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Sr. Editor:
La preeclampsia es causa de complicaciones en el 7% al 10 % de los embarazos. Se caracteriza por hipertensión materna y proteinuria o disfunción orgánica, incremento de la agregación plaquetaria y vasoespasmo sistémico luego de las 20 semanas de gestación1). La preeclampsia es definida por la aparición de hipertensión arterial (presión arterial mayor o igual a 140/90 mmHg en dos tomas separadas por 4 a 6 horas) y proteinuria, o hipertensión y disfunción orgánica (con o sin proteinuria) después de las 20 semanas de gestación2. El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune que aparece mayormente en mujeres (90%), en edad reproductiva. Tiene una prevalencia actual de entre 20-150 por 100.000 habitantes3. La preeclampsia se presenta en 16%-30% de las pacientes con LES4,5)
Los signos y síntomas de LES y preeclampsia se pueden solapar, dificultando el diagnóstico y tratamiento precoz.
El edema vulvar gestacional masivo es una entidad patológica rara y su presencia debe hacer sospechar la existencia de una enfermedad sistémica subyacente. Se puede presentar asociado a preeclampsia, hipoproteinemia y LES 6.
Caso clínico
Paciente de 19 años, tabaquista. Cursa primera gesta, de 35 semanas, embarazo no planificado, bien controlado, mal tolerado por anemia en el tercer trimestre, en tratamiento con hierro. Consulta en emergencia por máculas eritematosas en pulpejos de dedos de manos y cefaleas. Al examen físico se constata PA de 170/100 mmHg. Se realiza labetalol y sulfato de magnesio 4 g endovenoso con posterior infusión de 1 g por hora. Ecografía obstétrica evidencia retraso del crecimiento intrauterino. Se realiza cesárea de urgencia, obteniéndose recién nacido vivo. De la paraclínica al ingreso se destaca: hemoglobina 8,2 g/dl, índice de proteinuria/creatininuria 7,05 (normal <0,30). Con planteo de preeclampsia severa ingresa a cuidados intensivos. Ingresa lúcida, bien perfundida, frecuencia cardíaca 75 cpm, PA: 120/70 mmHg, saturación de oxígeno al aire de 99%. Globo de seguridad de Pinard por debajo de línea umbilical. Se inicia tratamiento con alfametildopa 500 mg cada 8 horas, manteniéndose la paciente con cifras de PA inferiores a 130/90 mmHg en las primeras 48 horas. Se continúa infusión de sulfato de magnesio hasta completar 24 horas poscesárea. En la evolución presenta insuficiencia renal con creatininemia de 1,98 mg/dl, diuresis 60 ml/h. Instala edema de vulva incapacitante para la deambulación, con dolor local, no rubor, se plantea edema vulvar masivo gestacional, que se resuelve con evacuación por punción, obteniéndose 1.000 ml de líquido citrino, y furosemide endovenoso. Se diagnostica anemia hemolítica. Tomografía de abdomen constata hematoma de 8 cm en pared abdominal, que se evacúa de forma quirúrgica, sin incidentes. Se confirman anticuerpos antinucleares positivos (ANA) 1/320, anticuerpos anti-DNA doble cadena positivos, y fracciones del complemento C3 y C4 disminuidas. Índice de actividad lúpica mayor a 10, cumpliendo criterio diagnóstico de LES (tabla 1)7. Valorada en conjunto con nefrólogo, se realiza biopsia renal que evidencia nefritis lúpica clase IV7,8. Se inicia tratamiento con metilprednisolona intravenosa y posteriormente prednisona vía oral, e hidroxicloroquina.
Evolución favorable, con mejoría de la insuficiencia renal y aceptable control de PA bajo tratamiento antihipertensivo. Al octavo día se otorga el alta de cuidados intensivos.
Discusión
Existen pocos reportes de aparición de LES durante el embarazo9. Se describe la preeclampsia/eclampsia como la complicación más frecuente de esta entidad (65%). El LES es una enfermedad inflamatoria crónica, autoinmune y de causa desconocida. Se caracteriza por un curso clínico con períodos de actividad y remisión. Es bien conocido el efecto que puede tener la gestación sobre la actividad del LES, con tasas de exacerbación que pueden llegar a ser del 60%.
En las pacientes con LES, la incidencia de preeclampsia está aumentada, oscilando entre 11%-35% según las diferentes series, frente al 5% de riesgo en la población general. Será importante identificar previamente los factores de riesgo para el desarrollo de preeclampsia, que son el antecedente de nefritis lúpica (principalmente en pacientes con disfunción renal residual), presencia de anticuerpos antifosfolipídicos, hipertensión arterial crónica y el antecedente de preeclampsia en gestaciones previas.
Casi todas las manifestaciones clínicas y de laboratorio de la preeclampsia, como hipertensión arterial, proteinuria y edemas, coinciden con las de un brote lúpico, por lo que el diagnóstico diferencial entre un brote lúpico y una preeclampsia puede resultar extremadamente complicado (tabla 2).
Las exacerbaciones del LES durante el embarazo y puerperio suelen ser de intensidad leve a moderada y afecta, principalmente, a piel y articulaciones y dependen de la actividad de la enfermedad antes del embarazo.
Conclusión
Es dificultoso el diagnóstico de debut de LES en una gestante que cursa el tercer trimestre y presenta preeclampsia. Debe sospecharse ante la existencia de manifestaciones clínicas cutáneas, la persistencia de varios días de hipertensión arterial poscesárea y la analítica. Es importante realizar un diagnóstico precoz, dado que esto condiciona un tratamiento temprano y mejor pronóstico.ç
