Introducción

La infección sobre el tubo protésico aórtico es una complicación poco frecuente pero que conlleva una alta mortalidad. El diagnóstico es dificultoso cuando se encuentran discrepancias entre diversos métodos de imagen, como el ecocardiograma y la angiotomografía (angio-TC) aórtica. Es aquí donde la tomografía por emisión de positrones (PET-CT) puede ser de gran ayuda no solo como método diagnóstico sino también aportando datos de importancia para la planificación de la reintervención quirúrgica. El propósito del presente artículo es presentar un caso clínico sobre dicha patología.

Caso clínico

Paciente de sexo masculino, 63 años, hipertenso crónico. Como antecedente fue operado de disección aguda de aorta hace diez años, realizándose sustitución de aorta ascendente por tubo protésico simple y suspensión de la válvula aórtica. Consulta en puerta de emergencia por síndrome canalicular irritativo-exudativo acompañado de fiebre de hasta 39,5 grados centígrados (ºC). En la radiografía de tórax se observa infiltrado basal derecho, planteándose el diagnóstico presuntivo de neumonia aguda comunitaria, por lo que se indica ceftriaxona 2 gramos por vía intravenosa cada 24 horas durante cinco días. Persiste con fiebre, agregando episodios de chuchos de frío y disnea de esfuerzo clase funcional III de la New York Heart Association. Al examen físico: paciente lúcido, hemodinámicamente estable, con palidez cutáneo mucosa y repercusión general. Cardiovascular: ritmo regular de 85 ciclos por minuto, soplo diastólico en foco aórtico 3/6, ingurgitación yugular y edemas de miembros inferiores hasta rodilla, bilaterales y simétricos con signo de Godet. Pleuropulmonar: polipnea de 24 respiraciones por minuto, murmullo alvéolo vesicular presente bilateral y estertores crepitantes hasta mitad de hemitórax derecho y base de hemitórax izquierdo.

De la paraclínica se destaca: anemia moderada (hemoglobina 9 g/dl, microcítica hipocrómica), leucocitosis de 13.600/mm³ a predominio de neutrófilos y alteraciones de la crasis (TP 47 s, KPPT 49,5 s). Antígeno neumocócico en orina negativo, hemocultivos negativos. Se realiza ecocardiograma transesofágico (ETE) que informa: ventrículo izquierdo de dimensiones normales con fracción de eyección de 43%; dilatación severa de aurícula izquierda; cavidades derechas severamente dilatadas con disfunción sistólica severa del ventrículo derecho; comunicación interauricular (CIA) de tipo ostium secundum de 10 milímetros con shunt izquierda a derecha; aorta ascendente levemente dilatada en la porción sinusal de 43 milímetros; insuficiencia aórtica moderada-severa (tiempo de hemipresión 370 ms, vena contracta 10 mm); insuficiencia tricuspídea severa; hipertensión pulmonar moderada (PSAP 45 mmHg). A nivel del cabo proximal del tubo protésico se observa neocavidad con flujo en su interior de 35 por 5 mm compatible con pseudoaneurisma aórtico.

La angio-TC de aorta ascendente informa: colección periaórtica de 17 mm (que podría corresponder a pared de aorta nativa distendida).

Con la intención de confirmar el diagnóstico de infección de tubo protésico como causa del cuadro infeccioso persistente, se realiza PET-CT que informa: proceso periaórtico mediastinal con hipermetabolismo periférico en probable relación con proceso inflamatorio infeccioso (figura 1) y (figura 2).

Figura 1: A) Imagen frontal. B) Imagen sagital. Se observa hipercaptación en la zona del tubo aórtico. 

Figura 2: Tomografía por emisión de positrones. 

Con diagnóstico de infección de tubo protésico en aorta ascendente se indica cirugía de urgencia: la misma se realizó con circulación extracorpórea (CEC) y paro circulatorio con hipotermia profunda. Se resecó en forma completa el tubo aórtico infectado y se sustituyó la válvula aórtica por tubo valvulado St. Jude de 21 mm. Dada la adherencia del ostium coronario izquierdo a los tejidos circundantes se reimplantó la arteria coronaria izquierda mediante técnica de Cabrol y se realizó bypass venoso a arteria coronaria derecha. Por dificultades de abordaje, se decide no realizar el cierre de la CIA. El tiempo de CEC fue 280 min y 155 min de paro cardíaco. El paro circulatorio a 18 ºC fue de 12 min.

El ecocardiograma transtorácico posoperatorio evidenció tubo valvulado aórtico estable, con gradientes transvalvulares normales. El cultivo bacteriológico del tubo protésico desarrolló Staphylococcus aureus meticilino resistente, continuando tratamiento antibiótico con vancomicina y ceftriaxona.

El paciente evolucionó favorablemente con un tiempo de estadía en centro de tratamiento intensivo de seis días, otorgándose transferencia a su centro asistencial a los 12 días para continuar con el tratamiento antibiótico. En el último control clínico, a los seis meses de la cirugía, se mantiene asintomático, sin fiebre y con buen estado general.

Discusión

La infección del injerto protésico aórtico es una complicación infrecuente en la cirugía aórtica, con una incidencia de 0,5%-6%, y una mortalidad entre 25% y 88%, incluso con el tratamiento quirúrgico. Este último es de alto riesgo por tratarse de una reintervención, técnicamente compleja, en un contexto infeccioso y con riesgo de lesión de estructuras anatómicas nobles circundantes al mismo. La presentación clínica es variable. Se han identificado como factores de riesgo en el posoperatorio inmediato: tiempo prolongado de cirugía, reintervención y estadía hospitalaria prolongada. En el posoperatorio alejado los episodios de bacteriemia pueden ser origen de infección del injerto protésico aórtico. Dentro de los factores de riesgo vinculados al paciente se destacan: diabetes mellitus, estados de inmunosupresión, malnutrición, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca y edad avanzada^1,2) . El 75% de las infecciones es causado por Staphylococus aureus coagulasa negativo. La infección por Staphylococus aureus meticilino resistente ha aumentado en las últimas décadas, considerándose el microorganismo más prevalente en este tipo de infección, asociado a una alta mortalidad.

El diagnóstico por imagen es una de las herramientas más importantes para definir la estrategia terapéutica. La angio-TC tiene una alta sensibilidad diagnóstica (85%-100%)². Los hallazgos posibles incluyen: engrosamiento de la pared del injerto, presencia de líquido o gas alrededor del mismo, colecciones, pseudoaneurismas o ambos. Aunque la presencia de líquido y edemas es considerada normal en el posoperatorio, más allá de los tres meses es indicativo de etiología infecciosa¹. En la última década ha aumentado el uso de PET-CT. Se trata de un método no invasivo que aporta datos tomográficos así como cuantificación de parámetros de perfusión, viabilidad celular, proliferación y actividad metabólica tisular mediante la ayuda de un radiofármaco trazador. La utilidad del PET-CT va más allá de establecer el diagnóstico, ya que también brinda información acerca de la extensión del foco infeccioso a fin de planificar la estrategia de una eventual reintervención quirúrgica³. La PET-CT también puede ser útil en el seguimiento de estos pacientes en que basados en el valor estandarizado de captación máxima (SUV_máx), es posible decidir iniciar terapia antibiótica, aumentar la dosis o detener el tratamiento según otro estudio retrospectivo⁴. También ha demostrado utilidad en casos con sospecha de endocarditis aguda infecciosa⁵. En nuestro paciente, la PET-CT fue determinante en establecer el diagnóstico de infección sobre tubo protésico ante la incongruencia de hallazgos entre el ETE y la angio-TC de aorta.