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Introducción
Se define como galactorrea a toda secreción láctea proveniente de los conductos del pezón que no está relacionada con el embarazo ni con la lactancia materna. En los casos en los que haya existido lactancia previa, debe transcurrir un período mínimo de 12 meses desde su cese para considerar la secreción fuera del contexto fisiológico. Puede presentarse de manera pluricanalicular o unicanalicular, ser unilateral o bilateral, intermitente o continua, y puede aparecer de forma espontánea, aunque con mayor frecuencia ocurre tras la manipulación del pezón. El color de la secreción suele ser blanco o claro, aunque también puede adoptar tonalidades amarillas o verdosas. El volumen de la secreción no constituye un criterio clínico relevante1.
Representa aproximadamente el 1% de las consultas ginecológicas. Sin embargo, se estima que entre el 20% y el 25% de las mujeres experimentará al menos un episodio de galactorrea a lo largo de su vida, siendo una condición mucho menos frecuente en varones1.
En adolescentes, este motivo de consulta reviste particular importancia, requiere de una entrevista detallada que permita establecer la necesidad de estudios complementarios para distinguir entre causas fisiológicas y patológicas. La (Tabla 1) describe las etiologías más frecuentes en este ciclo de vida.
En los últimos años, se ha observado un notable incremento en el uso de antipsicóticos de segunda generación en niños, niñas y adolescentes (NNyA) con trastornos psicóticos, así como en una amplia variedad de trastornos no psicóticos, muchos de ellos en indicados off-label2,3. Este hecho se asocia a un mayor riesgo de efectos adversos farmacológicos, entre ellos, la galactorrea.
Según datos de la Junta Nacional de Drogas, en un estudio realizado entre 2002 y 2014, el 15% de los adolescentes en Uruguay reportó haber consumido tranquilizantes y 4% estimulantes4. Asimismo, un estudio realizado en 2014 en el Centro Hospitalario Pereira Rossell sobre el uso de psicofármacos en NNyA hospitalizados reveló que de 608 pacientes, 46 recibían este tipo de medicación, siendo los antipsicóticos los más frecuentemente indicados (64%)5. Las combinaciones de psicofármacos pueden incrementar la incidencia de efectos adversos. En un estudio realizado en 2019 en el mismo hospital, sobre el uso de politerapia en esta población, se observó que en el grupo etario de 10 a 13 años, los antipsicóticos eran los fármacos más prescritos en esquemas combinados (35%), porcentaje que ascendía a 47% en el grupo de 14 a 15 años6.
Por lo anteriormente descrito, esta revisión tiene por objetivo analizar el proceso diagnóstico de la galactorrea en adolescentes, describiendo las causas más relevantes en esta población con el fin de optimizar su abordaje clínico.
Galactorrea e hiperprolactinemia, ¿son sinónimos?
No. Entre el 28% y el 55% de los casos de galactorrea presentan niveles normales de prolactina (PRL) o elevaciones no sostenidas. Incluso durante la lactancia los niveles de PRL descienden tras las primeras semanas, a pesar de que la producción de leche puede persistir indefinidamente7. Además, se han reportado casos con niveles normales de PRL en los que existe hipersensibilidad mamaria a esta hormona1.
Si se constata hiperprolactinemia (HPrl) debemos considerar que la regulación de la secreción de PRL está mediada principalmente por mecanismos inhibitorios7. La PRL no cuenta con un factor liberador hipofisiotrópico específico conocido y su secreción es inhibida por la dopamina, producida por las neuronas del sistema tuberoinfundibular del hipotálamo. No obstante, existen estímulos que inducen su síntesis y liberación, como la hormona liberadora de tirotrofina (TRH) y el péptido intestinal vasoactivo (VIP)8. La succión constituye el estímulo fisiológico más potente8. También se reconocen como estimulantes los estrógenos, la histamina, la serotonina, los opiáceos y el estrés7,9.
Anamnesis y examen físico
En la anamnesis de la adolescente mujer con galactorrea es indispensable indagar los antecedentes ginecológicos y obstétricos. Deben recopilarse cuidadosamente los signos y síntomas que permitan valorar el estado endocrinológico del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal: edad de inicio puberal, menarca, regularidad del ciclo menstrual, presencia de amenorrea, oligomenorrea, hipo o hipermenorrea, y, si corresponde, alteraciones en la libido. La HPrl mantenida puede inhibir la ovulación por supresión de la GnRH, lo cual se asocia a amenorrea, irregularidad menstrual o pubertad retrasada9. También es pertinente indagar sobre el inicio de la actividad sexual, la existencia de embarazos o abortos previos. En los varones se debe indagar acerca de espermarquia y disfunción eréctil, si corresponde10.
Debe consignarse si existe cefalea, si asocia características de organicidad, especialmente alteraciones visuales (disminución de agudeza visual o diplopía) que puedan sugerir compresión del quiasma óptico.
Asimismo, es relevante identificar síntomas que orienten a hipofunción tiroidea, tales como fatigabilidad, intolerancia al frío y estreñimiento11. La galactorrea puede estar asociada a enfermedades sistémicas, como insuficiencia renal crónica o cirrosis hepática10.
El cuestionario de consumo de fármacos y sustancias psicoactivas debe ser minucioso. Si es posible constatar prescripciones realizadas previamente, disponibilidad de fármacos (estén o no indicados al adolescente), uso recreativo o experimental de drogas. En la (Tabla 2) se enumeran los fármacos y tóxicos más frecuentemente asociados con galactorrea.
Durante el examen físico, se debe evaluar el estado nutricional del paciente, identificando signos de desnutrición, sobrepeso, obesidad o talla baja. Asimismo, es fundamental buscar signos orientadores de las comorbilidades previamente mencionadas. Por ejemplo: presencia de bocio o mixedema en el contexto de hipotiroidismo; rasgos característicos del síndrome de Cushing como facies de luna llena, estrías rojo-vinosas, giba dorsal y obesidad central, o signos de hiperandrogenismo como hirsutismo, acné y/o alopecia frontoparietal, sugestivos de síndrome de ovario poliquístico (SOP).
Debe realizarse la inspección y palpación mamaria, así como el examen de genitales, determinando el estadio de Tanner cuando se trate de adolescentes prepuberales. Para el examen mamario, se recomienda dividir la mama en cuatro cuadrantes (superior e inferior / interno y externo), realizar la inspección en posición sentado (con los brazos a los lados, elevados y en la cintura) y en decúbito dorsal. Se debe observar la simetría del volumen mamario, alteraciones cutáneas (edema, retracciones) y características del complejo areola-pezón. La palpación se realiza con el paciente en decúbito dorsal, con la mano correspondiente colocada detrás de la nuca. También se debe practicar la expresión mamaria. En casos excepcionales de masa palpable o secreción patológica unilateral (purulenta, serosanguinolenta o hemorrágica) se deben descartar causas infecciosas y tumorales. Para ello, se sugiere iniciar con caracterizar la secreción (bioquímica y citológica), complementando con estudios por imágenes según el caso (por ejemplo: mamografía, ecografía)1.
El examen debe incluir la evaluación linfoganglionar, con especial atención a la región axilar. Si existen síntomas neurológicos asociados, se recomienda realizar campo visual y fondo de ojo12.
Exámenes complementarios
Se sugiere un algoritmo de estudio escalonado basado en las características clínicas (Figura 1).
Figura 1 Algoritmo propuesto para estudio de la galactorrea en adolescentes. *Considerar descender umbral para realizar neuroimagen si es varón y/o sintomatología neurológica. Adaptado de: Protocolos SEGO, Galactorrea actualización. Prog Obstet Ginecol 2004;47(1):59-64. BHCG: gonadotropina coriónica humana; PRL: prolactina; FSH: hormona folículo estimulante; LH: hormona luteinizante; TSH: hormona estimulante de la tiroides; T3: triyodotironina; T4: tiroxina; RNM: resonancia nuclear magnética; SOP: síndrome de ovario poliquístico.
En adolescentes pospuberales mujeres, el embarazo debe ser descartado como primera causa de galactorrea11. En el primer trimestre, los signos más frecuentes son amenorrea, náuseas/vómitos, alteraciones del apetito y del gusto, cambios en el estado de ánimo, somnolencia, pudiendo incluir la galactorrea13. A pesar de las políticas públicas implementadas en Uruguay para reducir el embarazo adolescente -como la Estrategia de Notificación y Análisis de Casos de NNyA menores de 15 años embarazadas-, entre 2021 y 2024 se reportaron 190 casos, muchos de ellos productos de abuso, por lo que el embarazo debe considerarse aunque no haya noción de inicio de actividad sexual14.
La causa secundaria más frecuente de la galactorrea es el uso de fármacos11,15. Los antipsicóticos son los agentes más comúnmente asociados, ya que actúan como antagonistas dopaminérgicos en los receptores D2 del sistema tuberoinfundibular, provocando HPrl en el 40-90% de los NNyA tratados11-12. La risperidona, como antagonista combinado de dopamina y serotonina, se asocia a elevaciones significativas de PRL. Otros fármacos, como los que se detallan en la tabla 2, con diversos mecanismos de acción (bloqueo dopaminérgico o interferencia con su síntesis) pueden generar HPrl leve o transitoria12,15. También se han reportado casos vinculados al uso de hierbas, por ejemplo, ortiga, hinojo, cardo y anís, así como al consumo de marihuana y opiáceos16.
Una vez descartado el embarazo y la ingesta de fármacos o sustancias, debe avanzarse en la investigación de causas endocrinológicas mediante la dosificación de PRL, FSH, LH, TSH, T3 y T41. La PRL presenta variación circadiana y puede elevarse transitoriamente por factores como el estrés, la actividad sexual, el ejercicio o la ingesta de alimentos ricos en aminoácidos, por lo que la interpretación de su determinación plasmática debe realizarse con precaución. Por ello, su medición debe realizarse con condiciones estrictas: en ayunas, como máximo dos horas después del despertar (idealmente antes de las 8 a.m.), con un mínimo de 20 minutos de reposo previo y abstinencia sexual durante las 24 horas anteriores. Se recomienda repetir la medición en al menos dos oportunidades para descartar aumentos no patológicos9.
Entre las causas de HPrl, el hipotiroidismo primario es frecuente, especialmente cuando es de larga evolución11,17. Si los niveles de PRL son inferiores a 60 ng/ml, se debe considerar la posibilidad de hipotiroidismo subclínico17. Sharma y colaboradores identificaron HPrl en un tercio de los niños con hipotiroidismo subclínico y en más del 50% de aquellos con hipotiroidismo manifiesto18.
Otra causa destacable por su frecuencia en adolescentes, vinculado al sobrepeso y la obesidad, es el SOP. En el SOP la hiperinsulinemia provoca hiperandrogenemia al inhibir el catabolismo de andrógenos. Posteriormente, la conversión de andrógenos por aromatasa conduce a una hiperproducción de estrógenos que estimula la secreción de PRL, ya sea directamente en las células lactotropas o inhibiendo la dopamina, pudiendo generar galactorrea19.
La causa más relevante de HPrl por su pronóstico y necesidad de tratamiento son los procesos expansivos intracraneales8,16,19. Pueden tratarse de tumores con compresión del tallo pituitario que causan interrupción de la acción tónica de la dopamina o adenomas generados por expansión monoclonal de células lactotropas (prolactinomas)8,19-20. Los prolactinomas constituyen alrededor del 50% de todos los adenomas hipofisarios en adultos y son excepcionales en la población menor de 15 años21. El diagnóstico por imágenes se realiza mediante resonancia magnética con enfoque de silla turca20. Los niveles séricos de PRL se correlacionan con el tamaño tumoral: los microprolactinomas suelen presentar concentraciones superiores a 200 ng/ml, mientras que los macroprolactinomas superan los 1000 ng/ml9. Se recomienda considerar estudios de imágenes en pacientes seleccionados en los que se presuman procesos expansivos por síntomas y/o signos neurológicos sugestivos, o en aquellos casos con HPrl mayor a 100 ng/ml9,12. Ciertos reportes sugieren que en varones los prolactinomas pueden comportarse de manera más agresiva, por lo que debe darse un seguimiento estrecho y considerar umbrales más bajos para la indicación de neuroimagen ante la presencia de HPrl.22,23.
Cuando los niveles de HPrl son moderadamente elevados (mayores a 25 ng/ml en mujeres o mayores a 20 ng/ml en varones) se pueden realizar estudios del ritmo circadiano y/o pruebas funcionales de estimulación/inhibición de PRL para determinar si es un proceso de origen funcional9.
Por último, existen casos en los que se detecta galactorrea sin una causa clara. Se recomienda reinterrogar acerca de los factores neurogénicos y mecánicos. Si asocian HPrl, algunos autores sugieren que podrían deberse a microprolactinomas no detectados por métodos convencionales. Estas formas idiopáticas pueden resolverse espontáneamente hasta en un tercio de los pacientes12.
Abordaje terapéutico
El tratamiento debe individualizarse según la causa subyacente. En la mayoría de los casos, la galactorrea en adolescentes no requiere intervención específica.
Los pacientes con galactorrea aislada y niveles normales de PRL no requieren tratamiento si la sintomatología no les resulta limitante, no desean concebir y no muestran evidencia de hipogonadismo o densidad ósea reducida. Los niveles de PRL deben ser medidos periódicamente en estos pacientes. Si se detecta HPrl debe considerarse su asociación a densidad ósea disminuida cualquiera sea la causa11.
El tratamiento de la HPrl inducida por fármacos consiste en la reducción de la dosis o realizar la transición a otra droga siempre que sea posible, evaluando riesgos y beneficios22.
Los agonistas de la dopamina (carbegolina, bromocriptina) son el tratamiento de elección en pacientes con HPrl secundaria a prolactinomas; estos agentes son efectivos para reducir los niveles de PRL sérica, eliminar la galactorrea, restaurar la función gonadal y disminuir el tumor11,19,22.
