_{Mercedes Patricia Papa de la Rosa*,
Daniel Fiandra**, Jorge Muzetti***}

Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca. Departamento de Hemodinamia

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* Anestesiólogo. Terapia del Dolor. Departamento de Hemodinamia. Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca.

** Cardiólogo Intervencionista. Departamento de Hemodinamia. Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca.

*** Cardiólogo Intervencionista. Departamento de Hemodinamia. Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca.

Este artículo ha sido publicado previamente en la Rev Soc Esp Dolor 2008;15(8):512-6 y su publicación en este número de la Revista Anestesia Analgesia Reanimación fue autorizado por el Editor de la Revista de la Sociedad Española de Dolor Dr. Luis M. Torres Morera.

RESUMEN

Objetivo. Evaluación y seguimiento de dos pacientes a los que se les realizó la técnica de Bloqueo del Ganglio Estrellado (BGE) como tratamiento del ángor refractario.

Casos clínicos. Se controla durante un período de 12 meses la evolución de dos pacientes con angina crónica refractaria a los que se les realizó la técnica de BGE por abordaje anterior izquierdo bajo fluoroscopía. Durante el control evolutivo se registraron la aparición de episodios anginosos y su relación con la actividad diaria, así como el incremento en el uso de medicación antiisquémica. En ambos casos se logró remisión de la sintomatología sin constatarse complicaciones, permaneciendo libres de síntomas entre dos y tres meses, reiterándose el procedimiento ante la aparición de dolor precordial al esfuerzo.

Conclusión. La simpatectomía temporal aparece como una opción efectiva, bien tolerada y de bajo riesgo en pacientes ambulatorios con angina refractaria a tratamiento médico y revascularización, aplicada en el marco de un tratamiento de Cuidado Integral Cardiovascular.

Bloqueo de ganglio estrellado, Angina Refractaria, Bloqueo Simpático.

summary

Objective. Evaluation and follow-up of two patients whom Stellate Ganglion Blockade (SGB) Technique was performed to treat chronic refractory angina.

Clinical cases. We analyzed during a year period two patients with refractory angina despite optimal medication who underwent repeated Stellate Ganglion Block under fluoroscopic guidance by left anterior approach. We recorded the presence or absence of chest pain and the number of anti-angina medications pre and post-treatment. Both patients achieve pain relief without complications. The period of complete pain relief was two and three months for each patient. SGB was repeated when angina returned.

Conclusions. Temporal sympathectomy may provide a safe and effective option in patients with angina pectoris that is refractory to optimal medication and revascularization as part of holistic care. Continuous fluoroscopy monitoring may also prevent serious complications.

Stellate ganglion block, refractory angina, sympathetic block.

resumo

Objetivo. Avaliação e seguimento de dois pacientes nos quais realizou-se a técnica do Bloqueio do Gânglio Estrelado (BGE) como tratamento da dor anginosa refratária.

Casos Clínicos. Controla-se durante um período de 12 meses a evolução de dois pacientes com angina crônica refratária nos quais realizou-se a técnica de BGE por abordagem anterior esquerda sob fluoroscopia. Durante o controle evolutivo registrou-se o aparecimento de episódios anginosos e sua relação com a atividade diária assim como o incremento no uso de medicação anti-isquêmica. Em ambos casos logrou-se remissão da sintomato-logia sem que se constatasse complicações, permanecendo livres de sintomas por 2 a 3 meses, reiterando-se o procedimento ante a aparição de dor pré-cordial ao esforço.

Conclusão. A simpatectomia temporal surge como uma opção efetiva, bem tolerada e de baixo risco em pacientes ambulatoriais com angina refratária a tratamento médico e revascularizacão, aplicada no conjunto de um tratamento cardiovascular integral.

Bloqueio de Gânglio Estrelado, Angina Refratária, Bloqueio Simpático.

INTRODUCCIóN

Se presentan los datos de observación surgidos del seguimiento clínico durante 12 meses de dos pacientes con ángor refractario al tratamiento médico y de revascularización miocárdica tratados con simpatectomía temporal por BGE izquierdo, lográndose control de la sintomatología dolorosa y franca mejoría de la calidad de vida de ambos pacientes.

OBJETIVOS

Evaluación clínica de la efectividad de la simpaticolisis transitoria reiterada en lograr alivio del dolor en dos pacientes con angina sin posibilidad de revascularización coronaria y bajo medidas farmacológicas óptimas, en los cuales se utilizó el BGE como coadyuvante del tratamiento antianginoso. (1, 2)

CASOS CLÍNICOS

Para la revisión de estos casos se solicitó la aprobación del Comité de Ética del Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca.

1. N.G., 52 años, sexo femenino. En 1993 se efectuó una Cineangiocoronariografía por ángor estable, comprobándose una oclusión de la coronaria derecha, permaneció con tratamiento médico. En 2004 se le efectuó un by-pass venoso aislado a coronaria derecha, persistiendo con ángor estable desde entonces. En el año 2007 fue estudiada nuevamente por ángor. La Coronariografía mostró el by-pass venoso permeable y sin lesiones con contractilidad global y segmentaria conservadas. Ante la persistencia de la sintomatología anginosa estando bajo tratamiento médico en base a Acido Acetil Salicílico, Nitratos, Estatinas y Betabloqueantes, se plantea realizar un BGE. Previo a la realización del procedimiento se suspendieron Antiagregantes por siete días y se administró Heparina de Bajo Peso Molecular que se suspendió 24 horas antes del mismo. Se obtuvo el Consentimiento Informado. Se cateterizó vía venosa periférica y se monitorizó con Oxímetro de pulso, Frecuencia Cardíaca (FC), Electrocardiograma (ECG) y Presión Arterial (PA) no invasiva, con los elementos necesarios para Reanimación Cardiopulmonar (RCP) disponibles. Con el paciente en posición decúbito dorsal se realizó el abordaje anterior paratraqueal izquierdo (3). Utilizando vista fluoroscópica antero-posterior se localizó el cuerpo vertebral de C6 y se identificó por palpación el tubérculo de Chassaignac (Figura 1). Se utilizó una aguja calibre 22 G, de bisel corto y 4-5 cm de longitud y se realizó la punción retirando el paquete vásculo nervioso del cuello. Esta maniobra se hizo bajo visión fluoroscópica intermitente de modo de asegurar la correcta posición de la aguja por vista antero-posterior y lateral a nivel del tubérculo de C6. Se administraron 2-3 ml de contraste no iónico (Iopamidol 300 mg /ml) bajo visión fluoroscópica luego de aspiración negativa para sangre o líquido céfalo raquídeo.

Luego de realizar una dosis test con 0.5 ml de solución de Lidocaína al 1% se administra una solución con partes iguales de Bupivacaína al 0.5% y Lidocaína al 2% con un volumen total de15 ml (2) (4), en forma fraccionada (2-3 ml) precedidas siempre de aspiraciones negativas. Inmediatamente de finalizada la inyección, la paciente se colocó semisentada para lograr mayor difusión del Anestésico Local (AL) a las estructuras torácicas. Posteriormente, permaneció monitorizada en el área de recuperación por 60 minutos, siendo dada de alta con signos vitales estables. Continuó sin ángor por tres meses retornando a sus actividades habituales. Se reitera el bloqueo ante la aparición de ángor al esfuerzo, permaneciendo asintomática hasta el momento actual.

2. P.T., 66 años, sexo femenino. En 1997 se efectuó una revascularización miocárdica por lesiones múltiples de tres vasos. En el año 2003 fue revalorada desde el punto de vista angiográfico por ángor inestable, comprobándose lesión severa del by-pass venoso a primera diagonal, efectuándose angioplastia. En el año 2005 se comprobó una nueva re estenosis del by-pass, por lo cual se efectuó angioplastia con colocación de un stent liberador de droga. En el año 2007 fue necesario efectuar un nuevo cateterismo cardíaco por ángor refractario. Se comprobó un buen resultado angiográfico de la zona tratada por el stent liberador de droga, así como funcionalidad ventricular conservada. Medicada con Betabloqueantes, Heparina, Nitratos y Antiagregantes Plaquetarios vuelve a presentar ángor a mínimos esfuerzos, por lo que se procedió a efectuar un BGE bajo las mismas condiciones que en el caso previo. Se obtuvo remisión total de los síntomas por dos meses, debiéndose reiterar el mismo en dos oportunidades en las que reapareció ángor clase funcional lI con incremento concomitante en el uso de nitritos sublinguales.

DISCUSIÓN

Existe un número creciente de pacientes que presentan síntomas anginosos severos pese a terapia óptima medicamentosa en coronarias no susceptibles de revascularización. Esto dio lugar a un nuevo surgimiento del interés en la técnica del BGE para el ángor refractario, la cual actualmente integra programas para el control del dolor en centros de tratamiento especializados en esta patología (1).

En nuestro caso los pacientes fueron evaluados con el cardiólogo responsable de su seguimiento y decidido el tratamiento en conjunto. Ambos pacientes presentaban, aun bajo tratamiento farmacológico óptimo, ángor Clase Funcional III- IV con episodios de dolor precordial en reposo, cuya intensidad medida por la Escala Visual Análoga (EVA) era 8/10, que ceden con la administración de nitritos sublinguales. Con respecto al seguimiento, este se realizó durante 12 meses. En ese período se controló la frecuencia de aparición de los episodios anginosos, su intensidad y la necesidad de medicación antiisquémica. Luego del BGE se logró la remisión completa de la angina por tres meses en el primer caso y dos meses en el segundo. Durante el período libre de síntomas los pacientes no utilizaron nitritos sublinguales y retornaron gradualmente a su actividad diaria habitual.

Dado que el dolor es una experiencia emocional subjetiva, cuyas modificaciones son notoriamente difíciles de cuantificar, para los propósitos de este trabajo registramos la presencia o ausencia de dolor postratamiento con la consiguiente utilización de nitritos para su alivio. El BGE se reiteró cuando reaparecieron los síntomas dolorosos al esfuerzo, con la consiguiente repercusión negativa en la calidad de vida y aumento del consumo de medicación antianginosa. En ambos casos fueron descartados por medio de ECG y Enzimograma Cardíaco elementos de isquemia aguda, así como signos clínicos y radiológicos de Falla Cardíaca

Se acepta que el Sistema Nervioso Simpático (SNS) es responsable de la transmisión del dolor anginoso del miocardio isquémico al Sistema Nervioso Central (SNC). A pesar de que el desencadenante preciso para la activación de las aferencias simpáticas se desconoce, la isquemia miocárdica se asocia con la liberación de multiples sustancias químicas exitatorias (adenosina y bradiquinina) que son activadores de las terminales simpáticas. Al bloquear la transmisión nociceptiva temporalmente con AL es esperable el alivio de la sintomatología dolorosa. El hecho de que este alivio se prolongue más allá del período de acción de los AL como se ve en estos dos pacientes, se ha explicado por el fenómeno de down regulation de vías hiperalgésicas (1, 2). La sensibilización central ha sido también demostrada a nivel visceral (5). La simpatectomía temporal revertiría estos mecanismos y provocaría una recuperación funcional del SNS. En los casos presentados no se registraron complicaciones. Se comprobó en ambos un Síndrome de Claude Bernard Horner, así como ingurgitación venosa de la extremidad superior homolateral que son signos de interrupción de la inervación simpática de la cabeza y miembro superior (4). Se controlaron PA, Pulso, FC y ECG posbloqueo, los cuales no experimentaron cambios significativos. Las complicaciones más frecuentes aparecen por difusión del AL hacia estructuras nerviosas cercanas (disfonía, parálisis diafragmática temporal, etcétera). Las más temidas son la inyección intraespinal y las convulsiones secundarias a inyección intravascular. La inyección en el espacio subaracnoideo resulta en bloqueo espinal pudiendo requerir asistencia respiratoria y sedación hasta la recuperación del evento. Se describen convulsiones por inyección intraarterial (vertebral o carótida) aun luego de test de aspiración negativa con la administración de 1 ml de Lidocaína al 1%. (6). Además de la toxicidad por inyección intra arterial directa, los niveles de AL pueden elevarse por la masa administrada en un área muy vascularizada, Wulf y col (7) midieron los niveles plasmáticos de Bupivacaína luego de administrar 10 ml al 0.5% para el BGE y comprobaron niveles superiores al rango de toxicidad en el SNC (2 microgramos/ml) en tres de 11 pacientes. Con respecto a la Lidocaína, luego de administrar volúmenes iguales (6 ml) al 1% a nivel del GE, espacio epidural y nervio intercostal, se vieron niveles de concentración más altos (1.65 ± 0.21 microgramos/ml) y alcanzados en menor tiempo (3 minutos) en los pacientes en los que se realizó BGE que en los otros dos grupos (8). En estudios realizados en animales se vio que la disminución en el tono simpático luego del BGE izquierdo puede reducir la contractilidad en la pared posterobasal del ventrículo izquierdo sin producirse alteraciones en el Gasto Cardíaco (9). No contamos con Ecocardiograma pos BGE, aunque los estudios hemodinámicos realizados en pacientes sanos no demostraron efectos clínicos deletéreos en la función ventricular (10). Incluso en presencia de enfermedad coronaria posiblemente los efectos del BGE sean beneficiosos al atenuar la vasoconstricción posestenótica y disminuir la demanda de oxígeno del miocardio.

El uso de fluoroscopia continua en el BGE permitió prevenir la inyección inadvertida intravascular o intratecal de AL, al ver el flujo del contraste y su distribución en tiempo real, minimizando las complicaciones descritas.

Con respecto al volumen y tipo anestésico local administrado, hay acuerdo en que para el bloqueo de las vísceras torácicas por abordaje anterior en C6 son necesarios de 15 a 20 ml (3). Tanto Lidocaína, como Bupivacaína o Ropivacaína solas o formando mezclas 50%-50%, se han utilizado con éxito. Se usó el volumen validado por Moore (2) en una serie de 227 bloqueos empleados en un programa de tratamiento de la angina refractaria que alcanzaría una extensión caudal suficiente para el bloqueo de los ganglios torácicos superiores.

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CONCLUSIONES

Los datos observacionales presentados se suman a la evidencia que surge de estudios prospectivos ya publicados. La simpatectomía temporal aparece como una opción efectiva, bien tolerada y de bajo riesgo para mejorar la calidad de vida de estos pacientes sin claras opciones de tratamiento. Es importante señalar que la técnica debe ser incluida en un plan de Tratamiento Integral Cardiovascular que debe continuar luego de la simpatectomía. La información disponible sugiere que estos tratamientos no modifican la mortalidad de causa cardíaca, siendo la propuesta futura continuar con la implementación del BGE en el marco de estudios prospectivos y controlados en este grupo de pacientes, así como comparar la utilidad del BGE con otras tratamientos para el ángor refractario como neuromodulación o técnicas de ablación por radiofrecuencia.

agradecimientos

Los autores agradecen a los Dres. Juan Riva Fortunato y Alfredo Fiandra por su colaboración.

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Bibliografía

1- Chester M, Hammond C, Leach A. Long- term benefits of stellate ganglion block in severe chronic refractory angina. Pain 2000; 87(1):103-5.

2- Moore R, Groves D, Hammond C, Leach A, Chester MR. Temporary Sympathectomy in the Treatment of Chronic Refractory Angina. J of Pain Sym Manag 2005, 30(2): 183-91.

3- Raj PP, Anderson S. Stellate Ganglion Block. In Waldman Steve. Interventional Pain Management.2ª ed, Filadelfia, W. B. Saunders Company; 2001.p. 363-72.

4- Freire E, Camba M. Técnicas e indicaciones del bloqueo del ganglio estrellado para el tratamiento del dolor. Rev Soc Esp Dolor 2002(5);9: 328-37.

5- Cervero F, Laird JMA, Pozo MA. Selective changes of receptive field properties of spinal nociceptive neurons induced by visceral noxious stimulation in the cat. Pain 1992; 51(3):335-42.

6- Mahli A, Coskun D, Akcali T. Aetiology of convulsions due to stellate ganglion block: a review and report of two cases. Eur J Anaesth 2002, 19(5): 376-80.

7- Wulf H, Maier C, Schele HA, Wabbel W. Plasma concentration of bupivacaine after stellate ganglion blockade. Anesth Analg 1991 ;72(4): 546-8.

8- Yokoyama M, Mizobuchi S, Nakatsuka H, Hirakawa M. Comparison of plasma lidocaine concentrations after injection of a fixed small volume in the stellate ganglion, the lumbar epidural space or a single intercostal nerve. Anesth Analg 1998, 87(1): 112- 5.

9- Schlack W, Schäfer S, Thämer V. Left Stellate Ganglion Block impairs left ventricular function Anesth Analg 1994; 79(6): 1082- 8.

10- Yokoyama K, Sugiyama K. Hemodynamic effects of stellate ganglion block: Analysis using a model of aortic input impedance. Can J Anaesth 2002; 49(8): 887-8.