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Introducción
Se define al manejo precoz de la lesión de la vía biliar principal (LVBP) al período comprendido desde el momento inmediato posterior a la colecistectomía hasta 6 semanas del posoperatorio.1,2,3) Constituye una etapa crítica en la que se establecen las decisiones diagnósticas y terapéuticas individualizadas, orientadas al control de la sepsis, drenaje de colecciones, evaluación anatómica de la lesión, compromiso vascular y planificación del momento óptimo para la reparación definitiva.
El 75 % de las lesiones se diagnostican en el postoperatorio. El manejo depende de la severidad de la lesión, de las condiciones locales y generales del paciente, del tiempo de demora diagnóstica y contar con un cirujano experimentado en cirugía hepato-bilio-pancreática (HPB) en el hospital donde ocurre la lesión.4,5
Materiales y métodos
Caso 1: Mujer de 31 años de edad, colecistectomizada por una colecistitis aguda.
A los 4 días de la colecistectomía se realizó una relaparoscopía por coleperitoneo realizando la toilette peritoneal y colocación de un drenaje subhepático. A las 72 horas se retira el drenaje subhepático y al décimo día de la colecistectomía se otorga el alta. Reingresa a los 20 días de la colecistectomía por dolor abdominal e ictericia.
Es trasladada a nuestro hospital a los 31 días de la colecistectomía. Se realiza una Angio-tomografía abdominal (angio-TAC) persistiendo con bilis abdominal.
La colangiopancreatografía por resonancia nuclear magnética (CPRNM) confirmó una lesión mayor de la vía biliar principal (Strasberg E2) (Figura 1).
Se realizó un drenaje percutáneo colocando 3 drenajes abdominales y se colocó un drenaje trans parieto hepático (TPH) izquierdo. Se otorga el alta a los 7 días con control de la infección y con buen estado nutricional, con únicamente el drenaje TPH. A los 5 meses se repara con una hepático- yeyunostomía sobre un asa desfuncionalizada en Y de Roux por abordaje laparoscópico (Figura 2).
Fig.2 Hepático-yeyunostomía termino-lateral realizada por abordaje laparoscópico dejando un drenaje subhepático
Se deja el drenaje TPH tutorizando la anastomosis bilio digestiva. A tres meses de la reparación se retira el drenaje TPH previa colangiografía por el drenaje TPH confirmando la permeabilidad anastomótica. Actualmente la paciente se encuentra asintomática, con hepatograma dentro de los límites normales.
Caso 2: Mujer de 40 años, colecistectomizada por una colecistitis aguda. Consulta nuevamente a los 7 días por dolor abdominal e ictericia. Se solicito una CPRNM que confirma una lesión a nivel de la confluencia biliar (Strasberg 3). Ingresa a nuestro hospital con un cuadro compatible con una peritonitis biliar. Se realiza el drenaje peritoneal por abordaje laparoscópico dejando un drenaje sub hepático. Una semana después se realiza el drenaje TPH derecho eco-guiado (Figura 3).
A las 24 horas del procedimiento, se constató la presencia de sangrado activo por el drenaje. Se realiza una Angio-TAC confirmando un seudo aneurisma de la arteria hepática derecha asociada a la lesión de la vía biliar principal (Figura 4) realizándose la angioembolización arterial.
Fig.4. Se evidencia el clipado de la arteria hepática derecha y la formación de un seudonaeurisma distal al clipado (flecha verde), con el drenaje TPH enfrentado al seudoaneurisma (flecha naranja).
Se otorga el alta a los 7 días con el drenaje TPH derecho conectado a bolsa colectora. Se realiza la reparación 5 meses más tarde con una hepato-yeyunostomía sobre asa desfuncionalizada en Y de Roux con técnica de Hepp-Couinaud por abordaje laparotómico. Se otorga el alta al quinto día, estando actualmente asintomática.
Discusión
El manejo posoperatorio de la LVBP debe tener un enfoque multidisciplinario guiado por un cirujano experimentado en cirugía HPB.1,2,3
Clínicamente se presentan con un cuadro de peritonitis biliar pudiendo presentar una ictericia por absorción peritoneal, como nuestras pacientes, un biloma o una ictérica obstructiva por ligadura de la vía biliar principal (VBP) con una colangitis aguda asociada.6,7 El hepatograma con un patrón colestásico reafirma la sospecha clínica.8,9
Los métodos de imagen utilizados son la ecografía abdominal con Doppler y de preferencia la Angio-TAC que pueden mostrar líquido intraabdominal (sugestivo de bilis), dilatación de la vía biliar principal y la presencia de una lesión vascular asociada. La CPRNM es el estándar de oro para confirmar y clasificar el tipo de lesión biliar.10,11 De las múltiples clasificaciones de la LVBP12 una de las más utilizada es la de Strasberg. En la práctica clínica, con fines prácticos, se dividen en lesiones menores y mayores.13) Las primeras (secciones laterales, canalículos aberrantes, fuga por el conducto cístico) son autolimitadas, en la mayoría de los casos, con un drenaje y eventualmente asociando una papilotomía endoscópica de persistir el gasto biliar por más de 48 horas.14
Nuestras pacientes presentaron lesiones mayores dada la sección completa de la VBP, pudiendo asociar la resección de un sector de esta., lo que requiriere de una reparación quirúrgica.
El manejo de las lesiones mayores va a depender de las condiciones locales y generales del paciente las cuales están condicionadas por el tiempo en que se llega al diagnóstico y a la asociación con una lesión vascular.15 En el caso de nuestras pacientes el diagnóstico fue tardío presentándose con una peritonitis biliar y en una paciente se asoció la lesión de la arteria hepática derecha que requirió la angioembolización por sangrado.
En pacientes infectados (colangitis o peritonitis biliar), el control de la infección es la prioridad. Mediante la colocación de un drenaje TPH en la colangitis, un drenaje percutáneo abdominal guiado por ecografía o TAC en presencia de un biloma o el abordaje laparoscópico en la peritonitis biliar con toilette peritoneal y colocación de un drenaje sub hepático enfrentado a la fuga biliar.16
El tiempo en la demora diagnóstica produce cambios inflamatorios e infecciosos locales condicionando la oportunidad en la reparación definitiva. Actualmente se recomienda que la reparación precoz debe ser dentro de las primeras 72 horas y con cirujanos hepato-bilio-pancreáticos (HPB).16) Existe acuerdo unánime en que el peor momento para realizar la reparación definitiva es entre la primera semana hasta las 6 semanas de ocurrida la lesión, dado el riesgo aumentado de lesión vasculo-biliar en la disección y una mayor incidencia de estenosis por fibrosis cicatrizal de los tejidos. Recomendándose la reparación definitiva entre los 3 y 6 meses de ocurrida la lesión.16
En promedio el 25 % de las lesiones mayores asocia una lesión de la arteria hepática derecha.17) La reparación precoz aumenta el riesgo de estenosis en la anastomosis por mala perfusión vascular tisular. La reperfusión por el plexo arterial de la VBP a través de la arteria hepática izquierda requiere de tiempo, recomendándose realizar la reparación definitiva en un intervalo de 3 a 6 meses de ocurrida la misma, por lo que el diagnóstico preoperatorio de una lesión arterial asociada es prioritario.17
Conclusiones
La lesión iatrogénica de la VBP es la complicación más grave durante una colecistectomía. Las estrategias de prevención son la clave para minimizar los riesgos. Una vez producida la lesión, la opción recomendable es la derivación a centros que cuenten con una unidad en cirugía hepato-bilio-pancreática con cirujanos entrenados y soporte de técnicas mínimamente invasivas.
