EVALUACIÓN DE UN MÉTODO DE SEDO – ANALGESIA PARA PUNCIÓN BIÓPSICA PROSTÁTICA TRANSRECTAL
Autores: Dr. Gustavo Grünberg 1, Dr. Luis Solé 2
Ateneo Médico, Montevideo – Uruguay.
1 Médico Anestesiólogo, Asistente de la Cátedra y Departamento de Anestesiología. Correspondencia: Dr. Gustavo Grünberg
Buxareo 1185/501
e-mail: sxgpau@adinet.com.uy
2 Médico Ecografista. Coordinador del Servicio de Ecografía, Hospital Pasteur.
]]>Recibido : 1/03/04
Aceptado : 7/06/04
RESUMEN
La Punción Biópsica Prostática Transrectal (PBPT) guiada por ecografía es un procedimiento diagnóstico invasivo asociado a importante disconfort y dolor para el paciente.
El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia del manejo anestésico utilizando Tiopental – Fentanil como técnica de sedación y analgesia para la realización del procedimiento de PBPT de manera ambulatoria.
Se realizó un estudio prospectivo de 60 pacientes coordinados para PBPT. Todos los pacientes recibieron una dosis inicial de 0.5-1 m g/kg de Fentanil, y luego Tiopental a dosis tituladas hasta obtener sedación profunda, y luego se realizó la PBPT.
RESULTADOS: El procedimiento fue realizado en 57 pacientes, 2 pacientes fueron suspendidos por problemas del paciente, y en un tercer caso, luego que el paciente fue anestesiado no se pudo introducir el transductor.
La dosis total requerida de Tiopental fue de 265 ± 88 mg (media ± desvío estándar). El tiempo de Punción fue de 7 ± 2 minutos, y el tiempo total registrado desde la llegada del paciente hasta el alta a domicilio fue de 58 ± 8 minutos.
]]> Las complicaciones halladas fueron leves, de breve duración, y no impidieron el alta precoz.CONCLUSIONES: La técnica de sedo – analgesia con Tiopental – Fentanil para PBPT es práctica, efectiva y segura para ser utilizada dentro de un plan de Anestesia Ambulatoria y Fuera de Sala de Operaciones.
Palabras clave: Punción Biópsica Prostática Transrectal, Sedación, Tiopental, Fentanil.
SUMMARY
Transrectal ultrasound – guided, prostate biopsy (TUPB) is a diagnostic test associated with discomfort and pain for the patient.
The aim of this study was to evaluate the efficiency of the anesthetic management using Thiopental and Fentanyl for ambulatory TUPB.
Sixty patients undergoing TUPB were evaluated during this study. All patients received an initial dose of Fentanyl 0.5-1 m g/kg, and titrated doses of Thiopental to obtain deep sedation, and then TUPB was performed.
RESULTS: The procedure was performed in 57 patients, 2 patients were postponed due to rectal disease and the third patient was postponed after he was sedated because the transducer couldn’t be placed.
Total dose of Thiopental needed was 265 ± 88 mg (mean ± standard deviation). Average time for the prostate biopsy was 7 ± 2 minutes, and total time since patient arrival till home discharge was 58 ± 8 minutes.
]]> Adverse effects were mild, brief, and allowed early discharge.CONCLUSIONS: We concluded that sedo – analgesic technique for TUPB with Thiopental – Fentanyl is simple, effective and safe for ambulatory anesthesia and outside operating room.
Key Words: transrectal ultrasound – guided prostatic biopsy, sedation, Thiopental, Fentanyl.
RESUMO
A punção biópsia prostática transretal (PBPT) guiada por ecografia é um procedimento diagnóstico invasivo associado a importante desconforto e dor para o paciente
O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia do manejo anestésico utilizando Tiopental-Fentanil como técnica de sedação e analgesia para a realização do procedimento de PBPT de maneira ambulatorial.
Foi realizado um estudo prospectivo de 60 pacientes eletivos para PBPT.
Todos os pacientes receberam uma dose inicial de 0,5-1 µg/Kg de Fentanil e a seguir Tiopental em doses tituladas até a obtenção de sedação profunda quando então foi realizada a PBPT.
RESULTADOS:
O procedimento foi realizado em 57 pacientes,2 pacientes foram suspenços por problemas próprios,e em um terceiro caso, logo que o paciente foi anestesiado não foi possível introduzir o transdutor.
]]> A dose total requerida de Tiopental foi de 265 ± 88 mg (média ± desvio padrão).O tempo de punção foi de 7 ± 2 min, e o tempo total registrado desde a chegada do paciente até a alta domiciliar foi de 58 ± 8 min.As complicações encontradas foram leves,de breve duração,e não impediram a alta precoce.
CONCLUSAO:
A técnica de sedo-analgesia com Tiopental-Fentanil para PBPT é pratica, efetiva e segura para ser utilizada dentro de um plano de anestesia ambulatorial e fora da sala de cirurgia.
PALAVRAS CHAVE: Punção Biópsia Prostática Transretal,Sedação,Tiopental,
Fentanil.
INTRODUCCIÓN
La Punción Biópsica Prostática Transrectal (PBPT) es un procedimiento diagnóstico invasivo que tiene como propósito la obtención de muestras de tejido prostático para estudio anatomopatológico.
]]> Se realiza bajo visión Ecográfica mediante un Transductor Transrectal.El estudio consta de 2 partes: (1,2,3)
Este procedimiento genera un importante disconfort para el paciente, es muy reflexógeno y doloroso (4). Si bien se han utilizado numerosas técnicas locorregionales de analgesia como ser el bloqueo de los nervios periprostáticos (4,5,6,7,8,9,10), la instilación intrarrectal de anestésico local (10,11,12,13), la infiltración con anestésico local de la cápsula prostática (12,13), no han sido totalmente efectivas, por lo que la tendencia actual es a realizarlo bajo sedación o incluso bajo anestesia general (14,15).
El desarrollo actual de la técnica de PBPT ha minimizado los riesgos de la misma (16,17), lo que se ha acompañado del desarrollo de las drogas y técnicas anestésicas, lo que ha permitido la realización del procedimiento de manera ambulatoria y Fuera de Sala de Operaciones. (5,14,15,18)
Las drogas anestésicas deben lograr por un lado un adecuado nivel de sedación y analgesia para el procedimiento, pero por tratarse de un procedimiento ambulatorio, deben permitir una rápida y segura recuperación. (15,18)
OBJETIVO GENERAL
El objetivo de este estudio fue evaluar la efectividad del manejo anestésico utilizando Tiopental – Fentanil como técnica de sedación y analgesia para la realización del procedimiento de PBPT guiada por Ecografía de manera ambulatoria.
]]>OBJETIVOS PARTICULARES
PACIENTES Y MÉTODOS
En todos los pacientes se obtuvo el consentimiento informado. En los aspectos éticos el procedimiento empleado estuvo pautado en base a la Declaración de Helsinki de 1975 en la versión revisada de 1983.
Se realizó un estudio prospectivo para evaluar la eficiencia del manejo anestésico usando Tiopental – Fentanil para la realización de PBPT.
La población de estudio estuvo integrada por 60 pacientes coordinados para PBPT y que cumplieron con los siguientes criterios:
En los días previos todos los pacientes recibieron una entrevista en la cual se realizaron las siguientes indicaciones:
Las punciones se realizaron con los pacientes en posición de litotomía.
Una vez que el paciente estuvo en dicha posición, se le colocó una vía venosa periférica por la que se administró de rutina Suero Fisiológico 250-500 ml a lo largo de todo el procedimiento, y Ciprofloxacina 0.4 grs. (diluido en 200 ml) como profiláctico.
Como monitorización se utilizó:
En todos los casos se administró oxígeno con máscara de flujo libre.
Una vez obtenida la vía venosa y previo a la realización del tacto rectal (realizado en forma sistemática para evaluación prostática), a todos los pacientes se les administró una dosis de Fentanil de 0.5-1 m g/kg diluido y lento.
La sedación fue realizada con dosis tituladas de Tiopental (comenzando 1 minuto antes de la introducción del Transductor Transrectal) hasta lograr un paciente bajo sedación profunda. De ser necesario profundizar la sedación, se administraron dosis suplementarias.
Una vez finalizada la punción se realizó una fase inicial de recuperación con el paciente en la posición de litotomía hasta que se obtuvo la recuperación completa de conciencia, y la ventilación, presión arterial, frecuencia cardíaca y saturación arterial de oxígeno estuvieron normales y estables.
Una vez logrados los parámetros mencionados y que el paciente se sintió apto para sentarse, se pasó a una segunda fase de recuperación realizada en posición sentada en un sillón, por un período de tiempo suficiente hasta que el paciente cumplió con los siguientes criterios de alta:
Antes del alta a todos los pacientes se les administró una dosis suplementaria de ciprofloxacina de 500 mg vía oral.
Los datos fueron analizados utilizando el programa Excel 2000.
RESULTADOS
La población estuvo integrada por 60 pacientes de sexo masculino, y se pudieron efectuar 57 procedimientos.
En un primer paciente se suspendió el procedimiento por causas anestésicas (1.7%) (cifras de hipertensión arterial severas en el control inicial), y en un segundo caso (1.7%) por patología recto - anal del paciente (sufrimiento hemorroidario con prolapso rectal severo). En un tercer caso (1.7%), luego que el paciente fue anestesiado presentó un grado de hipertonía del esfínter anal tal que imposibilitó la introducción del Transductor rectal.
La descripción de la población se realiza en la tabla 1. Los datos de edad y peso se muestran como promedios ± desvío estándar (DE). Los antecedentes personales se ilustran como frecuencias totales (N) y en porcentaje. En esta tabla vemos que la población tuvo una edad promedio mayor a los 65 años (Paciente añoso según la definición de la Organización Mundial de la Salud), y la patología más frecuente fue la hipertensión arterial (HTA)
]]> En todos los casos la sedación fue realizada utilizando Tiopental Sódico, asociado a Fentanil. Las dosis empleadas de estas drogas se muestran en la Tabla 2 y se expresan como promedios ± desvió estándar.El tiempo empleado para la Punción Biópsica Prostática fue de 7 ± 2 minutos (media ± desvío estándar) medido desde la introducción del transductor hasta el retiro del mismo (incluye el tiempo para la Ecografía diagnóstica).
El tiempo total desde el ingreso del paciente a la Sala en la cual se realizó el procedimiento hasta el alta a domicilio fue de 58 ± 8 minutos (media ± desvío estándar), con un tiempo de alta menor a los 30 minutos luego de finalizado el procedimiento para todos los casos.
Las complicaciones constatadas fueron un total de 19 en 58 (32.8 %) de los pacientes que recibieron anestesia y se describen en la Tabla 3. Las complicaciones más frecuentes constatadas fueron obstrucción respiratoria alta y rectorragia, seguidas por flebitis.
En 7 pacientes (12.1%) se constataron gestos de dolor durante la introducción del Transductor o durante la punción, lo que determinó la administración de una dosis adicional de Tiopental de 25 a 75 mg dependiendo del momento del procedimiento.
Se constató algún tipo de movimiento durante el procedimiento en 7 pacientes (12.1%) lo que ameritó una conducta similar a la situación anterior.
En el 100% de los procedimientos realizados se obtuvo amnesia completa (58/58), lo que incluye a los que tuvieron gestos de dolor y/o movimientos.
DISCUSIÓN
La técnica anestésica utilizada cumplió con los criterios farmacológicos y clínicos deseables para un procedimiento anestésico ambulatorio, al lograr un grado de sedación y analgesia adecuados a las necesidades de la técnica diagnóstica, con una rápida recuperación y alta del paciente a domicilio. (18)
La selección del tiopental como fármaco sedante para este procedimiento se basó en la diferencia significativa que posee en costos con respecto al propofol. El frasco conteniendo 1 gramo de tiopental tiene un costo de 45.12 $U, mientras que el de propofol tiene un costo de 97.63 $U. El costo relativo del propofol es mayor aún dado que con un frasco de tiopental se pueden realizar 2 ó 3 procedimientos.
]]> Comparado con el midazolam (20.35 $U por ampolla) el costo del tiopental es similar, pero el efecto del midazolam es más prolongado y deja mayor efecto residual. *Con respecto a los tiempos registrados, los 58 ± 8 minutos señalados como tiempo total del procedimiento fueron medidos desde la llegada del paciente a la Sala de Punciones hasta el alta a domicilio, momento en el cual el paciente estuvo en condiciones de retornar a su domicilio.
En todos los casos, el tiempo transcurrido desde la finalización el estudio hasta el alta del paciente fue menor a los 30 minutos.
El tiempo real de punción fue muy breve (menor a 7 ± 2 minutos), por lo que el tiempo de sedación requerido fue igualmente breve. Sin embargo, los requerimientos de Tiopental no fueron tan bajos como sería de esperar para la duración del procedimiento y para la edad de los pacientes (265 ± 88 mg, aproximadamente 3.5 mg/kg), a pesar de lo cual se logró una rápida recuperación y alta de los pacientes.
En los pacientes que se constataron gestos que pudieran corresponder a dolor, se optó por administrar una dosis adicional de tiopental, dado que la profundización del plano de sedación reduce o elimina la percepción del dolor, y potencia los efectos analgésicos del fentanil. Debemos considerar además que si bien el procedimiento es doloroso, tiene una duración muy breve. No se realizaron dosis suplementarias de fentanil, dado que la población fue en su mayoría añosa, aumenta la incidencia de apnea, y retrasa la recuperación.
Si analizamos la incidencia de complicaciones encontradas, impresiona que el número fue bastante elevado para un procedimiento ambulatorio (32.8 %), sin embargo, todos los casos fueron leves, en su mayoría no requirieron medidas terapéuticas, y tampoco se requirió del traslado de ningún paciente a otro centro asistencial para control posterior. Interesa señalar además, que no todas las complicaciones fueron de causa anestésica.
Dos pacientes (3.4%) presentaron episodios de hipotensión; en uno de los casos fue totalmente asintomático, y se produjo con el paciente aún en decúbito dorsal; y en el otro caso el paciente refirió una sensación leve de mareo, y ocurrió al pasar de la camilla a la silla. Ambos casos se trataron mediante aporte rápido de Suero Fisiológico (250 ml), normalizándose rápidamente las cifras de presión arterial y desapareciendo los síntomas en el segundo caso.
En 2 pacientes (3.4%) se constataron trastornos del ritmo cardíaco. El primer caso se produjo en un paciente de 68 años, diabético no insulino dependiente, que previo a la administración de cualquier droga anestésica presento un episodio de taquiarritmia supraventricular autolimitada, de menos de 20 segundos de duración y que no se reiteró, por lo que no se postergó el estudio. El otro caso ocurrió en un paciente de 69 años, hipertenso, portador de insuficiencia cardíaca, en tratamiento con digoxina y enalapril, en el cual se le constató al monitor extrasistolía ventricular y un durante un episodio de aumento de la frecuencia cardíaca entre 90-100/min. hubo una modificación de la morfología del complejo QRS pudiendo corresponder a una imagen de bloqueo de rama. Al descender la frecuencia cardíaca la morfología del QRS volvió a la basal. El paciente permaneció con presión arterial estable y asintomático.
Las complicaciones respiratorias constatadas fueron las siguientes: 4 pacientes presentaron obstrucción respiratoria y uno desaturación (Saturación menor a 90%).
Los casos de obstrucción respiratoria fueron todos de vía aérea superior por caída hacia atrás de la lengua y/o los tejidos blandos y se presentaron luego del bolo inicial de Tiopental. Estos episodios fueron de breve duración, sin desaturación, y fueron tratados mediante la extensión de cuello como única medida terapéutica, lo que permitió resolver rápidamente la obstrucción. En ningún caso fue necesaria la colocación de una cánula de Mayo, ni otro tipo de instrumentación sobre la vía aérea.
]]> El único caso de desaturación ocurrió en un paciente de 58 años sin antecedentes personales a destacar, que luego de una dosis de Fentanil de 50 m g y de 225 mg de Tiopental presentó desaturación progresiva hasta llegar al 89% durante algunos segundos, pero recuperando rápida y espontáneamente niveles de 98-99%. Debido a que no fue causado por apnea ni obstrucción respiratoria, se plantea que haya sido causada por hipoventilación (en todo momento se obtuvo una buena señal de pulso en el oxímetro, por lo que no se planteó que este valor haya sido por artefacto).Ningún paciente presentó vómitos, y 2 refirieron náuseas que fueron tratadas con una dosis de 10 mg de Metoclopramida intravenosa.
La sensación de mareo estuvo presente en varios pacientes, pero fue consignada como complicación cuando el paciente lo manifestó como importante, le dificultó la marcha y requirió un tiempo para que desaparezca. El único caso de mareo significativo ocurrió en un paciente de 84 años, que si bien negó antecedentes personales, al colocarle el monitor se le constató extrasistolía ventricular, por momentos un bigeminismo, y tuvo además cifras de HTA moderada.
Del total de las 19 complicaciones consignadas, más de un tercio (7 casos) no fueron de causa anestésica, ya que hubo 3 casos de flebitis química por la Ciprofloxacina I/V, y 4 casos de rectorragia luego de la punción. De esta manera, quedarían sólo 12 pacientes (20.7 %) con complicaciones de causa anestésica. Si bien las complicaciones consignadas fueron todas leves y comunes a las técnicas de sedación y analgesia, se debe plantear la utilidad de realizar un estudio comparativo utilizando otras drogas para ver la incidencia de complicaciones.
Tabla 1. Características de la población.
|
| Promedio ± DE |
| EDAD | 67 ± 7 años |
| PESO | ]]> 76 ±12 Kg |
|
| N (%) |
| HTA# | 23 (42%) |
| Cardiopatía isquémica | 6 (11%) |
| Arritmia | 12 (22%) |
| Insuficiencia Cardíaca | ]]> 4 (7%) |
| AVE& | 3 (5%) |
| Asma | 1 (2%) |
| EPOC* | 5 (9%) |
| Bronquitis Crónica | 8 (15%) |
| Insuficiencia Renal | ]]> 1 (2%) |
| Diabetes | 2 (4%) |
| Alergia | 1 (2%) |
| Psiquiátricos | 1 (2%) |
| TEC¡ grave | 1 (2%) |
| Laringectomía | ]]> 1 (2%) |
| Poliartritis Crónica | 1 (2%) |
# Hipertensión arterial
& Accidente vascular encefálico
* Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
¡ Traumatismo encéfalo craneal
Tabla 2. Dosis de los fármacos utilizados (expresadas como promedio ± desvío estándar).
| FÁRMACO | ]]> PROMEDIO (± DE) |
| TIOPENTAL | 265 ± 88 mg |
| FENTANIL | 53 ± 17 µg |
| COMPLICACIONES | N (%) |
| ANESTÉSICAS | ]]> |
| Hipotensión arterial leve | 2 (3.4%) |
| Arritmia | 2 (3.4%) |
| Obstrucción respiratoria alta | 4 (6.8%) |
| Saturación arterial de O2 < 90% | 1 (1.7%) |
| Náuseas | ]]> 2 (3.4%) |
| Mareos | 1 (1.7%) |
| TOTAL | 12 (20.7%) |
| OTRAS CAUSAS |
|
| Flebitis por Ciprofloxacina | 3 (5.2%) |
| Rectorragia leve | ]]> 4 (6.8%) |
| TOTAL | 7 (12%) |
Por indicación del Médico Ecografista que realizó la punciones, a todos los pacientes se le realizó profilaxis antibiótica con Ciprofloxacina vía oral desde los días previos, una dosis de 400 mg I/V (200 ml) previo a la punción y se continuó durante 5 días vía oral. En 3 pacientes constatamos eritema a nivel del trayecto venoso de la vía venosa que se vinculó al antibiótico dado que aparecieron antes de la administración de las drogas anestésicas. La conducta frente a la aparición de esta reacción fue la administración de abundante suero fisiológico para "lavar" la vena, una dosis de dexametasona de 0.1 mg/kg, y el retiro de la vía venosa.
Los 4 casos de rectorragia que se presentaron fueron mínimos, autolimitados y requirieron como única medida terapéutica la compresión manual a nivel anal por unos minutos. La incidencia fue similar a otros estudios. (8,16)
CONCLUSIONES
La técnica sedo - analgesia mediante la asociación de Tiopental – Fentanil es un método efectivo para la realización de la Punción Biópsica Prostática Transectal, logrando un excelente grado de amnesia y satisfacción por parte de los pacientes, asociada a efectos secundarios leves y transitorios, que permiten una rápida y segura alta domiciliaria, dentro de un plan de asistencia ambulatoria y fuera de sala de operaciones.
AGRADECIMIENTOS
]]> Nos interesa agradecer la colaboración del Auxiliar de Enfermería Leonel Ferenz que formó parte del equipo de trabajo.Queremos realizar un especial agradecimiento al Dr. Víctor Grünberg y al Arq. Andrés Mokobocki por su invaluable y desinteresada colaboración en la corrección ortográfica, gramatical, y en la traducción del resumen.
BIBLIOGRAFÍA
1-Davis M, Sofer M, Kim SS, Soloway MS. The procedure of transrectal ultrasound guided biopsy of the prostate: a survey of patient preparation and biopsy technique. J Urol 2002 Feb; 167(2 Pt 1): 566-70.
2-Matlaga BR, Eskew LA, McCullough DL. Prostate Biopsy: Indications and Technique. Clinical Urology: Review Article. J Urol; January 2003, Vol.169(1):12-19.
3-Rifkin MD, Kurtz AB, Goldberg BB. Sonographically guided transperineal prostatic biopsy: preliminary experience with a longitudinal linear-array transducer. Am J Roentgenol. 1983 Apr;140(4):745-7.
]]>4-Stirling BN, Shockley KF, Carothers GG, Maatman TJ. Pain perception during transrectal ultrasound guided prostate needle biopsy: an objective analysis of local anesthesia use. Prostate Cancer Prostatic Dis 2002;5(3):209-11.
5-Jones JS, Oder M, Zippe CD. Saturation prostate biopsy with periprostatic block can be performed in office. J Urol 2002 Nov;168(5):2108-10.
6-Leibovici D, Zisman A, Siegel YI, Sella A, Kleinmann J, Lindner A. Local anesthesia for prostate biopsy by periprostatic lidocaine injection: a double-blind placebo controlled study. J Urol 2002 Feb;167(2 Pt 1):563-5.
7-Pareek G, Armenakas NA, Fracchia JA. Periprostatic nerve blockade for transrectal ultrasound guided biopsy of the prostate: a randomized, double-blind, placebo controlled study. J Urol 2001 Sep;166(3):894-7.
8-Obek C, Onal B, Ozkan B, Onder AU, Yalcin V, Solok V. Is periprostatic local anesthesia for transrectal ultrasound guided prostate biopsy associated with increased infectious or hemorrhagic complications? A prospective randomized trial. J Urol 2002 Aug;168(2):558-61.
]]>9-Bulbul MA, Haddad MC, Khauli RB, Hemady K, Shaar A, Khouzami R et al. Periprostatic infiltration with local anesthesia during transrectal ultrasound-guided prostate biopsy is safe, simple, and effective: a pilot study. Clin Imaging 2002 Mar-Apr;26(2):129-32.
10-Rodriguez A, Tazi H, Kyriakou G, Leray E, Lobel B, Guille F. Peri-prostatic nerve block at the level of the apex versus intrarectal lidocaine gel. Prog Urol 2002 Dec;12(6):1228-33.
11-Issa MM, Bux S, Chun T, Petros JA, Labadia AJ, Anastasia K, et al. A randomized prospective trial of intrarectal lidocaine for pain control during transrectal prostate biopsy: the Emory University experience. Urol 2000 Aug;164(2):397-9.
12-Schostak M, Christoph F, Muller M, Heicappell R, Goessl G, Staehler M, et al. Optimizing local anesthesia during 10-core biopsy of the prostate. Urology 2002 Aug;60(2):253-7.
13-Stirling BN, Shockley KF, Carothers GG, Maatman TJ. Comparison of local anesthesia techniques during transrectal ultrasound-guided biopsies. Urology 2002 Jul;60(1):89-92.
]]>14-Birch BR, Anson KM, Miller RA. Sedoanalgesia in urology: a safe, cost-effective alternative to general anaesthesia. A review of 1020 cases. Br J Urol 1990 Oct;66(4):342-50.
15-Kitamura T, Fujiwara H, Nagata O, Usui H, Suzuki T, Ogawa M, et al. Anesthetic management using propofol and fentanyl for transrectal ultrasound-guided prostatic biopsy. Masui 2001 Nov;50(11):1209-12.
16-Collins GN; Lloyd SN; Hehir M; McKelvie GB. Multiple transrectal ultrasound-guided prostatic biopsies--true morbidity and patient acceptance. Br J Urol 1993 Apr; 71(4):460-3, .
17-Rodriguez LV, Terris MK. Risks and Complications of Transrectal Ultrasound Guided Prostate Needle Biopsy. A Prospective Study and Review of the Literature. J Urol, Volume 160(6-I).December 1998:2115-2120.
18-White PF, Smith I. Selección del Paciente y Técnicas Anestésicas en Cirugía Ambulatoria. Cursos de Actualización en Anestesiología ASA. 1995, 23:1273-285.
]]>