Introducción

La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es una infección del tracto genital superior que puede comprometer al útero, trompas de Falopio u ovarios. Puede aparecer en cualquier mujer, siendo la adolescencia y juventud un grupo etario especialmente susceptible dados factores biológicos y comportamentales.

En el 90%-95% de los casos se produce en adolescentes sexualmente activas como consecuencia de una infección de transmisión sexual (ITS), especialmente en las debidas a Chlamydia trachomatis (CT) y Neisseria gonorrhoeae (NG). El 5%-10% restante obedece a causas iatrogénicas en intervenciones ginecológicas (legrado, histeroscopia, colocación reciente de DIU). En adolescentes sexualmente activas siempre hay que tener presente las enfermedades de transmisión sexual y sus complicaciones^1-7.

La EIP es rara en niñas y adolescentes en la etapa premenarquia y sexualmente inactivas, sin embargo, varios reportes de casos han documentado su aparición en esta población. En estos casos la etiopatogenia es diferente (diseminación hematógena, extensión directa de infecciones adyacentes). La clínica puede ser inespecífica y su diagnóstico es complejo⁶.

El diagnóstico de EIP requiere alto índice de sospecha y es fundamentalmente clínico. El síntoma principal es el dolor pélvico. Este es un motivo de consulta frecuente en las adolescentes mujeres. Su orientación diagnóstica y terapéutica conlleva un enfoque integral. La anamnesis y el examen físico exhaustivo son fundamentales para identificar su origen^1,2,4,6. La (Tabla 1) muestra las etiologías del dolor abdominal agudo en adolescentes mujeres.

Tabla 1 Etiologías de dolor abdominal agudo en adolescentes mujeres. 

El tratamiento se inicia en forma empírica al momento del diagnóstico, cubriendo siempre CT y NG. A la antibioticoterapia empírica se le agregan analgésicos antiinflamatorios y reposo^2,6. La (Tabla 2) muestra los antibióticos, intervalo, dosis y duración recomendados disponibles.

Tabla 2 Antibióticos empíricos disponibles en Uruguay para la EIP. 

El riesgo de complicaciones es alto. En forma precoz pueden producirse complicaciones infecciosas, como pelviperitonitis, absceso tubo-ovárico, sepsis y muerte. En forma tardía se afecta especialmente la fertilidad, con un riesgo de esterilidad cercano al 20% luego del primer episodio, embarazo ectópico hasta seis veces más frecuente y dolor pélvico crónico hasta en un 30%².

Dada la alta prevalencia de esta infección en mujeres jóvenes sexualmente activas y el impacto negativo en su salud sexual y reproductiva, es fundamental que el equipo de salud que asiste a adolescentes conozca esta patología¹.

Objetivos

Describir el abordaje integral de una adolescente con dolor pélvico secundario a EIP asistida en un centro hospitalario pediátrico público de referencia en Uruguay.

Caso clínico

Catorce años, sexo femenino, cisgénero, procedente de medio socioeconómico deficitario. Menarca a los 12 años. Ciclos irregulares. Última menstruación cinco meses previos a la consulta. Inicio de relaciones sexuales a los 13 años, prácticas heterosexuales, vaginal-insertivo con múltiples parejas. Método anticonceptivo: implante subdérmico colocado hace cinco meses, uso irregular de preservativo.

Consulta en el departamento de Emergencia Pediátrica por dolor abdominal de cinco días de evolución, tipo cólico, intenso^8-10, localizado en flanco derecho, que se irradia a hipogastrio y ambas fosas iliacas, acompañado de náuseas y vómitos. En los días anteriores leucorrea mucopurulenta, sin fetidez ni prurito. A las 72 horas de inicio de la enfermedad agrega temperatura axilar hasta 39 ^oC, varios registros al día. Tránsito digestivo bajo y urinario sin alteraciones. En la exploración inicial se encontró: triángulo de evaluación pediátrica estable, constantes vitales normales. Piel y mucosas normocoloreadas, sin lesiones. Cardiovascular y pleuropulmonar normal. Abdomen plano, tenso en hipogastrio, depresible, dolor difuso a la compresión superficial y profunda. No defensa, ni contractura. Examen genital realizado con equipo de ginecotología: vulva y vagina sin lesiones. Cuello uterino macroscópicamente sano. Leucorrea blanquecina, opaca, no fetidez. Al tacto vaginal, cuello uterino posterior, 2 cm de longitud, cerrado. Útero en anteversoflexión, sin dolor a la palpación bimanual. No dolor a la lateralización cervical. Fondo de saco de Douglas libre, no doloroso.

En el razonamiento clínico inicial se toma en cuenta el ciclo vital del paciente y la presencia de conductas sexuales de riesgo con dolor abdominal hipogástrico, fiebre y leucorrea, planteando el diagnóstico clínico de EIP. Se solicitan estudios para apoyar el diagnóstico, descartar diferenciales y pesquisar la etiología. Se destacan los siguientes hallazgos, hemograma: glóbulos blancos 13,3 x 109/L, neutrófilos 72%, hemoglobina 13 g/dl, plaquetas 24 x 109/L; proteína C reactiva 156 mg/L; procalcitonina 0,08 ng/mL; β-hCG en sangre negativa. Examen de orina normal. En la ecografía de abdomen, aparato urinario y ginecológica no se observan alteraciones. Para detectar otras infecciones de transmisión sexual se solicita exudado vaginal y anal, serología para virus de inmunodeficiencia humana, sífilis, hepatitis B y C.

Se comienza tratamiento empírico con ceftriaxona, metronidazol y doxiciclina, antiinflamatorios no esteroideos para descender la temperatura y calmar el dolor.

En la evolución, se recibe PCR de exudado vaginal para NG positivo, negativo para CT. Cultivo de exudado vaginal: Candida albicans. Urocultivo y hemocultivo sin desarrollo. Serología de infecciones de transmisión sexual no reactivas. A las 48 horas clara mejoría del dolor abdominal y flujo vaginal, en apirexia. Al quinto día de tratamiento se decide switch a la vía oral, quedando con metronidazol y doxiciclina hasta completar 14 días. Recibe, además, fluconazol 150 mg, una dosis vía oral.

Durante la hospitalización estuvo acompañada por su madre. Se realizó abordaje integral con equipo multidisciplinario conformado por pediatras, ginecotocólogas, psiquiatría pediátrica (no se dispone de licenciados en Psicología) y licenciada en Trabajo social. Dado que se identificaron diferentes situaciones de vulnerabilidad y riesgo, el objetivo del abordaje fue acompañar y dar pautas de cuidados, no solo en salud sexual y reproductiva, sino en la prevención de otras conductas de riesgo. Se asesora en anticoncepción y se enfatiza en el uso de métodos de barrera. Se habla sobre la importancia de contactarse con sus parejas sexuales para informarles de la infección de transmisión sexual y su eventual tratamiento. Al alta se realiza contrarreferencia con equipo de salud del primer nivel de atención para control y seguimiento.

Se cuenta con el asentimiento de la adolescente y el consentimiento informado de su madre para la publicación del caso clínico.

Discusión

Se presenta el caso clínico de una adolescente sexualmente activa con EIP secundaria a una infección por NG, donde el dolor abdominal fue el síntoma inicial y principal. Es un síntoma de consulta muy frecuente, que en varias ocasiones conlleva un desafío diagnóstico por la gran variedad de causas que lo pueden generar. Realizar una entrevista completa, en donde la adolescente se sienta cómoda para expresarse libremente, es clave para orientar el diagnóstico. En las adolescentes que han iniciado la actividad sexual siempre hay que considerar las enfermedades transmitidas por esta vía y las complicaciones del embarazo como el aborto y el embarazo ectópico.

Es fundamental realizar una exhaustiva anamnesis del dolor utilizando el acrónimo ATILIEF (aparición, tipo, intensidad, localización, irradiaciones, evolución) y su asociación con síntomas sugestivos de su origen: urinarios, digestivos, ginecológicos e infecciosos^3,6. El dolor abdominal suele ser el signo cardinal, habitualmente descrito como un dolor localizado en hemiabdomen inferior, bilateral, de intensidad leve a moderada y persistente. Sin embargo, existen diversas formas de presentación del dolor, como es el caso de la paciente descrita, pero esto no aleja el planteo si existen otros síntomas sugestivos y se descartan diagnósticos diferenciales. La ausencia de síntomas urinarios, digestivos y respiratorios aleja otros posibles diagnósticos. La asociación con náuseas y vómitos está descrita, pero en menor frecuencia y relacionada a cuadros de peritonitis².

La leucorrea es un signo frecuente, presente en el 50% de los casos, generalmente precediendo al cuadro. Cuando está presente, como en el caso descrito, facilita la orientación etiológica, más aún si es fétida y se acompaña de dispareunia^2,3. A propósito del caso, cabe detenerse en la importancia de reconocer la presencia de leucorrea patológica y de motivar la consulta precoz en las adolescentes. Es importante dialogar sobre el flujo vaginal durante las consultas, ya sea en el control en salud o durante la consulta espontánea. Posmenarca es primordial diferenciar la leucorrea fisiológica de la patológica. Se debe consignar el color, el olor, la cantidad, la relación con el ciclo menstrual y la asociación con otros síntomas.

También es frecuente la asociación con fiebre, aunque esta no suele llegar a valores tan elevados. Otras manifestaciones de la EIP pueden ser el sangrado uterino anormal, con o sin asociación al coito o al ciclo menstrual².

La posibilidad de tener una EIP aumenta durante la adolescencia, luego del inicio de relaciones sexuales, sobre todo si existen factores de riesgo como la multiplicidad de parejas sexuales, abuso sexual o situaciones de violencia y la falta de uso de métodos anticonceptivos de barrera, tal como se vio reflejado en el caso clínico⁷. En una adolescente que inicia relaciones sexuales a los 13 años o menos, se impone la pesquisa de violencia y abuso sexual.

Otros factores de riesgo descritos en la bibliografía para EIP son: infecciones genitales bajas no tratadas actuales o pasadas y la utilización del dispositivo intrauterino como método anticonceptivo. Es importante conocer estos factores de riesgo para mantener un alto índice de sospecha ante la presencia de síntomas y signos sugestivos en las adolescentes que los presentan^3,5.

La exploración física completa, incluyendo el examen ginecológico, es clave para el diagnóstico. Además de la caracterización del flujo vaginal, si lo hay, y la toma de muestras, importa conocer si el dolor abdominal asocia dolor a la movilización cervical, movilización uterina y/o palpación anexial. De estar presentes, estos signos aumentan la sensibilidad diagnóstica a más de 95%². En el caso presentado estos signos estaban ausentes, sin embargo, igualmente se pensó en la EIP dada la edad, las conductas sexuales de riesgo, la leucorrea y el dolor abdominal inferior.

Luego de la valoración clínica exhaustiva, la solicitud de estudios estará orientada a descartar diagnósticos diferenciales y comorbilidades, determinar la gravedad del proceso e identificar el germen implicado con el fin de ajustar el tratamiento antibiótico empírico iniciado. En esta línea fue que se descartó embarazo y sus complicaciones con una β-hCG en sangre negativa y ecografía ginecológica sin alteraciones. Esta última, además, alejó otras causas de dolor pélvico como endometriosis, quistes ováricos complicados, adenomiosis, entre otros, y la posibilidad de complicaciones propias de la enfermedad como salpingitis o absceso tubo-ovárico. Aunque no se planteó inicialmente que se tratara de una infección del tracto urinario, dada su alta frecuencia se solicitó examen de orina y urocultivo, completando el estudio con ecografía de aparato urinario para despistar cólico nefrítico dada la intensidad del dolor. No siendo necesaria la solicitud de estos estudios en casos típicos de EIP. La ecografía de abdomen cobró relevancia para descartar apendicitis de localización atípica y adenitis mesentérica. La analítica en sangre fue orientadora de infección por la presencia de leucocitosis con desviación a izquierda en el hemograma y PCR elevada. Se tomó muestra de secreciones a nivel endocervical y vaginal, pero su resultado se obtuvo en un segundo momento asistencial, sin ser relevante a la hora de la toma de decisiones en la emergencia. Además, el estudio negativo no descarta el diagnóstico.

Tal como se mencionó anteriormente, el diagnóstico de esta entidad es fundamentalmente clínico. Se basa en la existencia de dolor pélvico asociado a dolor a la movilización cervical, a la palpación anexial o movilización uterina y se apoya en la presencia de criterios menores, algunos clínicos como fiebre y leucorrea mucopurulenta, y otros de laboratorio, como la presencia de leucocitosis en sangre periférica, elevación de reactantes de fase aguda y detección de un germen característico en el exudado endocervical^1,2,6. En muchos casos, la EIP es difícil de diagnosticar debido a la amplia variabilidad de los síntomas y signos, sumado a que muchas mujeres presentan síntomas leves que pueden pasar desapercibidos¹. Este desafío se ve incrementado aún más en adolescentes, en las que pueden omitirse los síntomas de la esfera ginecológica y las prácticas sexuales. Esto podría deberse a distintos factores como vergüenza, temor a ser juzgadas, situaciones de abuso sexual, entre otros. Por otro lado, los médicos pueden prejuzgar a las adolescentes, especialmente a las más jóvenes, y desestimar el examen genital, con la consecuente omisión diagnóstica.

En un estudio realizado por Byun JM y colaboradores, cuyo objetivo principal fue evaluar las diferencias clínicas, microbiológicas y presencia de factores de riesgo entre adolescentes y adultas con EIP, se encontró que las adolescentes presentaron mayor prevalencia de ITS, mayor grado de disbiosis vaginal, y presencia de más factores de riesgo como el tabaquismo y escaso uso de métodos anticonceptivos. Tal como sucedió en la paciente reportada⁷.

En esta paciente se decidió iniciar tratamiento sintomático y antibioticoterapia empírica con el planteo clínico de EIP. Está demostrado que se debe iniciar tratamiento antibiótico ante toda paciente con sospecha de EIP, aunque los hallazgos sean sutiles o mínimos, dado el alto riesgo de complicaciones agudas a mediano y a largo plazo que supone el retraso en el inicio de tratamiento. Entre ellas, se destaca sepsis y muerte, y a largo plazo infertilidad, embarazo ectópico y dolor pélvico crónico^1,2,8. Las repercusiones sobre la fertilidad cobran más importancia en la adolescencia, teniendo en cuenta que la mayoría de las pacientes aún no han tenido descendencia.

El tratamiento es inicialmente médico y eventualmente quirúrgico. Incluye reposo, analgesia, hidratación adecuada y el inicio de antibioticoterapia empírica. Se recomienda un tratamiento con antimicrobianos de amplio espectro que cubra la extensa gama polimicrobiana que forma parte de la etiología de la EIP, muy especialmente NG y CT, además de otros gérmenes frecuentes como Mycoplasma genitalium (MG) y bacterias anaerobias y enterobacterias^1,5. A la hora de plantear el tratamiento antibiótico es importante considerar si se requiere hospitalización o no. La evidencia científica ha demostrado que no existen diferencias en las tasas de embarazo, recurrencia de EIP y embarazo ectópico entre mujeres con EIP leve a moderada que reciben tratamiento oral con las que reciben intravenoso⁸. Las indicaciones de hospitalización y tratamiento intravenoso son iguales para todos los grupos etarios e incluyen presencia de absceso tubo-ovárico, dolor abdominal difícil de calmar o enfermedad grave y fracaso o intolerancia al tratamiento vía oral. Ser portadora de DIU también es un factor a considerar^1,2. En algunos casos, como en el presentado, la decisión de hospitalización puede estar influenciada por otros factores como el riesgo de discontinuidad en el tratamiento y seguimiento, sospecha de abuso sexual, entre otros.

Según el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC), múltiples planes antimicrobianos han sido eficaces para la mejoría clínica y microbiológica en ensayos clínicos controlados con seguimientos a corto plazo. Sin embargo, pocos estudios han evaluado y comparado estos tratamientos con la aparición de complicaciones a largo plazo como la infertilidad y el embarazo ectópico. El plan antibiótico empírico recomendado por las guías internacionales es ceftriaxona más doxiciclina y metronidazol, tal como se realizó en el caso clínico comentado¹.

La ceftriaxona es una cefalosporina de tercera generación que tiene buena cobertura contra NG y doxiciclina, una tetraciclina con acción sobre CT y anaerobios. La adición de metronidazol amplía la cobertura para los gérmenes anaerobios y MG^1,5.

La oportunidad del switch al tratamiento por vía oral depende de varios factores clínicos y paraclínicos, entre ellos, mejoría del dolor, desaparición de la fiebre y descenso de los reactantes de fase aguda. Se suspende la ceftriaxona y se continúa con doxiciclina + metronidazol hasta completar 14 días en total de tratamiento antibiótico¹.

En este caso, la adolescente cumplió con los criterios descritos y continuó la antibioticoterapia siguiendo las pautas internacionales. Al mismo tiempo, se confirmó el diagnóstico con el hallazgo de PCR positiva para NG.

El cultivo del exudado vaginal desarrolló Cándida albicans. Aunque no parecería ser el agente causal del cuadro actual, su presencia puede considerarse como un factor que altera la microbiota vaginal, favoreciendo la colonización o sobreinfección por otros patógenos⁷. Las manifestaciones clínicas pueden consistir en dolor o prurito, disuria, eritema vulvar o vaginal y flujo vaginal blanquecino y opaco. La infección genital por este hongo es frecuente en la adolescencia. Otros factores predisponentes son el embarazo y el uso de anticonceptivos orales, ausentes en el caso clínico descrito. Puede tratarse con eficacia mediante cremas vaginales u óvulos de nistatina, clotrimazol o miconazol. También con tratamiento vía oral con una dosis única de fluconazol⁹.

Con respecto a la detección de NG, este es un diplococo gramnegativo, aerobio, agente causal de la gonorrea; una infección de las mucosas del aparato genitourinario, del recto, la orofaringe y la conjuntiva. El número de casos de gonorrea, transmitida por contacto sexual o vía perinatal, ocupa el segundo puesto dentro de las etiologías de las ITS, sólo superada por las infecciones debidas a CT⁵. CT es un germen gramnegativo intracelular obligado, principal agente de infecciones de transmisión sexual. Frecuentemente produce infecciones asintomáticas u oligosintomáticas, favoreciendo su transmisión. En otros casos produce cervicitis en mujeres, uretritis en hombres e infección rectal en ambos⁵. En Uruguay no hay datos de prevalencia específicos para estos gérmenes, pero hay un aumento documentado de otras ITS, como la sífilis y el VIH¹⁰.

Dada la alta prevalencia de la infección, el CDC recomienda ofrecer la detección anual de infección por CT y NG en todas las mujeres sexualmente activas menores de 25 años¹. En todos los pacientes en los que se sospecha o en los que se demuestra la existencia de infección por NG, se debe descartar la coexistencia de sífilis, de infecciones por VIH o por CT. Tal como se realizó en el caso presentado. La incidencia de coinfección por CT es de 15%-25% en los hombres y de 35%-50% en las mujeres¹¹. En este caso la búsqueda de otras ITS resultó negativa.

Es importante mencionar que se debe ofrecer detección de ITS a la/s pareja/s con la/s que la paciente ha mantenido relaciones sexuales en los últimos tres meses¹. Si bien la infección ya ha ocurrido, es una oportunidad que no debe ser perdida, especialmente para reforzar conceptos sobre la salud sexual y reproductiva y reivindicar el correcto uso de métodos anticonceptivos de barrera. El uso de MAC por parte de las mujeres que viven en Uruguay ha ido aumentando de forma constante a lo largo del tiempo, alcanzando el 86% en 2021. Sin embargo, solo la mitad de éstas utiliza preservativo masculino¹⁰. Es prioritario encontrar nuevas estrategias para trabajar en educación y prevención en salud sexual y reproductiva en esta etapa del ciclo vital. El trabajo multidisciplinario entre el equipo de salud, el sistema educativo, la familia y la comunidad continúa siendo la mejor forma de abordar la multicausalidad que subyace detrás de la escasa utilización de métodos de barrera. Desde el sector salud, es fundamental asesorar y realizar intervenciones educativas adecuadas y precoces en la trayectoria de vida de niños, niñas y adolescentes (NNyA). Está recomendado abordar la sexualidad desde edades tempranas, siempre con una perspectiva de derechos. Por tanto, es imprescindible incluir en la atención de salud de los NNyA un abordaje directo sobre la prevención del embarazo no deseado y sobre las ITS. Estas acciones reducen las conductas sexuales de riesgo; está demostrado que los jóvenes que planifican su primera relación sexual tienen más probabilidades de utilizar algún método anticonceptivo en su primera experiencia sexual¹².

Conclusiones

El dolor pélvico es un motivo de consulta frecuente en la adolescencia, el equipo de salud que los asiste debe estar familiarizado con su abordaje. La EIP es una de sus posibles causas, su diagnóstico es un desafío especialmente cuando los síntomas son atípicos o inespecíficos. Es importante mantener un alto índice de sospecha ante la presencia de factores de riesgo y leucorrea asociados al dolor pélvico. El diagnóstico es de sospecha clínica y confirmación microbiológica. La antibioticoterapia empírica precoz es fundamental para evitar complicaciones a corto y largo plazo. Este caso clínico evidencia la importancia de una atención pediátrica centrada en la adolescente, con perspectiva de derechos y enfoque interdisciplinario. Es prioritario continuar trabajando en la promoción y prevención de la salud sexual reproductiva en los adolescentes.