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Introducción
La endometriosis es una enfermedad crónica definida como la presencia de glándulas y estroma endometriales funcionantes fuera de la cavidad uterina que puede responder a la estimulación hormonal ovárica. Afecta al 3-10% de las mujeres en edad reproductiva. La topografía más frecuente es a nivel de la pelvis siendo sus manifestaciones clínicas: dismenorrea, dispareunia e infertilidad, pero también existen sitios extrapélvicos que pueden involucrar pared abdominal, peritoneo, aparato urinario, intestino, colon y tórax. 1) La endometriosis de la pared abdominal es una entidad rara y difícil de diagnosticar por sus síntomas inespecíficos. En este artículo detallaremos un caso clínico de una paciente jóven con focos de endometriosis sobre incisión Pfannenstiel post cesárea.2,3
Caso clínico
Paciente de sexo femenino, 27 años, con antecedentes obstétricos de un parto vaginal y una cesárea mediante incisión de Pfannenstiel cinco años previos. Consulta por una formación tumoral de 3 cm de diámetro localizada en la cicatriz quirúrgica. Al examen físico, se presenta como una lesión sólida, de crecimiento lento y sintomatología dolorosa de carácter cíclica, sin signos de flogosis ni supuración.
En la exploración física se constata una tumoración de 3-4 cm de diámetro, sólida, inmóvil con respecto a los planos profundos en el sector medio de incisión Pfannenstiel. No desaparece con la contracción de los músculos de la pared abdominal ni protruye con maniobras de Valsalva. No se palpan otras tumoraciones.
Ante la sospecha clínica de endometriosis de pared abdominal, se procedió a complementar la valoración mediante estudios de imagen para delimitar la extensión de la lesión y confirmar el diagnóstico presuntivo. La resonancia nuclear magnética de abdomen y pelvis (RMN) destaca en el sector anterior del hipogastrio, en la grasa subcutánea y sobre el borde lateral izquierdo de la cicatriz quirúrgica, contactando con el músculo recto anterior izquierdo, un tejido bien delimitado de 25x23x37mm., el mismo comprime la masa muscular del recto anterior izquierdo sin mostrar signos directos de infiltración (Fig.1).
En T2 se reconocen múltiples focos hiperintensos de aspecto quístico y en T1 con supresión grasa algunos de estos presentan contenido proteico - hemorrágicos (Fig.2).
Fig.1 Relación tumoración (flecha naranja) con pared abdominal, compresión de músculo recto sin infiltración (flecha azul)
En el plano medial y posterior, se identificó una formación de características similares, localizada en el espesor de la pared abdominal. Esta segunda lesión, de 13x13 mm, se sitúa entre el vientre muscular del recto anterior izquierdo y la línea alba. (Fig. 3).
Fig.3 Imagen en el espesor de la pared muscular del recto anterior izquierdo por detrás de tumoración palpable (flecha roja)
No se constatan otros focos de endometriosis a nivel parietal ni visceral.
Como conclusión se plantea focos de endometriosis a nivel de la incisión quirúrgica. Se presenta en ateneo multidisciplinario, no siendo candidata inicialmente a tratamiento conservador por no disminuir ni desaparecer síntomas con tratamiento hormonal, se decide efectuar la resección quirúrgica.
Se realiza una laparotomía elíptica transversal incluyendo la cicatriz previa, disección hasta el plano fascial con márgenes de 1 cm por fuera de la tumoración en todos los planos, respetando los pedículos epigástricos superficiales y en profundidad, requiriendo la resección del peritoneo parietal (Fig. 4). No se objetiva invasión visceral ni otros focos de endometriosis.
Para cubrir el defecto parietal se coloca una malla de polipropileno en el plano pre-peritoneal (retromuscular), fijándola con puntos del mismo material. Se realiza el cierre de la fascia e incisiones de descarga sobre la fascia del oblicuo mayor.
El estudio histopatológico de la pieza quirúrgica confirmó la presencia de un foco de endometriosis de gran extensión, caracterizado por un estroma endometrial rodeado de una marcada respuesta fibrótica perilesional. Se observó infiltración del tejido celular subcutáneo y de las fibras musculares adyacentes; los márgenes de resección, tanto profundos como laterales, se informaron como libres de lesión.
Discusión
La endometriosis de la pared abdominal es una entidad rara y difícil de diagnosticar por sus síntomas inespecíficos.
Al igual que en nuestro caso clínico, suele presentarse en mujeres jóvenes entre 20-40 años, siendo la topografía extra peritoneal la más frecuente sobre incisiones de cirugías gineco-obstétricas previas, teniendo con una incidencia del 4% en incisión DE Pfannenstiel.1) La topografía más frecuente observada en la bibliografía es sobre los extremos de la incisión, contrariamente a lo observado en nuestra paciente.
La patogénesis de esta enfermedad se basa en la implantación directa de tejido endometrial en la pared abdominal durante el acto quirúrgico.2,3
El tiempo de aparición desde la cirugía hasta el inicio de los síntomas es de 3-5 años en promedio.
El cuadro clásico de presentación es una tumoración con dolor cíclico como es el caso de nuestra paciente.
El diagnóstico se fundamenta en una elevada sospecha clínica respaldada por hallazgos imagenológicos. Si bien estos estudios carecen de signos patognomónicos, aportan hallazgos altamente sugestivos que orientan la conducta terapéutica.3
La biopsia mediante aspiración con aguja fina y/o escisión quirúrgica con el estudio anatomopatológico son confirmatorios de dicha enfermedad.4
La ecografía constituye la técnica diagnóstica inicial de elección debido a su amplia disponibilidad y excelente relación coste-efectividad. No obstante, su principal limitación reside en la marcada variabilidad inter observador, lo que condiciona la precisión del estudio a la experiencia del operador.
La tomografía axial computada visualiza tres características típicas:
a: topografía infraumbilical; b: densidad homogénea y c: presencia de infiltración lineal que irradia periféricamente desde un nódulo central de tejido blando, definida como el “signo de la gorgona”.
La resonancia nuclear magnética presenta mejor resolución y, por tanto, proporciona mayor información para el diagnóstico, topografía, características y planificación quirúrgica. Puede solicitarse como estudio inicial en aquellos casos donde la sospecha clínica sea alta como nuestra paciente. La misma suele mostrar una imagen hipointensa en T2 con quistes hemorrágicos hiperintensos y quistes proteicos hemorrágicos hiperintensos en T1 5,6 como en las imágenes previamente señaladas.
Los principales diagnósticos diferenciales a tener en cuenta son: las hernias incisionales, hematomas, linfadenopatías, linfomas, lipomas, abscesos, quistes subcutáneos, granulomas de las suturas, sarcomas de partes blandas y tumores desmoides, los cuales no fueron planteados en esta paciente por la alta sospecha diagnóstica dada por las manifestaciones clínicas clásicas.6,7)
El tratamiento médico suele ser ineficaz, se basa en la utilización de anticonceptivos orales - progestágenos, danazol - para aliviar los síntomas. Por esta razón, recomendamos la escisión quirúrgica.1
Es importante destacar que se debe realizar la remoción de la masa con márgenes de al menos 1 cm de tejido sano, sin dejar restos de tejido endometrósico y evitando su efracción o rotura accidental para evitar las recurrencias (aproximadamente 4,3%). Dado que puede ser necesario una amplia resección de partes blandas, debe planificarse de manera exhaustiva la intervención quirúrgica, sabiendo que los grandes defectos parietales deben ser cubiertos, pudiendo requerir el uso de mallas, como realizamos en el caso descripto o injertos de tejido.4,5,6,7)
Conclusiones
La exéresis quirúrgica constituye el tratamiento de elección para la endometriosis de pared abdominal, especialmente en pacientes sintomáticos. Esta conducta se justifica por la limitada respuesta a la terapia farmacológica, la cual suele resultar ineficaz para la resolución definitiva de las lesiones parietales.
