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Anestesia Analgesia Reanimación
versão impressa ISSN 0255-8122versão On-line ISSN 1688-1273
Resumo
RANDO, Karina et al. Seguridad en anestesia: error en la administración de fármacos LASA. Anest Analg Reanim [online]. 2017, vol.30, n.1, pp.42-61. ISSN 0255-8122.
La seguridad del paciente es prioritaria en el ámbito anestésico quirúrgico. El error en la administración de fármacos es una causa frecuente de incidentes críticos en el perioperatorio. Una forma de error, es la administración del medicamento equivocado debido a las presentaciones similares.
El objetivo de este trabajo es la descripción de fallas en las barreras de prevención de incidentes críticos con medicamentos, en base al estudio de un caso clínico y al análisis de sus consecuencias.
Metodología
: Descripción de un caso clínico y estudio sistemático de la situación de riesgo en base al análisis taxonómico del paciente, individuo, tarea, equipo humano, lugar de trabajo y organización (PITELO) sugerido por el Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR).
Resultados
: Mujer sana que presentó paro respiratorio luego de la administración intravenosa de un fármaco en el postoperatorio. Se requirió 24 hs de terapia intensiva y múltiples estudios, luego de lo cual se diagnosticó un error en la administración de fármaco. La confusión se presentó con una dupla de ampollas LASA (del inglés: look-alike, sound-alike) de los fármacos atracurio y ranitidina.
La documentación fotográfica evidencia la similitud y el diagrama identifica fallas latentes del sistema. Se estimaron los costos del error y se realizaron propuestas de mejora.
Discusión y conclusiones
: Se evidencia una falla en las barreras de prevención de eventos adversos y en el sistema de reporte de los mismos. Es necesario incrementar la cultura de seguridad en todos los niveles del sistema: regulatorio, institucional y personal.
Palavras-chave : Error de medicación; LASA; Anestesia; Seguridad.
