Caviglia Inés *, Techera Adriana *, García Graciela *
* Facultad de Odontología. Universidad de la República. Uruguay
Palabras claves: Antimicrobianos, fármaco-resistencia microbiana, infección focal dental, niños y adolescentes
Recibido 10/19/2013 Aceptado: 12/10/2013
Las infecciones bucales son polimicrobianas y mixtas, producidas por la flora normal del paciente que en determinadas circunstancias en que se rompe el equilibrio con el huésped, pasa de comensal a oportunista (1). La flora microbiana bucal comienza a establecerse en el niño unas 8 horas luego de su nacimiento, y se produce una continua sucesión microbiana que modifica su composición desde el niño edéntulo hasta la aparición de las piezas dentales (2-5) (Tabla 1).
Estas infecciones bucales, clínicamente pueden presentarse en forma aguda (aparición, evolución y diseminación rápida, con presencia de signos y síntomas evidentes) o crónica (aparición y evolución lenta, con signos y síntomas menos evidentes).
Se clasifican en odontógenas y no odontógenas. Las odontógenas son las más frecuentes y se producen a partir de las estructuras dentarias y peridentarias. Las no odontógenas derivan de estructuras extradentales como mucosas, glándulas, lengua, etc. (6)
]]>Estas infecciones son generalmente localizadas y responden bien al tratamiento. Sin embargo, a veces puede difundir a regiones más alejadas de la zona de origen provocando procesos graves que pueden comprometer incluso la vida del paciente.
El niño presenta características especiales que aumenta la posibilidad de que esto suceda. Sus características anatómicas y fisiológicas generales, son muy variadas debido al amplio rango etario que abarca la Odontopediatría. Entre ellas se puede resaltar el tamaño y composición corporal (en recién nacidos e infantes el volumen porcentual de agua, grasas, proteínas plasmáticas y enzimas hepáticas es diferente que el del niño y adolescente), la inmadurez del sistema gastrointestinal, renal e inmunológico y el estado nutricional deben considerarse. (7, 8)
Desde el punto de vista local, las características anatómicas de los maxilares infantiles también difieren. La presencia de gérmenes dentarios, la mayor cantidad de hueso esponjoso con espacios medulares amplios y presencia de centros de crecimiento óseo, hacen que la difusión de los procesos infecciosos sea más rápida que en adultos. Por esta razón, los controles en esta población deben ser más acotados en el tiempo. El odontopediatra debe tomar en cuenta la evolución de ese paciente y prestar atención a los criterios de alarma que puedan derivar en la necesidad de hospitalización. En el documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones bacterianas odontogénicas de Bascones Martinez A et al (9), realizado por especialistas en microbiología y odontología de España, modificado para su aplicación en odontopediatría (Tabla 2), se establecen como causas para la hospitalización de un niño o adolescente con una celulitis odontogénica las siguientes:
El 10% de los antibióticos que se prescriben, se emplean para tratar infecciones de la cavidad bucal (6, 10-13).
El uso inadecuado e irracional de los antimicrobianos, crea condiciones favorables a la aparición, propagación y persistencia de microorganismos resistentes. Las infecciones causadas por éstos, no responden al tratamiento ordinario (14).
En infecciones de origen odontogénico, tanto en dentición temporaria como permanente joven, el tratamiento local se impone. Este tratamiento local consiste siempre en la apertura cameral del diente causal con o sin debridamiento de los conductos, con la finalidad de descomprimir la zona afectada. Algunas veces debe complementarse con el drenaje por vía mucosa, si existe una franca colección del proceso supurativo que permita establecerlo. Se realiza por incisión o por necrosis ácida de la mucosa en la zona de mayor declive con ácido tricloracético. Muchas veces en infecciones odontogénicas, por ejemplo un absceso limitado a la pieza dental causal, la maniobra local es suficiente. En cambio, si el absceso es más difuso (abarca piezas vecinas, ocupa el fondo de surco, difunde a otras regiones faciales o hay toque general del paciente), el tratamiento local debe complementarse con antibioticoterapia, para limitar la difusión del proceso infeccioso. Si el tratamiento local no se realiza adecuadamente y solo administramos antimicrobianos, estaremos disminuyendo la virulencia del proceso que se reagudizará al suspender la medicación.
Luego de revertir el estado agudo del proceso infeccioso, se decidirá si el tratamiento definitivo es la conservación de la pieza dentaria causal con el tratamiento endodóntico correspondiente y su posterior restauración o su extracción. Recién aquí se considera resuelta la urgencia.
En niños y adolescentes se contraindica en forma absoluta la extracción de la pieza causal en la urgencia mientras que la infección está en agudo. Siempre se realizan los tratamientos locales con o sin complemento de medicación antimicrobiana como se ha descripto, hasta que se controla la infección y se cronifica o enfría el proceso. La razón es que se deben evitar maniobras que produzcan bacteriemias importantes en pacientes con vías de difusión tan amplias. Por otra parte, en zonas de infección con pH ácido la anestesia no toma con profundidad, y producir dolor en niños y adolescentes puede condicionar su atención posterior.
Existe suficiente evidencia científica que relaciona las infecciones bucales con enfermedades sistémicas (15-19).
Sin embargo, si bien las infecciones odontogénicas suelen ser un motivo de consulta frecuente en niños y adolescentes, son escasos los trabajos publicados y llama la atención la dispersión de criterios en la terminología, clasificación y recomendaciones terapéuticas (9, 20).
La finalidad de este trabajo de revisión de la literatura es establecer pautas de manejo clínico claras y actualizadas, para la prevención y tratamiento de infecciones bucales en este grupo etario.
]]> GeneralidadesCon el descubrimiento de la penicilina (Fleming 1928), comienza la era de los antibióticos, que resultó en un cambio sustancial en la posibilidad de tratamiento exitoso de infecciones. A partir de allí, han surgido incesantemente, nuevos tipos de agentes antimicrobianos para el control de las infecciones, así como para superar la resistencia generada por bacterias, virus, hongos y protozoarios, a la acción destructiva de estas sustancias (21). En la actualidad, la velocidad en que se desarrollan nuevos microorganismos multirresistentes, supera ampliamente la velocidad con que surgen nuevas sustancias antimicrobianas que logren su control. Este hecho preocupa seriamente a la comunidad médica y científica, que teme a la amenaza de retroceso de la humanidad a la época preantibiótica, haciendo que muchas infecciones sean intratables. Esto pone en peligro la eficacia de la asistencia y la seguridad sanitaria por la propagación rápida de estos microorganismos debido a la eficiencia y velocidad de los medios de transporte actuales. Éstos posibilitan la rápida movilidad humana y de mercancías, y por lo tanto de microorganismos entre los distintos continentes (14).
Se impone un estudio serio y actualizado de los antimicrobianos, que permita su correcta utilización, evitando excesos que contribuyan a generar nuevas resistencias.
Uso racional de medicamentos (URM)
Dentro de las estrategias desarrolladas para evitar la resistencia microbiana, una de las más importantes es el uso racional de antimicrobianos.
Requiere que los pacientes reciban las medicaciones apropiadas a sus necesidades clínicas, a una dosificación que satisfaga sus requerimientos individuales, por un período adecuado de tiempo y al costo más bajo para ellos y su comunidad (14, 22).
Otros mecanismos que actualmente se utilizan para la prevención de la resistencia microbiana son:
En este paciente, se debe valorar además, su estado de salud (sano y bien constituido o con alguna enfermedad previa o inmunológicamente deprimido) y el tipo y gravedad de la infección (leve, moderada o severa) (1, 25-27).
Para evaluar al paciente, llegar a un correcto diagnóstico, establecer un pronóstico e indicar un plan de tratamiento adecuado, se debe realizar una historia clínica completa.
El fármaco, en este caso antimicrobiano, debe indicarse en situaciones clínicas que lo justifiquen y generalmente como coadyuvante del tratamiento clínico pertinente (6, 12, 25). Se debe utilizar medicamentos de calidad probada, que aseguren que, con una correcta dosificación, de acuerdo a la severidad de la infección, edad, peso, función hepática y renal del paciente, su resultado será el esperado.
En la elección de la vía de administración se toma en cuenta la naturaleza, gravedad de la infección y la capacidad de absorción del medicamento (28). Para las infecciones que ponen en riesgo la vida del paciente, generalmente se indica la vía intravenosa (VI). Aquellos fármacos con buena absorción vía oral (VO) pueden utilizarse en niños aún en casos graves, por ser muy bien tolerados. La vía intramuscular, muy dolorosa, será evitada en niños y adolescentes, siempre que sea posible.
Tomando en cuenta todos estos elementos, además, la zona donde se desarrolla el proceso infeccioso (cavidad bucal) y la flora asociada con ésta, la elección del fármaco se realiza en forma empírica (6, 25).
]]> Para el éxito del tratamiento se debe respetar el tiempo indicado y la frecuencia entre las tomas (26, 29, 30).El profesional debe observar a corto plazo, la respuesta al tratamiento, sobre todo en niños, donde la difusión de los procesos infecciosos es muy rápida debido a sus características anatómicas, fisiológicas, inmunológicas y patológicas (25). El primer control se establecerá dentro de las 24 horas siguientes a la consulta de urgencia, es necesario aunque sea una comunicación telefónica.
En cuanto al tiempo de administración, no debe ser excesivamente prolongado porque favorece la aparición de resistencias y posibilita efectos secundarios. Tampoco menor de 7 días si son bacteriostáticos o 5 días si son bactericidas, para evitar la recidiva del cuadro infeccioso, que obligue a repetir el tratamiento, favoreciendo la aparición de resistencia por dosis subterapéuticas frecuentes (1, 6, 12, 26). Por último, se debe considerar la alternativa menos costosa, frente al mismo beneficio y seguridad (22).
Antimicrobianos más utilizados en Odontopediatría
Los de primera elección son las penicilinas, dentro de ellas, la amoxicilina que presenta acción bactericida, buena absorción vía oral (75-90 %) (1), puede administrarse con la ingesta de alimentos y su vida media es mayor que la del resto de las penicilinas (31). La dosificación cada 8 hs. posibilita adecuar los horarios de las tomas para permitir el descanso nocturno del paciente, sobre todo cuando éste es niño. Por otra parte, el rango entre la dosis terapéutica y la tóxica es muy amplio, lo que permite un margen seguro de dosificación (32, 33).
La resistencia a los antimicrobianos (RAM) es un problema mundial cada vez mayor.
El uso indiscriminado y abusivo de las penicilinas ha generado, por mutaciones, microorganismos resistentes, productores de betalactamasas.
La amoxicilina asociada a inhibidores irreversibles de las betalactamasas como el ácido clavulánico o el pivoxil sulbactam, permite el tratamiento de infecciones por bacterias productoras de betalactamasas.
]]> Este tipo de antibiótico asociado es el de elección para aquellos pacientes que han sido tratados sistémicamente, pero que no han recibido el tratamiento local adecuado (apertura cameral, drenaje), persistiendo el cuadro infeccioso. También se indica en aquellos casos que no cumplen o no reciben una antibioterapia adecuada (Tabla 3).
La ampicilina, por su pobre absorción vía oral, su incompatibilidad con la ingesta de alimentos y la frecuencia de dosificación (50 a 100 mg/Kg/día cada 6 horas), se prefiere administrar en pacientes internados, por vía parenteral.
En pacientes con hipersensibilidad a las penicilinas, en la literatura consultada se indica clindamicina (lincosamida) o claritromicina (macrólido) (1, 12, 25, 27) (Tabla 4).
La claritromicina, tiene como ventaja una dosificación más cómoda, cada 12 hs, genera menos resistencia, presenta buena difusión en tejidos blandos, y en la presentación oral hay comprimidos y solución pediátrica. La desventaja, es que las dosis terapéutica y tóxica son muy próximas, no se debe superar el gramo diario.
La clindamicina se administra cada 6 hs, puede producir diarrea por sobreinfección con Clostridium Difficile (1) que dificulta al paciente cumplir con la totalidad de las tomas indicadas, pero presenta buena difusión en tejido óseo. Es muy efectivo contra anaerobios estrictos y facultativos, por lo que se reserva para estos casos.
En algunos países no hay presentación en solución oral para la clindamicina, lo que representa un inconveniente en Odontopediatría (34-36) (Tabla 4).
]]>El efecto adverso más importante de las penicilinas es la hipersensibilidad, desde una simple erupción hasta una reacción anafiláctica. Se describen reacciones alérgicas a la penicilina en un 0,7-10% de los individuos expuestos, y reacciones anafilácticas en menos del 0,004-0,2% (32-36). Se contraindica en individuos con antecedentes de anafilaxia, urticaria o erupciones inmediatamente después de la administración de penicilina, por el riesgo que presentan de hipersensibilidad inmediata. En estos casos tampoco se indican cefalosporinas o cualquier otro antibiótico beta-lactámico, ya que comparten la estructura básica (30, 34). Los individuos con historia de una erupción menor (erupción no confluente limitada a una pequeña área del cuerpo) o erupción que ocurre más allá de las 72 horas de la administración de penicilina, posiblemente no son alérgicos a ésta. En estas personas, la penicilina puede utilizarse de ser necesario, ante una infección severa.
La infección odontogénica es frecuente y muchas veces desencadenante de procesos infecciosos generales y graves. A pesar de esto, los tratamientos que se recomiendan no se basan en evidencia científica debido a la escasez y heterogeneidad de los ensayos clínicos disponibles y las dificultades éticas en su implementación. Se basan en acuerdos profesionales y documentos de consenso. (6)
Por las características especiales del niño, explicadas anteriormente, la gravedad de estas infecciones puede ser mayor. La realización de estudios clínicos es más dificultosa, por eso la escasez de publicaciones referidas a esta población en particular, sobre todo en el área buco-maxilo-facial.
Esto motivó la necesidad de una revisión para generar pautas más claras en la resolución clínica de estos procesos en odontopediatría.
Para prescribir un antimicrobiano, de la literatura consultada se desprende que es fundamental respetar: las características de la droga utilizada (tiempo o concentración dependiente), su forma farmacéutica, las características del paciente, tipo y gravedad de la infección que presenta.
La experiencia clínica muestra que la urgencia es muchas veces la puerta de entrada del niño o adolescente a la atención odontológica por lo que se debe buscar que esta sea una experiencia positiva, evitando causarle dolor adicional y resolviendo eficazmente su problema. Para esto se recomiendan los procedimientos descriptos anteriormente en cuanto a realizar en la urgencia maniobras que cronifiquen o enfríen el proceso infeccioso y posteriormente los tratamientos definitivos que correspondan. En esta instancia se considera resuelta la urgencia (Tabla 5).
]]>
Las infecciones de origen dentario, deben recibir en primera instancia el tratamiento local correspondiente y a veces complementarse con tratamiento sistémico. Por lo tanto el tratamiento de la infección odontogénica se basa en terapéuticas locales o combinadas (local y general) (25).
Para instaurar una terapéutica adecuada, es fundamental obtener un correcto diagnóstico a través de una historia clínica completa. Si se decide el uso de antimicrobianos, se debe hacer una selección correcta del fármaco a utilizar, de acuerdo al paciente y al caso. Se debe evitar la submedicación (en dosis y/o tiempo) y no modificar la forma farmacéutica para mejorar la aceptación del medicamento por parte del niño.
]]> En línea con las preocupaciones actuales de la comunidad científica, es necesario profundizar en estudios que permitan racionalizar cada vez más el uso de antimicrobianos en niños y adolescentes, para limitar la producción de microorganismos multirresistentes, que comprometan el control eficaz de las infecciones en un futuro no muy lejano.
