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Anestesia Analgesia Reanimación
versão impressa ISSN 0255-8122versão On-line ISSN 1688-1273
Resumo
RANDO, Karina et al. Segurança na anestesia: um erro na administração de drogas LASA. Anest Analg Reanim [online]. 2017, vol.30, n.1, pp.42-61. ISSN 0255-8122.
A segurança do paciente é prioritária no âmbito anestésico cirúrgico. O erro na administração de fármacos é uma causa frequente de incidentes críticos no perioperatório. Uma forma de erro é a administração de medicação errada devido a uma apresentação similar.
O objetivo deste trabalho é a descrição de falhas nas barreiras de prevenção de incidentes críticos com medicamentos, em base no estudo de um caso clínico e ao análise de suas consequências.
Metodologia
. Descrição de um caso clínico e estudo sistemático da situação de risco em base ao análises taxonômico do doente, tarefa, equipamento humano, lugar de trabalho e organização (PITELO) sugerido pelo Sistema Espanhol de Notificação em Segurança em Anestesia e Reanimação (SENSAR).
Resultados
. Mulher sem patologia que apresentou paro respiratório a pois a administração intravenosa de um fármacos no pós-operatório. Requereu-se de 24 hs na UTI e múltiplos estudos, logo dos quais foi diagnosticado um erro na administração do fármaco. A confusão se apresentou como causa deduplas ampolas LASA (do inglês: aparência parecida com o som) dos fármacos atracurio y ranitidina.
A documentação fotográfica evidencia a similitude e o diagrama identificafalhas latentes no sistema. Foram analisados os custos do erro e realizou-se propostas de melhora.
Discussão y conclusões
. Evidencia-se uma falla nas barreiras de prevenção de eventos adversos e no sistema de reporte dos mesmos. É necessário incrementar a cultura de segurança em todos os níveis do sistema: regulatório, institucional e pessoal.
Palavras-chave : Erro de medicação; LASA; Anestesia; Segurança.
