el tratamiento por etapas.
BIOLOGICAL APPROACH OF DEEP DENTIN CARIES: THE STAGE TREATMENT
María Inés Garchitorena*, Dra. Adriana Strehl **
mgarchitorena@montevideo.com.uy
RESUMEN
El objetivo de este trabajo es abordar el diagnóstico y el tratamiento de la lesión cariosa en la dentina profunda desde un enfoque biológico y conservador. Comprender la fisiología y la histopatología del complejo dentino pulpar, así como las condiciones que mantienen activa la lesión dentinaria son elementos determinantes que deben considerarse al momento de realizar tratamientos restauradores. Se realiza una revisión bibliografica orientada al estudio o análisis de la enfermedad caries en dentina, su diagnóstico y su tratamiento en situaciones clínicas que permitan una respuesta del complejo dentino pulpar. Se propone el tratamiento por etapas como alternativa a la remoción completa de la dentina cariada profunda. Se apuesta de esta manera a la capacidad reaccional pulpar con el objetivo de evitar exposiciones pulpares, brindando al paciente un tratamiento con enfoque preventivo e integral.
PALABRAS CLAVE: Caries de dentina, tratamiento por etapas.
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ABSTRACT
The aim of this work is to approach the diagnosis and treatment of caries damage in deep dentine from a biological and conservative approach. To understand the physiology and histopathology of the dentine-pulp complex, as well as the facts that keep the dentine damage active, are determinant elements that should be considered at the moment of doing restoring treatments. A review of scientific literature is done analyzing the dentin caries process, its diagnosis and treatment in clinical cases enabling complex dentin pulp response. The stage treatment as alternative to complete removal of the deep decayed dentine. The main is the capacity of the pulp response allowing a tissular response to avoid pulp exposures, giving the patient a preventive and integral treatment.
* Asistente, Grado 2 , Clínica Operatoria Dental 1º. Facultad de Odontología.
UdeLaR.
** Asistente Clínica Endodoncia. Facultad de Odontología. UdeLaR.
]]>INTRODUCCION
Los paradigmas en la odontología restauradora del nuevo milenio, referentes al diagnóstico y el tratamiento de la lesión de caries se han enfocado a su detección precoz y a la máxima conservación de los tejidos sanos. Los clásicos conceptos mecanicistas de preparación de cavidades preconcebidas se han sustituido, gracias al conocimiento actual de la enfermedad caries y al desarrollo de los materiales de restauración adhesivos, por el enfoque biológico en el tratamiento de la enfermedad caries y por el abordaje de la lesión desde una óptica comprometida con el control de la infección y el mantenimiento de la salud bucal a lo largo del tiempo. ¿Qué tejido debe removerse y cual deberíamos mantener? ¿Cómo podemos identificar la dentina cariada? ¿Cuál es el destino de las bacterias que pudieran permanecer en la preparación?
Los pilares fundamentales sobre los que se sustenta la Operatoria Dental de mínima intervención, aprobados por la Asamblea General de la FDI el 1 de Octubre de 2002 en Viena (1) son:
Modificación de la flora oral
]]> Educación del pacienteRemineralización de las lesiones sin cavitación del esmalte y de la dentina
Intervención operatoria mínima de las lesiones con cavitación
Reparación de las restauraciones defectuosas
El tratamiento de las lesiones dentinarias profundas merece particular atención, ya que las maniobras operatorias realizadas con el objetivo de remover el tejido infectado agregan factores injuriantes al complejo dentino pulpar, pudiendo provocar lesiones inflamatorias irreversibles e incluso exposiciones pulpares innecesarias. Remover el tejido cariado por etapas a nivel de la dentina profunda en pacientes jóvenes y adultos jóvenes, es una alternativa clínica de tratamiento que permitiría detener el proceso y brindar las condiciones adecuadas para que el complejo dentino pulpar active sus mecanismos defensivos fisiológicos. La pulpa responde dentro de sus límites biológicos, lo que debe considerarse al momento de realizar las maniobras sobre dicho complejo, para aplicar al máximo los criterios preventivos y mantener así la pulpa vital, libre de infección e inflamación (4). El objetivo de esta revisión bibliográfica es sustentar mediante evidencia científica el tratamiento de la caries dentinaria en pacientes jóvenes y adultos jóvenes mediante la remoción del tejido por etapas, minimizando la agresión que las maniobras operatorias producen al complejo dentino-pulpar y promoviendo la respuesta biológica pulpar.
REVISIÓN
La metodología usada en la obtención de los datos fue la revisión de las siguientes bases: Lilacs (Bireme)- Literatura Latinoamericana del Caribe en Ciencias de la Salud, PubMed (Medline) U.S.National Library of Medicine and y the Nacional Institutes of Health.
]]>Se realizó una revisión bibliográfica relacionada a las alteraciones dentinarias en la caries dental en dentición permanente, la eficacia de los métodos de diagnóstico y la viabilidad de las bacterias remanentes en las preparaciones dentarias, citando artículos del año 1943 hasta la fecha, así como estudios científicos que son verdaderos paradigmas en odontología. El conocimiento de la histofisiología y la histopatología del complejo dentino pulpar, así como de los métodos para el diagnóstico de la dentina cariada, es fundamental al momento de decidir la conducta terapéutica en lesiones cariosas profundas. El complejo dentino pulpar constituye una unidad embriológica, histológica y funcional, de modo que las reacciones fisiológicas y patológicas resultan interdependientes. Ogilvie e Ingle interpretaban esta relación afirmando: “la pulpa vive para la dentina y la dentina vive gracias a la pulpa” (5). Ambos tejidos comparten una célula terminal altamente especializada: el odontoblasto. El rasgo característico en la estructura de la dentina es la existencia de túbulos que la atraviesan en toda su extensión, por esto es considerada una membrana semipermeable (6).
Los túbulos contienen el prolongamiento odontoblástico, contenido nervioso y fluido dentinario, cuya cinética explica una de las características más notables del complejo dentino pulpar: su sensibilidad. La pared del túbulo ]]> 7). Entre la capa de odontoblastos y la dentina mineralizada se encuentra una matriz orgánica de estructura colágena llamada ]]> 8). Microscópicamente la capa superficial, externa, está infectada por microorganismos. Muestra desaparición total de ]]> 9). No se encuentran prolongaciones odontoblásticas. La capa profunda, interna, no esta infectada, presenta alteración reversible de las fibras colágenas, ya que mantiene las uniones intermoleculares y las bandas. Esto podría ser la diferencia en su capacidad de remineralización, por lo que ]]> 10). Silverstone y Mjor observaron que en procesos cariosos activos se genera como primera respuesta un aumento de los espacios intercelulares entre los odontoblastos. La dentina desmineralizada libera moléculas estimuladoras como glicoproteínas, ]]> 11). Cuando el avance de la lesión es lento se produce obliteración tubular por precipitación de minerales resultantes de la ]]> 11). En casos de caries rampante se puede destruir en meses esmalte, dentina y odontoblastos, formándose un tejido atubular y con inclusiones celulares que se denomina fibrodentina o dentina de interfase. Se debe tener presente que simultáneamente con el inicio de la injuria que compromete la dentina a nivel pulpar se desencadena un mecanismo defensivo ]]> 12-14), estos métodos han sido cuestionados por otros investigadores (15-17) fundamentalmente por su falta de objetividad y porque tanto el color como la dureza no serían ]]> 18). Este método se basa en la colocación de una solución hidroalcohólica de fucsina básica en la dentina a ]]> 19); sustancias sintéticas y naturales se han comercializado desde entonces con diversos vehículos y técnicas de aplicación, con el fin de encontrar un método objetivo en la identificación de la dentina cuyo colágeno se encuentra irreversiblemente afectado por el proceso carioso. Esta alteración de la matriz orgánica es un fenómeno independiente de la invasión y penetración ]]> 13, 14, 20-23) han cuestionado la especificidad de estos métodos químicos; su penetración en el tejido dentinario seria promovida por factores como el grado de mineralización, tiempo de aplicación, peso molecular del vehículo, etc. El propio Fusayama (24) demostró que en caso de lesiones agudas de caries la penetración del colorante puede extenderse a la dentina sana, mientras en lesiones crónicas el frente de tinción queda superficial al frente de invasión ]]>
DESARROLLO
Dos técnicas han sido propuestas para el tratamiento de lesiones de caries profunda (Fig. 1) en pacientes jóvenes y adultos jóvenes: el Tratamiento Pulpar Indirecto (TPI) y la Técnica de Stepwise (25). Los dientes permanentes jóvenes son aquellos que aún no han completado su apexogénesis con una cavidad pulpar muy amplia, rica en células, con abundante aporte vascular y nervioso con una gran capacidad de reparación. Los dientes adultos jóvenes, si bien completaron su formación radicular, histológicamente presentan gran cantidad de células, pocas fibras y amplia capacidad reparativa. Por lo tanto en éste tipo de tratamientos debemos hablar de edad pulpar y no de edad cronológica ya que un diente joven puede presentar una pulpa envejecida con pocos elementos celulares y muchas fibras colágenas como consecuencia de diferentes patologías que aceleran su proceso de envejecimiento. Esto debe relacionarse con el tamaño de la cámara pulpar evidenciado en la radiografía pre operatoria. Por lo tanto es fundamental, en estas terapias, realizar un diagnóstico adecuado del caso que incluya los síntomas que pueda relatar el paciente, monitoreo de la vitalidad de la pieza (Fig. 2 y 3) y examen radiográfico de la misma. (Fig. 4) (25)
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Fig. 1 Paciente de 16 años, con caries activa proximal en pieza 16.
Fig. 2. Pulpómetro. Estimula respuesta por excitación eléctrica de los elementos nerviosos presentes en la pulpa. La técnica se realiza con aislación relativa colocando el electrodo sobre el 1/3 cervical vestibular previamente preparado con algún elemento que mejore la transmisión de la corriente (ej. dentífrico)
Fig. 3. Test térmico. Estimula fibras A-Delta. Se aplica una torunda de algodón en 1/3 cervical con gas de Diclorodifluorometano (-40º a -50º)
Fig. 4. Estudio radiográfico inicial. Se observa la relación de la lesión con el cuerno pulpar mesial.
]]> En estas técnicas se realiza eliminación de caries de las paredes, conservando en los casos de TPI una fina capa de dentina infectada en la profundidad de la cavidad; mientras que en la técnica de Stepwise no se involucra la pared pulpar, quedando una generosa capa de dentina blanda y húmeda, es decir altamente infectada (26). El tratamiento por etapas elimina entonces, en la primera consulta, todo el tejido reblandecido que contiene importante carga microbiana. (Fig. 5) (27). Esta primera intervención posibilita, mediante el cambio en el medioambiente, generar las condiciones biológicas para que se desarrollen los mecanismos defensivos dentinarios, como la esclerosis y la formación de dentina terciaria, así como la inactivación de la lesión (28) En la segunda sesión es posible eliminar totalmente el tejido cariado remanente (Fig. 6) con mínimo riesgo de exponer el tejido pulpar, realizando previamente estudios radiográficos de control en los que se constate la formación de dentina terciaria. (Fig. 7) Algunos autores, consideran innecesaria la segunda instancia de acceso a la lesión por sostener que los microorganismos remanentes no mantienen activa la lesión. Entienden además que cualquier procedimiento que involucre la remoción del material restaurador y/o del cemento protector, puede causar injuria adicional al tejido pulpar (29).
Fig. 5. Eliminación parcial de tejido infectado
Fig. 6. Eliminación total de caries
Fig. 7. Control radiográfico a los 80 días.
La viabilidad del remanente bacteriano que pudiera permanecer en la pared pulpar luego del uso de los métodos de diagnóstico, puede ser controlado mediante el uso de materiales a base de eugenol o hidróxido de calcio (30, 31). La acción bacteriostática del ZOE y la acción bactericida del hidróxido, asociado a su alcalinidad, parece ejercer un papel fundamental en la detención del proceso. (Fig. 8)
]]> Fig. 8. Colocación de medicación.
Se recomienda colocar una capa de hidróxido de calcio puro con suero en contacto con la dentina infectada, luego hidróxido de calcio fraguable y se sella con un material a base de Ionómero de vidrio. Algunos autores prefieren sellar con amalgama. El tiempo de espera se estima entre 2 a 3 meses para el TPI y de 6 meses a un año para la técnica de stepwise. Thylstrup demostró un 89% de éxito con ésta técnica en un año de seguimiento. Se trató de un estudio in vivo en molares de un total de 94 pacientes entre 11 y 65 años con una media de 24. Estudios microbiológicos y clínicos han constatado, además, cambios en el número y especies bacterianas así como en el color y consistencia de la dentina (32, 33). Es fundamental la realización de restauraciones con correcto sellado marginal y los controles para evitar la pérdida del mismo como forma de impedir la filtración de nutrientes que mantienen el metabolismo de la flora microbiana remanente. (34-36). Esto debe ser transmitido al paciente para su motivación y asistencia a dichos controles.
Fig. 9. Restauración definitiva.
DISCUSIÓN
El tratamiento de las lesiones dentinarias profundas requiere un enfoque que respete el complejo dentino pulpar y el conocimiento de la histopatología de la lesión de caries. Es de importancia clarificar el concepto de infección. Mas allá de las alteraciones descriptas anteriormente, que producen las bacterias y sus toxinas en el complejo dentino pulpar, existen investigaciones científicas (37) que prueban la penetración bacteriana en el tejido dentinario sano. El desafío seria entonces ya no eliminar o “esterilizar” la dentina sino inactivar o detener la lesión. Kidd (2004), cuestionaba: ¿Qué conduce el proceso de caries?. ¿Está el proceso conducido únicamente por el biofilm a nivel de la superficie cavitaria o son también las bacterias presentes en la lesión importantes protagonistas? Esta pregunta es relevante para el manejo clínico.
Existen múltiples opiniones de diversos autores sobre la actitud a tomar frente a la eliminación del tejido infectado (cariado). Fundamentalmente las controversias surgen a partir de su tratamiento a nivel del piso cavitario o la pared axial, es decir, a nivel de la dentina circumpulpar, teniendo en cuenta la posibilidad de exposición pulpar. Algunos autores afirman (38,39) que si el remanente bacteriano de la dentina en esta zona es mínimo y privado de nutrientes, su mantenimiento sería irrelevante; si los microorganismos son sellados bajo una restauración satisfactoria pueden permanecer viables por muchos meses pero aparentemente inactivos debido a que no es posible demostrar un área de pH bajo en estas reconstrucciones y la lesión no progresa (40). Para esto es indispensable lograr restauraciones que provean al remanente dentario de correcto sellado marginal e impermeabilización interna; además proponen el uso de materiales con propiedades bactericidas como el hidróxido de calcio o materiales a base de eugenol. Esta conducta reduciría las probabilidades de realizar exposiciones pulpares y evitaría la pérdida prematura de la vitalidad en dientes permanentes jóvenes (41).
]]> CONCLUSIONES
Es de relevancia clínica realizar tratamientos de la caries profunda considerando la biología del complejo dentino pulpar y la etiopatogenia del proceso carioso, dentro de un plan de asistencia integral preventivo. Desde hace varias décadas las investigaciones científicas orientan el tratamiento de la caries profunda de dentina hacia un enfoque biológico en el cual la remoción del tejido por etapas es una alternativa viable. Como toda terapia, es fundamental partir de un correcto diagnóstico, realizar un buen sellado coronario y planificar los seguimientos inmediatos y mediatos de acuerdo al cuadro clínico inicial y a los factores de riesgo del paciente.
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