículos revisados y el enfoque dado por cada uno de los autores. Asimismo, existen numerosas publicaciones donde se hace hincapié en la reconstrucción de la lesión multiligamentaria.
En todos los artículos incluidos en nuestro trabajo se menciona la fijación externa como medida de estabilización inicial, con la premisa de convertir una inestabilidad multidireccional en una anteroposterior, así como también proteger, monitorizar y favorecer la recuperación de los tejidos blandos, brindar estabilidad a las reparaciones vasculares y a las reparaciones óseas agudas.
Esto coincide con las indicaciones propuestas por otros autores como Maslaris y Seroyer1,10, haciendo especial énfasis en la protección de la intervención vascular en caso de que esta sea necesaria. En cualquier caso, todos los autores coinciden en que la premisa fundamental es la reducción inmediata de la luxación para restituir las relaciones articulares normales y evitar daños secundarios adicionales, sobre todo a nivel vascular.
Si bien existe consenso a nivel mundial en cuanto a la indicación del uso de la fijación externa en el contexto de una lesión vascular, queremos destacar la revisión sistemática que realizaron los autores Ramírez-Bermejo, Gelber y Pujol26, siendo uno de sus objetivos valorar esta indicación y que se contrapone a lo anteriormente mencionado. Refieren que no pueden dar una justificación para su uso y que faltan estudios con series más grandes para respaldar esta decisión.
Conclusión
Hemos revisado la bibliografía actual acerca de las indicaciones del uso del fijador externo en la luxación traumática aguda de la rodilla.
Con respecto a la indicación de fijación externa, si bien es controvertido hasta el día de la fecha, parecería haber una clara tendencia a indicar su uso en los siguientes escenarios clínicos: luxación expuesta, politraumatizados, luxación incoercible, luxofracturas (fémur, tibia, platillo tibial), luxaciones asociadas a lesiones del aparato extensor, lesión vascular, síndrome compartimental, pacientes obesos e intolerancia a la férula u ortesis como método de inmovilización. Las ventajas de su uso son proveer de estabilidad a la articulación, la prevención de daño neurovascular y el control de las lesiones de partes blandas.
