Caso clínico
Espondilodiscitis a germen inusual: análisis de un caso clínico y revisión de la bibliografía
Spondilodiscitis caused be an unusual organism: clinical case report and literature review
Dra. Marie-Anne Morin
Residente de Medicina Interna. Clínica Médica B. Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela”. Facultad de Medicina. UdelaR. Montevideo.
Dr. Sebastián Escudero
Médico Internista. Ex Residente de Medicina Interna, Clínica Médica B, Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela”. Facultad de Medicina. UdelaR. Montevideo.
Dr. Leonardo Sosa
Profesor Director de Clínica Médica B. Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela”. Facultad de Medicina. UdelaR. Montevideo.
Recibido: 11/03/14 - Aceptado: 08/09/14
Centro de Trabajo: Clínica Médica “B”, Hospital de Clínicas. UdelaR. Montevideo.
Correspondencia: Dr. Leonardo Sosa, e-Mail: leonarsosa@gmail.com
Resumen:
La espondilodiscitis infecciosa es una entidad poco frecuente que afecta el disco intervertebral y las vértebras adyacentes. Su importancia clínica radica en la morbilidad que determina. En este caso nos centraremos en la espondilodiscitis piógena (EP) y, dentro de ella, en la estreptocócica. Se presenta el caso clínico de un paciente con espondilodiscitis por Streptoccocus intermedius perteneciente al grupo viridans, se analizan las características clínicas, y se realiza una breve revisión bibliográfica.
Plabras clave: espondilodiscitis piógena; Streptococcus viridans, abscesos del psoas, sepsis.
abstract:
Infectious spondylodiscitis is a rare condition that affects the intervertebral disc and adjacent vertebrae. Its clinical relevance is related with its morbidity. In this case we will focus on the pyogenous spondylodiscitis (PS), and more specifically, streptococcal. Clinical case report of a patient with spondylodiscitis caused by Streptoccocus intermedius of the viridans group, with a description of the clinical features and a brief literature review.
Key words: pyogenic spondylodiscitis; Streptococcus viridans, abscesses of the psoas muscle, sepsis.
INTRODUCCIÓN
Es una enfermedad que predomina en mayores de 50 años. Es dos veces más frecuente en hombres que en mujeres. Su incidencia se estima en 0,5 a 2,5 casos cada 100.000 habitantes por año(2,11). En los últimos años se ha observado un aumento en la incidencia debido al envejecimiento de la población, la adicción a drogas intravenosas, al aumento de las bacteriemias nosocomiales y de las cirugías de columna vertebral(2).
Los patógenos pueden alcanzar las vértebras por vía hematógena, por contigüidad o inoculación directa(trauma o cirugía de columna). La vía hematógena es la más frecuente. Los focos primarios de bacteriemia incluyen el tracto genitourinario, piel y partes blandas, tracto respiratorio inferior, focos sépticos dentarios, endocarditis o catéteres endovasculares. En 37 a 53% de los casos no es posible detectar el foco que origina la infección(2). La EP afecta predominantemente la columna lumbar (58%), seguida por la torácica (30%) y la cervical (11%) (1,2).
Las espondilodiscitis infecciosas clásicamente se dividen en tres grandes grupos etiológicos: piógena, tuberculosa y brucelar.
Si bien la etiología tuberculosa sigue siendo la más frecuente a nivel mundial(1), este trabajo se centra en la EP. Los principales agentes causales son: Staphylococcus aureus que representa alrededor de 50% de los casos en la mayoría de las series, seguido por bacilos gram negativos (30%) y Streptococcus spp. (14%) (1-3,11).
El curso clínico de las EP es habitualmente subagudo y con sintomatología inespecífica lo que muchas veces retrasa el diagnóstico. Se describen diferencias en la forma de presentación clínica según el microorganismo aislado. En los casos a Streptococcusspp.es frecuente la asociación con endocarditis infecciosa (31%)(4,5); en el 89% de estos el Streptococcus viridans es el patógeno causal(4). Este grupo se destaca por el mayor retraso diagnóstico y la menor incidencia de fiebre y síntomas sistémicos(3,4). Particularmente el Streptoccocus intermedius se asocia a complicaciones supurativas(5).
CASO CLÍNICO
Hombre de 54 años, con antecedentes de alcoholismo y ex tabaquista intenso.
En días previos a la consulta agrega dolor en flanco y fosa ilíaca izquierda (FII) con irradiación a región inguinal homolateral. En la evolución presenta parestesias de miembro inferior izquierdo (MII) e impotencia funcional por dolor.
Del examen físico al ingreso se destacamos: febril, hipocoloreado, mal perfundido y con múltiples focos sépticos dentarios. Intenso dolor a la movilización activa y pasiva de los MMII. Sin déficit neurológico. La palpación abdominal evidenciaba dolor difuso a predominio de la FII. Las fosas lumbares estaban dolorosas. Se adjunta tabla con analítica al ingreso (Tabla I).
Se planteó diagnóstico de sepsis a punto de partida de espondilodiscitis piógena, con probable colección abdómino-pelviana. Se realizó TC de columna toraco-lumbo-sacra que confirmó el planteo de espondilodiscitis L1-L2, complicada con abscesos múltiples del psoas (Figuras 1 y 2).
Se inició tratamiento empírico en base a vancomicina, ciprofloxacina y rifampicina. Se aisló Streptoccocus intermedius a partir de muestras obtenidas del drenaje de los abscesos del psoas y de dos hemocultivos seriados en sangre periférica. Se realizó ecocardiograma transtorácico y transesofágico que fueron negativos para endocarditis infecciosa. Se rotó el plan antibiótico a ceftriaxona de acuerdo a la sensibilidad del germen aislado. Presentó buena evolución clínica, con descenso de reactantes de fase aguda y mejoría de disfunciones orgánicas.
Se presenta un caso clínico de EP a Streptococcus intermedius. Dicho germen forma parte del grupo de los Streptococcus viridans y dentro de ellos pertenece al grupo anginosus. Como mencionamos previamente se trata de una etiología rara de espondilodiscitis, que asocia con frecuencia endocarditis infecciosa (EI)(4,6).
Como peculiaridades en este caso clínico destacamos:
El diagnóstico al ingreso de sepsis, es una forma clínica muy poco habitual de presentación de la espondilodiscitis. La EP causada por estreptococo del grupo viridans suele presentarse con evolución subaguda-crónica llevando a un mayor retraso diagnóstico.
Destacamos la ausencia de alteraciones ecocardiográficas que nos permitieran hacer diagnóstico de EI. La afectación endocárdica se descartó mediante realización de ecocardiograma transesofágico, cuya sensibilidad diagnóstica es de 90-100%(7).
La presencia de abscesos del psoas y su bilateralidad. Los abscesos de psoas secundarios, ocurren por diseminación directa de la infección al músculo psoas desde una estructura adyacente. Las vértebras son en gran parte de los casos el sitio primario de infección(8,9). Los abscesos de psoas constituyen una complicación de la espondilodiscitis en 3-15% de los casos(2). Los abscesos de psoas bilaterales son poco frecuentes, en la mayoría de las series la frecuencia de abscesos bilaterales es de 1-5%. Es de señalar que dentro de los estreptococos de grupo anginosus el Streptococcus intermedius se asocia particularmente con la formación de abscesos(5).
Los aspectos terapéuticos
No existen ensayos clínicos controlados sobre la terapia antimicrobiana en la espondilodiscitis. En nuestro caso dada la gravedad del paciente, se optó por el inicio de antibioticoterapia empírica precoz y de amplio espectro que fuera efectiva frente a estafilococos, estreptococos y bacilos gram negativos. A su vez se procedió al drenaje de las colecciones presentes en ambos músculos psoas. Una vez aislado el germen y de acuerdo al antibiograma, se rotó la antibioticoterapia, utilizándose dosis altas para asegurar una buena penetración ósea (ceftriaxona 2 g i/v cada 12 hs.). Si bien no hay consenso en la duración del tratamiento, la mayoría de estudios y guías terapéuticas plantean al menos 6 semanas de antibioticoterapia(12), en este caso dada la extensa destrucción ósea así como la presencia de abscesos se realizó antibióticoterapia por 8 semanas.
Presentamos un caso de EP por Streptococcus intermedius del grupo viridans. Se destaca su tendencia a provocar infecciones piógenas con formación de abscesos.
Dada la frecuente asociación de EP por estreptococo del grupo viridans y endocarditis infecciosa, esta entidad deberá ser descartada mediante ecocardiograma transesofágico cuando se aísle un Estreptococo viridans como agente causal. Destacamos como peculiaridades del caso presentado: la presentación inicial a forma de sepsis, la ausencia de endocarditis infecciosa asociada, y la formación de múltiples abscesos de psoas.
Bibliografía
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