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Introducción
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las principales causas de morbimortalidad en menores de 5 años. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en el mundo casi la quinta parte de la mortalidad infantil es causada por esta patología. Antes de la pandemia, la neumonía era responsable de alrededor de 800.000 muertes de menores de 5 años, más de 2.000 por día1-4.
En Uruguay, tras la introducción de la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente (VN7) en el certificado de vacunación de rutina de los menores de 2 años, en 2008, sustituida por la 13 valente (VN13) en 2010, se observó una reducción significativa en las tasas de hospitalización por NAC y NAC neumocócica en menores de 15 años1,5-8.
El 13 de marzo de 2020, las autoridades nacionales declararon la emergencia sanitaria por la pandemia de SARS-CoV-2 y adoptaron medidas de salud pública destinadas a prevenir la transmisión comunitaria. Se dispuso la cuarentena o confinamiento domiciliario voluntario de la población, suspendiendo las actividades presenciales, medidas de protección personal, entre otras disposiciones9. Estas medidas, especialmente la utilización de tapaboca en espacios cerrados y el uso de alcohol en gel, tuvieron un alto grado de acatamiento e impacto en la tasa de infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB), tanto en adultos como en niños10,11.
Durante el primer año de la pandemia los datos de la vigilancia nacional centinela mostraron una disminución significativa de las IRAB graves en menores de 15 años12.
Además de las medidas impuestas por la circulación del nuevo virus SARS-CoV-2, se sumó la prácticamente nula circulación de virus estacionales como influenza, VRS, adenovirus y metaneumovirus, entre otros, durante el 2020. Este evento fue reportado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en un informe semanal. La circulación del virus respiratorio sincicial (VRS) comenzó en la semana 19 de 2021. Este fenómeno reconocido como “silencio epidemiológico” de estos virus de los que se conoce su relación con la ocurrencia posterior a infección de NAC, está hoy bien determinado13.
La pandemia por COVID-19 no solo añadió carga de enfermedad, sino que se asoció con una disminución en las consultas en los servicios de urgencia y emergencia, interrupción en los programas de promoción y prevención, como el control en salud y las inmunizaciones13,14. A nivel internacional se ha comunicado un aumento de la carga de infecciones por neumococo, en particular NAC, en el período posterior al levantamiento de las medidas de mitigación. Esto podría estar vinculado con la disminución de la cobertura vacunal, menor exposición a patógenos respiratorios y, por tanto, disminución de la inmunidad natural, alteración del estado de portador, aumento en la prevalencia de serotipos no vacunales, entre otros15,16.
El siguiente trabajo se realizó con la hipótesis de que tras la pandemia aumentó la proporción de hospitalizaciones por NAC y sus complicaciones en menores de 15 años en usuarios de un prestador de salud.
Objetivos
Comparar la frecuencia, características clínicas y etiología de la NAC en menores de 15 años hospitalizados en dos períodos: prepandemia (1/3/2018-1/3/2019) y pospandemia (1/3/2022-1/3/2023).
Metodología
Estudio descriptivo de corte transversal de niños de 1 mes a 15 años de edad hospitalizados en un prestador de salud entre 1/3/2018-1/3/2019 (prepandemia) y entre 1/3/2022-1/3/2023 (pospandemia) con NAC de probable etiología bacteriana.
Para el diagnóstico de la NAC se siguieron las recomendaciones de las normas nacionales vigentes, que se definen por la presencia de polipnea y/o tiraje en un niño con tos durante la semana previa al ingreso o en las primeras 48 horas de la misma, y considerada de probable etiología bacteriana por el hallazgo radiológico de consolidación parenquimatosa o efusión pleural, o ambas. A todos los niños que ingresan con este diagnóstico se les realiza hemocultivo y reciben tratamiento antibiótico acorde a dichas recomendaciones17.
Se excluyeron aquellos niños con diagnóstico confirmado de etiología viral o por M. tuberculosis y pacientes inmunodeprimidos.
Se compararon en ambos períodos: proporciones de hospitalización, cobertura vacunal, etiología, complicaciones de la NAC, evolución (ingresos a cuidados intensivos, muerte) y estadía hospitalaria. Como complicación de la NAC se analizó la presencia de neumonía necrotizante. De los pacientes que presentaron esta complicación se describió edad, sexo, días de antibioticoterapia y requerimiento de drenaje pleural.
Se consideró neumonía necrotizante la presencia de neumatoceles únicos o múltiples en el curso de una NAC, acompañado por uno o más de los siguientes hallazgos: mal estado general, fiebre que persiste o reaparece, fístula bronco-pleural17.
Lo datos se obtuvieron del registro informatizado de ingresos y las historias clínicas de los pacientes. Para el procesamiento de las variables se confeccionó una base de datos anonimizada.
Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias absolutas y relativas porcentuales. Se utilizaron medidas de tendencia central (media) y medidas de dispersión central. Se presentaron intervalos de confianza (IC). Para la comparación de proporciones se realizó test de chi cuadrado. Se consideró significativo un valor p <0,05. Para el análisis estadístico se utilizó el programa IBM SPSS versión 23.
El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la institución.
Resultados
En el período prepandemia se hospitalizaron un total de 3.609 menores de 15 años, por NAC 100 (2,8%). En el período pospandemia se hospitalizaron 3.281, por NAC 126 (3,8%) (p <0,01).
En el período prepandemia la media de la estadía hospitalaria por NAC fue de 4 días y requirieron ingreso a CTI, 9 pacientes (9%). En el período pospandemia la media de estadía fue de 6 días y requirieron ingreso a CTI, 13 (10,3%), (p >0,05).
Se confirmó la etiología neumocócica en 6 niños (2,7%), 2 prepandemia y 4 pospandemia. La identificación fue en muestras de hemocultivo en dos y de líquido pleural en cuatro.
Adicionalmente, en el período prepandemia se identificó H. influenzae en dos casos (un hemocultivo, uno en líquido pleural), mientras que en pospandemia en un caso se identificó S. pyogenes (líquido pleural).
En ambos períodos la cobertura vacunal fue superior a 95%.
Presentaron neumonía necrotizante 16 (16%) prepandemia y 16 (12,7%) pospandemia (p > 0,05) (Tabla 1).
No se observaron diferencias en la distribución de neumonía necrotizante por edad, sexo, cobertura vacunal, estadía hospitalaria, duración de antibioticoterapia y tratamiento quirúrgico entre ambos períodos (Tabla 2).
No hubo fallecimientos en ningún período.
Discusión
Al igual que lo descrito a nivel internacional, se observó un aumento significativo de la proporción de ingresos por NAC de probable etiología bacteriana en el período pospandemia en este prestador de salud15. Aunque en algunos reportes el aumento de infecciones neumocócicas coincidió con un deterioro del estado de la cobertura vacunal, en esta serie en ambos períodos la cobertura vacunal fue elevada, mayor a 95%14. En el período pospandémico la cobertura vacunal fue mayor.
En este estudio no se exploró la adherencia a las medidas de mitigación de la transmisión viral adoptadas en la pandemia. Sin embargo, a nivel poblacional estas medidas tuvieron elevado acatamiento y es posible que la disminución de las infecciones respiratorias en su conjunto haya contribuido a menor exposición a patógenos durante la pandemia10,11. Al retomar la actividad normal y la presencialidad escolar, la eventual ausencia de inmunidad natural pudo haber influido en este comportamiento epidemiológico. Es importante señalar que en este estudio no se identificaron los serotipos de neumococos aislados. Esto constituye una limitación, ya que la vacunación determina modificación de los serotipos circulantes, lo que puede contribuir a explicar el aumento en la prevalencia observado15,16.
Aunque se ha constatado un incremento en la proporción de hospitalizaciones por NAC, es importante resaltar que en este estudio no se ha evidenciado un aumento concomitante en la gravedad de esta enfermedad, ni en la incidencia de las complicaciones.
Al igual que lo comunicado en diversos trabajos, se observó una baja proporción de aislamientos bacteriológicos, lo que refleja el bajo rendimiento del hemocultivo y del cultivo del líquido pleural18,19. Se espera que la utilización de métodos de biología molecular, como la técnica de reacción en cadena de polimerasa (PCR), tenga un impacto positivo en la confirmación diagnóstica19-21. Independientemente de esto, el principal patógeno aislado fue S. pneumoniae, que continúa siendo el principal agente de NAC en Uruguay y a nivel mundial18.
Resulta fundamental incorporar a la NAC de probable etiología bacteriana y sus complicaciones en el ámbito de la vigilancia epidemiológica nacional de infecciones respiratorias agudas. Esta medida permitirá evaluar de manera integral su repercusión en las estrategias de salud pública, asegurando así un enfoque completo en la gestión de esta problemática.
Limitaciones
Las limitaciones a considerar incluyen la exclusión del subsector público en el análisis. Aunque el proveedor privado examinado presta servicios a una amplia población a nivel nacional, es fundamental reconocer que se trata de un único prestador dentro del sistema de atención.
Asimismo, cabe señalar que la metodología empleada se centró en la revisión de historias clínicas. La selección de la neumonía necrotizante como complicación centinela para el análisis se justificó por la falta de información disponible sobre las características clínicas y otras complicaciones de los pacientes con neumonía en el período prepandémico.
Conclusiones
En el período pospandemia se observó un aumento en la tasa de hospitalizaciones por NAC en los usuarios de este prestador de salud. A pesar de este aumento, no se observó una diferencia significativa en la prevalencia de la complicación estudiada ni en la gravedad. Este incremento en la proporción de hospitalizaciones coincide con lo comunicado a nivel internacional y podría estar relacionado en parte a las medidas de mitigación de la pandemia. Para la mejor comprensión de este fenómeno es necesario relacionarlo con estudios multicéntricos que den cuenta de la realidad nacional.
