Los fines de la medicina
Dr. Baltasar Aguilar Fleitas1
1. Médico Cardiólogo. Co-coordinador y docente del curso de Humanidades Médicas “Pensando en lo que hacemos” para estudiantes de medicina, Facultad de Medicina, Universidad de la República.
Correo electrónico: baltasaraguilarfleitas@gmail.com
¿Cuáles son los fines de la medicina? ¿Hasta dónde puede llegar la medicina en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades? ¿Debe la medicina utilizar en cada paciente todos los recursos que el avance científico y técnico pone a disposición de sus artesanos, los médicos? ¿Y hacerlo aun a costa del bienestar colectivo o aun cuando suponga una restricción en la asistencia de quienes realmente se beneficiarían de tales recursos? Evitar la muerte, ¿es un fin primordial de la medicina? ¿Debe la medicina ocuparse solo de compensar procesos fisiológicos alterados, reparar lesiones y resecar partes dañadas? ¿Es un fin de la medicina aplazar la muerte en cualquier circunstancia? ¿Es posible y ética la pretensión de acompasar sin crítica la demanda social en procura de una existencia sin dolor y sin vejez vulnerable? ¿Debemos los médicos permanecer impasibles ante la extendida idea acerca de la muerte como un fracaso de la medicina? El paradojal malestar médico, pese al avance de los recursos disponibles para hacer una mejor medicina, y el malestar de los pacientes por la deshumanización de la misma, ¿responden a alguna explicación lógica o es una forma incómoda que tiene nuestra época de transitar sus expectativas vitales y ante la cual nada se puede hacer? La medicina, además de un arte y una ciencia destinados a la salud de las personas, ¿no es también un poderoso sector de la economía de los países? ¿Cómo se encarrila la posible contradicción entre el fin superior, que es el máximo bienestar posible de los enfermos, y la red de legítimos –o no tanto– intereses que se tejen en torno a esa actividad económica?
Estas y otras preguntas turbulentas tienen sentido en una etapa de la historia de la medicina sustancialmente distinta a las anteriores y cuyo comienzo podríamos situar a fines de la Segunda Guerra Mundial. Es un momento en el que aparecen en el escenario nuevos médicos y expertos, nuevos actores desconocidos hasta hace poco, una nueva forma de encarar la medicina, nuevos modelos organizativos de ejercerla, nuevos pacientes, nuevos derechos y empoderamientos, y nuevas oportunidades y restricciones. Es un tiempo histórico en el que está más que justificado subirse a la tarima para ver la realidad desde una perspectiva diferente, como el profesor Keating en la película La sociedad de los poetas muertos.
Para responder a estas preguntas es clásico recurrir a un trabajo denominado Los fines de la medicina, de la década de 1990, que a nuestro criterio mantiene total vigencia. Este documento fue elaborado por un grupo de prestigiosos expertos de diferentes países convocados por el centro de investigación en bioética The Hastings Center de Nueva York, y fue dirigido por el filósofo y bioeticista estadounidense Daniel Callahan. La versión traducida fue publicada en los Cuadernos de Bioética de la Fundació Víctor Grífols i Lucas de Barcelona.
Asistimos casi a diario a polémicas y revisiones acerca de si es mejor el Estado o el mercado en la prestación de salud, si los prestadores deben ser públicos o privados, si deben existir incentivos y castigos, si avanzamos o retrocedemos en la eficiencia del sistema de salud, si está más o menos bien instrumentada la rectoría del Ministerio de Salud Pública, si los médicos cumplen o no con las guías de buena práctica clínica… Es decir, una discusión de los medios. Pero no es tan frecuente la discusión acerca de los fines de la medicina, para qué y hasta dónde se debe ejercer esta ciencia, es decir, la discusión referida a los asuntos que configuran el paradigma médico. Los paradigmas científicos crecen, se consolidan, se fisuran y se derrumban, según lo que decía T. S. Kuhn. La cuestión está en ser protagonistas de ese ciclo. De lo contrario seremos llevados pasivamente por agentes externos que actuarán de acuerdo a sus intereses. De eso se trata, de analizar la médula paradigmática de la práctica médica.
Con estos presupuestos el documento avanza en los cuatro nuevos fines de la medicina:
1. La prevención de enfermedades y lesiones y la promoción y la conservación de la salud.
2. El alivio del dolor y el sufrimiento causados por males.
3. La atención y curación de los enfermos y los cuidados a los incurables.
4. La evitación de la muerte prematura y la búsqueda de una muerte tranquila.
]]> Trabajar en prevención exige sensibilidad y ecuanimidad. Se debe evitar toda asignación de culpa al paciente por su enfermedad, y no generar, como a menudo se observa, un nuevo tipo de “enfermo” (o sin comillas): aquel que se desplaza por el sistema de salud buscando, a veces mediante procedimientos costosos y de escasa evidencia sobre eficacia y eficiencia, un “seguro de buena salud”(5). Así, es posible observar que se trata como enfermos a personas que están sanas o tienen, no enfermedades, sino factores de riesgo para enfermedades.
Por último, otros dos elementos que entran en el análisis de la prevención como fin primordial de la medicina: a) el riesgo de medicalizar la sociedad (fenómenos o áreas de la vida social regidos de alguna manera “por altos fines saludables”, cuando en realidad deberían ser comportamientos independientes de este tipo de consideraciones pero que, en los hechos, están “intervenidos” por la medicina). Y b) la necesidad de ampliar, dado el avance de la tecnología médica, la mirada sobre la prevención incorporando a la microgestión de consultorio la prevención cuaternaria: “Medidas adoptadas para identificar pacientes en riesgo de sobremedicación, para protegerlos de nuevos procedimientos médicos invasivos y para sugerirles intervenciones que sean éticamente aceptables”(6).
2. Alivio del dolor o sufrimiento provocado por males
El dolor es una aflicción física que se localiza en un órgano o región. La narrativa del dolor es relativamente fácil para el enfermo y el médico no suele tener mayores problemas para interpretarla. El sufrimiento, en cambio, es un estado difuso de agobio, ansiedad, angustia, temor, vulnerabilidad, duda, fragmentación… que invade a todo el sujeto. (Figura 2)
“¿Por qué estoy enfermo? ¿Por qué he de morir? ¿Qué sentido tiene mi sufrimiento? La medicina, como tal, no tiene respuestas a estas preguntas, que no pertenecen a su esfera. Y sin embargo, los pacientes recurren a médicos y enfermeros, en su calidad de seres humanos, en busca de algún tipo de respuesta. En estos casos, sugerimos que el profesional de la salud recurra a su propia experiencia y visión del mundo, haciendo uso no solo de sus conocimientos médicos, sino también de los sentimientos de compasión y confraternidad entre seres humanos” (7).
Aliviar el sufrimiento y no solo el dolor es atender a lo más específico e intransferible del ser humano concreto (en los libros de medicina no hay enfermos sino enfermedades, se ha dicho con razón), a la vez que define a la medicina como la más humana de todas las ciencias.
Como puede observarse este fin primordial de la medicina (cuidar) nos alcanza e involucra a todos los médicos y personal de salud y no solo a los que ejercen cuidados paliativos. Tiene profundas connotaciones filosóficas: sus raíces llegan a los conceptos de felicidad y bienestar aun en situaciones límites de sufrimiento, nos lleva de la mano a la ética aristotélica y al mundo como voluntad y representación de Schopenhauer(9).
Evitar la muerte a cualquier precio y en cualquier circunstancia no es un fin de la medicina, es una batalla que se libraría con un resultado definido de antemano, es la lucha de Jacob contra el ángel.
Estas consideraciones han adquirido enorme vigencia dado el aumento notorio de la expectativa de vida, con el consiguiente incremento de enfermedades incurables que someten, a veces, a los enfermos a cargas de sufrimiento muy importantes.
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La revisión de los fines de la medicina está dirigida a crear una medicina más humana, más atenta al discurrir de la existencia concreta de las personas sin abandonar la excelencia técnica, con el fin de cortar el ciclo, que algo desesperanzadamente pero de manera global y brillante, definiera el prestigioso médico argentino Alberto Agrest: “La medicina es hoy más científica, más ética, más jurídica, más económica, más organizada y más controlada que hace cincuenta años. Más científica, más basada en evidencias demostrativas, pero menos observacional y menos basada en la importancia. Más ética, más respetuosa, pero menos comprometida, menos afectuosa y menos generosa. Más jurídica pero más temerosa, más preocupada por el consentimiento –un documento– que por la información que exige comprensión y comunicación. Más económica pero menos equitativa. Más organizada pero menos creativa y menos estimulante de generosidad. Más controlada pero con evaluaciones más rígidas, más preocupada por las guías y reglas que por la individualización, la propia experiencia y la capacidad de mantener la atención. Más preocupada por cometer el menor error posible que por obtener el mayor beneficio probable para el enfermo. Más preocupada por el oro que por el bronce. Es cierto, la medicina es hoy más científica, más ética, más jurídica, más económica, más organizada y más controlada… pero es menos medicina. Lo deseable es que la medicina sea más sin ser menos”(11).
1. Kleinbaum NH. El club de los poetas muertos. Barcelona: Plaza & Janés Editores; 1991.
2. Los fines de la medicina, en Cuadernos de bioética. Barcelona: Fundació Víctor Grifols i Lucá; 2004:5.
3. The goals of medicine: Setting new priorities. NY: The Hasting Center Report; 1996
4. Los fines de la medicina, en Cuadernos de bioética. Barcelona: Fundació Víctor Grifols i Lucá; 2004:76.
5. Rubinstein E. Los nuevos enfermos. Ventajas y desventajas de la medicina preventiva. Bs As.: Ediciones del Hospital Italiano; 2010.
6. Bentzen M. Wonca Dictionary of general and family practice. Copenhague: Wonca; 2003.
7. Los fines de la medicina, en Cuadernos de bioética. Barcelona: Fundació Víctor Grifols i Lucá; 2004: 42-3.
8. Los fines de la medicina, en Cuadernos de bioética. Barcelona: Fundació Víctor Grifols i Lucá; 2004: 43-4.
9. Gracia D. Salud, sufrimiento y vida buena [Internet]. Disponible en:
http://www.etnor.org/doc/diego-gracia-salud-sufrimiento-vidabuena.pdf (consulta:11/03/2015).
10. Los fines de la medicina, en Cuadernos de bioética. Barcelona: Fundació Víctor Grifols i Lucá; 2004:45.
11. Agrest A. Ser médico ayer, hoy y mañana. Puentes entre la medicina, el paciente y la sociedad.Bs As: Libros del zorzal; 2008: 75-6.