ARGENTINA
ARTÍCULO ORIGINAL
Arch Pediatr Urug 2011; 82(1)
Estudio descriptivo de la situación nutricional en niños de 6-72 meses de la República Argentina Resultados de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS)
Dr. Pablo Durán 1, Lic. Guadalupe Mangialavori 1, Lic. Ana Biglieri 1, Bioq. Laura Kogan 1, Dr. Enrique Abeyá 1
Recibido: 4 de febrero de 2009
Aceptado: 19 de junio de 2009
Resumen
Introducción: la disponibilidad de información sobre el estado de salud y nutrición de la población es fundamental para planificar acciones y, en ese sentido, el Ministerio de Salud de la Nación desarrolló, en 2004-2005, la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS). El objetivo del presente trabajo es describir la situación de salud y el estado nutricional en niños de 6-72 meses, según región y nivel socioeconómico.
Población y métodos: la ENNyS se realizó en una muestra probabilística, con representatividad provincial, regional y nacional según el indicador. Se estimaron los índices peso/edad, talla/edad y peso/talla, según OMS. Se valoró ingesta cuantitativamente y cualitativamente, y la distribución de hemoglobina, ferritina sérica, retinol plasmático y vitamina D, con su correspondiente prevalencia de déficit.
Resultados: se observó 8,0% de acortamiento, 1,3% de emaciación y 10,4% de obesidad. La prevalencia de anemia fue 16,5% en menores de 6 años y 35,3% en niños de 6-23 meses. La prevalencia de deficiencia subclínica de vitamina A en niños de 2-5 años fue 14,3%, y 2,8% de los niños de 6-23 meses en la región Patagonia presentaron déficit de vitamina D. Se observaron inadecuaciones alimentarias en nutrientes críticos. Los niños que pertenecen a hogares de bajo nivel socioeconómico presentaron mayor prevalencia de condiciones de inadecuación nutricional.
Conclusiones: se observa la coexistencia de condiciones de déficit y exceso, con diferencias significativas según provincia, región o condiciones socioeconómicas.
Summary
]]> Introduction: data availability on nutrition status from vulnerable population groups is essential for the design and evaluation of interventions. The Ministry of Health from Argentina developed in 2004-2005 the National Survey of Nutrition and Health. Our objective is to describe the nutrition status of infants and preschool children (6-72 months), globally and by region and socioeconomic level. Key words:
NUTRITIONAL STATUS
NUTRITION SURVEYS
ANTHROPOMETRY
OBESITY
ANEMIA ]]>
VITAMIN A DEFICIENCY
MALNUTRITION
Introducción
El adecuado estado nutricional en la población materno-infantil constituye un factor esencial en términos de favorecer su crecimiento y desarrollo, prevenir condiciones adversas a mediano y largo plazo y, en última instancia, lograr una óptima calidad de vida.
Las inadecuaciones nutricionales reconocen causas que abarcan desde factores ambientales y productivos hasta la influencia de la enfermedad e inadecuaciones en la ingesta, y conducen, en última instancia, a la malnutrición y sus consecuencias.
En el marco de la transición epidemiológica se han evidenciado mejoras sustantivas en las condiciones de salud y nutrición (1). Por el contrario, el sobrepeso y la obesidad han cobrado rápidamente relevancia en los países en desarrollo, particularmente en América latina (2).
En virtud de los rápidos cambios operados es absolutamente imprescindible contar con información confiable y con representatividad para los diferentes grupos poblacionales, que permita alcanzar un diagnóstico de situación a partir del cual delinear intervenciones y monitorear y evaluar sus resultados.
Si bien en la Argentina se han desarrollado durante las últimas décadas estudios epidemiológicos tendientes a valorar el estado nutricional de la población, no se disponía de un estudio de alcance nacional. Durante la década de 1990 se consideró la necesidad de realizar una Encuesta Nacional de Nutrición y Salud con el propósito de contar con información sobre niños menores de 6 años, mujeres en edad fértil y embarazadas, la magnitud y distribución de los principales problemas y sus factores asociados (3). El objetivo de este trabajo es presentar las características de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud, describir la situación nutricional de la población menor de 5 años para el total del país y por región, y analizar su asociación con las condiciones socioeconómicas.
Población, material y métodos
]]> Se trata de un estudio transversal, descriptivo y analítico. Se definió un diseño muestral probabilístico, multietápico, que involucra la selección de localidades, radios censales y, en la última etapa, la selección de muestras independientes (niños de 6-23 meses de edad, niños de 2-5 años, mujeres de 10-49 años y mujeres embarazadas) con representatividad provincial, regional y nacional, según grupos etarios y áreas temáticas. Se presentarán aquí los resultados a partir de las muestras provinciales y regionales de niños de 6-23 meses y de 2-5 años de edad.El estudio se realizó en las 24 jurisdicciones político-administrativas equivalentes a provincias, agrupadas en seis regiones: Gran Buenos Aires (GBA) (Ciudad de Buenos Aires y los 24 Partidos del Conurbano Bonaerense), Cuyo (Mendoza, San Juan y San Luis), Noreste argentino (NEA) (Chaco, Corrientes, Formosa y Misiones), Noroeste argentino (NOA) (Catamarca, Jujuy, La Rioja, Salta, Santiago del Estero y Tucumán), Pampeana (resto de la Provincia de Buenos Aires, Córdoba, Entre Ríos y Santa Fe) y Patagonia (Chubut, La Pampa, Neuquén, Río Negro, Santa Cruz y Tierra del Fuego).
Los resultados fueron expandidos a las poblaciones de referencia según el Censo Nacional de Población, Hogares y Vivienda de 2001 mediante la aplicación de estimadores específicos según las probabilidades de selección.
A partir de las prevalencias estimadas por estudios previos, el tamaño muestral fue calculado en 1.200 individuos por grupo, que permite alcanzar estimaciones con un error de entre 1,5% y 4,0%, según las variables estudiadas, con un nivel de confianza de 95%, potencia de 80% y una tasa de no respuesta de 20%.
La medición de la situación socioeconómica del hogar se realizó con los indicadores de pobreza utilizados por el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC) y ampliamente difundidos en el país: Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) y Línea de Pobreza/Línea de Indigencia (LP/LI) (4,5).
Se midió peso y longitud/estatura en los niños incluidos. Para el peso se utilizó balanza portátil, CAM P-1001-P, con precisión de 100 gramos. La longitud corporal (hasta cuatro años de edad) se valoró mediante pediómetro con escala milimétrica. La estatura en mayores de cuatro años se estimó mediante estadiómetro, con escala milimétrica. Los niños fueron pesados con ropa liviana, con corrección por peso de la ropa y según técnicas estandarizadas (6,7). Los datos fueron expresados según la referencia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (8) actualmente en uso en la Argentina, como puntaje Z y como proporción según valores límite. La longitud corporal de los niños de 2-4 años fue corregida en -0,7 cm por el cambio de posición respecto a la referencia OMS. Se consideró baja talla a los valores £2DE, y obesidad como peso/talla >+2DE de la mediana de la población de referencia. La información a partir de indicadores antropométricos alcanza representatividad provincial, regional y nacional.
La ingesta fue valorada mediante un recordatorio de 24 h, con apoyo de modelos visuales y con registro de todos los alimentos ingeridos (excepto agua e infusiones) y suplementos minerales y vitamínicos. A partir de una tabla de composición de alimentos elaborada ad-hoc, basada en la tabla nacional del proyecto Argenfoods y en otras tablas internacionales de composición de alimentos (9), se calculó la ingesta de nutrientes en forma cuantitativa. Los valores se expresaron en cantidades absolutas como ingesta diaria y como adecuación a las recomendaciones y requerimientos. Para todos los grupos se utilizó el requerimiento estimado de energía según la Academia Nacional de Ciencias (NAS, por su sigla en inglés) de EE.UU. Para otros nutrientes se consideraron los valores establecidos por NAS, excepto para vitamina A, B12 y folatos en niños de 7-12 meses (Requerimiento Estimado Promedio [EAR, por su sigla en inglés] según FAO) (10), calcio (Ingesta Adecuada [AI, por su sigla en inglés]) (11-15). La ingesta de ácidos grasos se valoró según OMS (16); el colesterol, según las Guías Alimentarias para la Población Argentina (17), y la ingesta de fibra según AI (18). Dentro de la evaluación cualitativa de la ingesta se valoró, mediante recordatorio a las madres, el inicio de lactancia materna, la edad de su abandono y la edad de introducción de alimentos seleccionados, según OMS/UNICEF (19).
Los datos correspondientes a la alimentación alcanzan representatividad a nivel regional y nacional.
Se midió concentración de hemoglobina a partir de una muestra de sangre venosa, mediante método de cianometahemoglobina con contador hematológico automatizado. Los valores límite para definir anemia fueron 11 g/dl en <5 años; 11,5 g/dl en ³5 años (20). Los valores fueron ajustados según altura sobre el nivel del mar (21). La gravedad de la anemia fue evaluada según valores diferenciales de hemoglobina por sexo y edad (22,23).
Se determinó ferritina sérica en niños de 6-23 meses mediante análisis inmunométrico quimioluminiscente (ECLIA Elecsys Modular Analytics E170, Roche); la deficiencia de hierro en niños con recuento de glóbulos blancos entre 6.000 y 15.000 se definió como un valor de ferritina <12,0 mg/l; con recuento >15.000, ferritina <30,0 mg/l (20,24).
]]> Se determinó el retinol sérico en niños de 2-5 años mediante cromatografía líquida de alta resolución (JASCO PU 980-UV975 y Hewlett Packard 1050). Se definió deficiencia subclínica ante valores de retinol sérico <20 mg/dl, y deficiencia grave <10 mg/dl.Se valoró 25-OH-vitamina D en niños de 6-23 meses en Patagonia por radioinmunoanálisis. Se definió deficiencia de vitamina D ante valores <11 ng/ml, insuficiencia entre 11-20 ng/ml, e insuficiencia leve entre 20-30 ng/ml (25,26).
Los valores de hemoglobina alcanzan representatividad provincial, regional y nacional; el resto de los datos bioquímicos logran representatividad regional y nacional, en tanto que los datos referidos a vitamina D sólo lo hacen para la región Patagonia.
Las encuestas y la obtención de muestras de sangre fueron realizadas en los hogares, por personal idóneo y específicamente entrenado. La significación de las diferencias se estimó a partir del contraste de los IC 95%.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires. Se brindó información acerca de las características del estudio y se solicitó a los participantes la firma del Consentimiento Informado previo a su inclusión en el estudio.
Financiación: Programa Materno Infantil y Nutrición (PROMIN), Dirección Nacional de Salud Materno Infantil, Ministerio de Salud de la Nación.
Resultados
Fueron seleccionadas 89 localidades y, a partir de ellas, en una segunda etapa, 32.474 niños de 6 meses a 5 años de edad. Se realizaron 28.137 encuestas correspondientes a las muestras provinciales y 13.400 a las muestras regionales, y se obtuvieron 21.010 y 9.504 muestras de sangre, respectivamente. La recolección de datos se realizó entre octubre de 2004 y julio de 2005.
La tabla 1 resume la distribución de los niños seleccionados y encuestados. De la muestra total, 49,6% fueron niñas. La proporción de niños residentes en hogares con NBI fue 35,0%, en tanto que 28,8% residía en hogares con ingresos por debajo de la línea de indigencia, 31,5% fueron clasificados como pobres no indigentes y 28,8% como no pobres.
En el 49% de los hogares alguno de sus miembros recibía algún tipo de asistencia alimentaria: 20,9% leche en polvo, 15,6% leche fluida y 12,6% refirió concurrir a comedor.
La tabla 2 presenta la distribución de los índices antropométricos según región. La media de la talla fue inferior a la mediana de la población de referencia, en tanto que el peso medio, estandarizado tanto por edad así como por talla fue superior.
La prevalencia de baja talla fue 8,0% [IC 95% 7,0-9,2], 2,1% presentó bajo peso, 1,3% emaciación y 10,4% [IC 95%: 9,3-11,5] obesidad, en niños de 6-60 meses en la muestra nacional. Las provincias de Tierra del Fuego, San Juan, San Luis, Buenos Aires, Catamarca, Santa Cruz, Chubut, La Rioja, Entre Ríos y Santa Fe presentaron prevalencias de obesidad más elevadas; Entre Ríos, Corrientes, Misiones y Formosa, las prevalencias más elevadas de baja talla (tabla 3).
La figura 1 presenta las prevalencias según condición socioeconómica de los hogares. La baja talla fue más prevalente (11,4%) en niños de hogares con NBI en comparación con aquellos sin NBI (6,2%). No se observaron diferencias significativas en la frecuencia de bajo peso (2,1% contra 2,2%), emaciación (1,4% contra 1,0%) y obesidad (10,5% contra 10,1%) según NBI en el hogar. Tanto el bajo peso como la baja talla mostraron una relación inversa con las condiciones socioeconómicas de los hogares según ingresos (figura 1).
El 95,4% (IC 95%: 94,3%-96,2%) de los niños inició la lactancia materna (LM) y se observaron frecuencias similares en todas las regiones del país. La proporción de niños con lactancia materna continuada al año fue de 54,9% (IC 95%: 49,9-59,9), en tanto que a los dos años fue de 28,0% (IC 95%: 24,1-32,2). La prevalencia de lactancia materna continuada al año fue de 49,2% (IC 95%: 44,3%-54,1%) en niños de hogares sin NBI y de 64,3% (IC al 95%: 54,3%-73,3%) en aquellos con NBI.
Las prevalencias de lactancia materna continua al año en niños de hogares no pobres, pobres no indigentes e indigentes fueron: 42,7% (IC 95%: 36,5-49,2), 61,7% (IC 95%: 53,6%-69,1%) y 65,8% (IC 95%: 56,8%-73,8%), respectivamente.
]]> El inicio de la alimentación complementaria es temprano: 25% incorporó alimentos antes del 4º mes, 43% entre el 4º y el 6º mes de vida y sólo el 32% de los niños al 6º mes o después.El consumo de suplementos de hierro fue bajo: sólo 21,2% de los menores de 2 años recibía suplemento de hierro diariamente.
La prevalencia de anemia fue 16,5% (IC 95%: 14,9%-18,2%) en niños de 6-72 meses, 34,1% (IC 95%: 31,2-27,2) en niños de 6-23 meses y 8,9% (IC 95%: 7,1-11,0) en niños de 2-5 años. El 63,6% de los casos de anemia en menores de 2 años y el 77,7% en niños de 2-5 años fue de grado leve. En la tabla 4 se muestra la prevalencia de anemia por provincia.
La prevalencia de anemia en niños de 6-23 meses fue significativamente más elevada en hogares con NBI, 41,1% (IC 95%: 36,1-46,4), en comparación con aquellos sin NBI, 29,4% (IC 95%: 26,2, 32,9). La prevalencia fue igualmente más elevada en niños de hogares pobres, 37,6% (IC 95%: 32,7-42,9) e indigentes, 38,6% (IC 95%: 33,4-44,1) respecto de aquellos en hogares no pobres (27,2%; IC 95%: 23,0-31,8).
En la tabla 5 se presenta la ingesta de nutrientes, según región geográfica. Como puede observarse, las regiones NEA y NOA presentan valores medios más bajos que el resto de las regiones.
La mediana de ingesta energética en los niños de 6-24 meses fue de 98 Kcal/kg (6-8 meses, 73 Kcal/kg; 9-11 meses, 96 Kcal/kg; 12-14 meses, 96 Kcal/kg; 15-17 meses, 104 Kcal/kg; 18-20 meses, 102 Kcal/kg; 21-24 meses, 108 Kcal/kg). Por su parte, el grupo de 2-5 años de edad presentó una mediana de consumo de energía de 95 Kcal/kg.
La prevalencia nacional de deficiencia subclínica de vitamina A en niños de 2-5 años fue de 14,3% (IC 95%: 11,8-16,8) (0,6% presentó deficiencia grave), variando entre 6,7% (IC 95%: 4,9-9,2) en Patagonia y 20,4% (IC 95%: 16,8-24,8) en el NEA. No se observaron diferencias significativas según NBI, o pobreza e indigencia en los hogares.
La prevalencia de deficiencia de vitamina D en Patagonia fue de 2,8% (IC 95%: 1,6-4,8), insuficiencia 20,8% (IC 95%: 16,7-25,6), y 40,2% (IC 95%: 34,9-45,7) insuficiencia leve.
Discusión
En forma similar a lo observado en otras poblaciones y según los resultados presentados, la coexistencia de condiciones de déficit, sobrepeso y obesidad e inadecuaciones alimentarias, constituyen los problemas centrales observados en niños menores de 6 años en la Argentina.
Alrededor de uno de cada diez niños presenta baja talla y la obesidad se presenta con frecuencia similar.
En el contexto de América latina y el Caribe, la prevalencia de baja talla varía entre 54,3% en Guatemala y 4,5% en Jamaica (WHOSIS-OMS).28 La prevalencia aquí presentada se encuentra entre las más bajas de la región. Por el contrario, la prevalencia de obesidad en la región varía entre 11,8% en Perú y 2,9% en Surinam; la prevalencia en la Argentina aquí presentada corresponde a la segunda más elevada.
Junto a lo anterior, otra característica relevante es la variabilidad observada hacia el interior de la región o del país. Según se observó, la prevalencia de baja talla varía entre las provincias entre 4,6% y 11,2%. Del mismo modo, la prevalencia de obesidad varía entre 4,7% y 13,3%.
Tales diferencias pueden interpretarse como asociadas a las condiciones socioeconómicas de las poblaciones. De hecho, a nivel individual se observaron diferencias en las prevalencias según condición socioeconómica de los hogares. La baja talla fue más frecuente en niños de hogares con NBI. Por el contrario, el vínculo entre obesidad y NBI no guarda una relación directa. Si bien en la muestra nacional es más frecuente en hogares no pobres, la relación varía entre regiones.
La baja prevalencia de baja talla, así como la no observación de déficit agudo de peso, harían presumir una situación nutricional relativamente satisfactoria en la población infantil de la Argentina. Sin embargo, la prevalencia de baja talla sumada a otras deficiencias en micronutrientes, fundamentalmente hierro y vitamina A, dan cuenta de situaciones insatisfactorias que aún son prevalentes en la población infantil del país. La anemia afecta como problema nutricional a amplios sectores de la población que incluye a los hogares no pobres. Debido a su expresión silenciosa y en la medida que es prácticamente asintómática hasta que se expresa en formas graves (concentraciones de hemoglobina inferiores a 7 g/dl), se la conoce como una forma de desnutrición oculta y, como tal, repercute en la sociedad más allá de lo que sucede en el individuo. Su no reconocimiento por la propia sociedad, así como por alguna parte del equipo de salud, torna difícil la posibilidad de su erradicación (29).
]]> En virtud del marco conceptual propuesto por UNICEF,30 en el cual se plantea que situaciones de enfermedad o inadecuaciones en la ingesta alimentaria constituyen causas inmediatas, en el presente trabajo se han observado inadecuaciones alimentarias relevantes, vinculadas tanto a la presencia de obesidad como de diferentes condiciones de déficit nutricional, particularmente, las características de la alimentación temprana. La proporción de niños que inicia la lactancia materna es elevada, pero decae notoriamente hasta los dos años de edad; a lo cual debe sumarse que las características de la alimentación complementaria no son adecuadas. Según se observó, junto con la introducción temprana de alimento, la ingesta de varios nutrientes no alcanza a cubrir las recomendaciones diarias en niños menores de 5 años.Más alejadas en el proceso causal, pero no por ello menos importantes, el mencionado marco conceptual postula la participación de causas subyacentes y causas básicas. Entre las primeras se mencionan fundamentalmente condiciones socioeconómicas o el cuidado de la salud de los individuos, en tanto que, entre las causas básicas, se menciona el contexto socioeconómico general.
En el presente trabajo las condiciones socioeconómicas de los hogares se asociaron a las diferentes inadecuaciones observadas. Sin embargo, es importante remarcar que algunas deficiencias, como la anemia, que son más frecuentes en niños de hogares con NBI o por debajo de la línea de pobreza e indigencia, no son exclusivas de ellos: 27,2% de los niños en hogares sin condiciones de privación socioeconómica presentaron igualmente anemia. En términos generales, se trata de un problema de índole nacional que no se manifiesta con la misma dimensión en las diferentes regiones geográficas y provincias. En particular, en las regiones NEA, NOA y GBA fue donde se encontraron los valores de prevalencia más altos.
Al mismo tiempo se ha observado una muy baja proporción de niños que recibieron suplementación farmacológica con hierro (17,9%), lo que constituye una posible causa subyacente que contribuye a la persistencia de la anemia.
Por otro lado, se registraron estimaciones marginales de anemias graves. La anemia de grado leve constituyó un grupo numeroso en el que la reversión de la anemia podría operarse, de mediar acciones sostenidas, en un período más corto en el cual se modificarían sensiblemente los indicadores con menor involucramiento de recursos.
Entre las principales fortalezas de la encuesta cabe mencionar que constituye el primer estudio de estas características en el país. La disponibilidad de información para toda la población en términos geográficos es fundamental a fin de valorar el estado de situación y las diferencias interregionales e interjurisdiccionales. Las áreas temáticas y variables incluidas permiten contar con una adecuada valoración del estado nutricional de la población infantil desde una mirada epidemiológica.
El diseño muestral constituye otra fortaleza a mencionar, pues permite contar con estimaciones precisas por provincia o región. El grado de respuesta alcanzado fue adecuado, dentro de los valores esperados, hecho que brinda confiabilidad en términos de las estimaciones realizadas. Sólo en la región GBA se registró una tasa de respuesta inferior al 80% (73%). La implementación de la encuesta, incluida la capacitación de todos los equipos técnicos involucrados, la estandarización de las mediciones y el proceso de supervisión continua permiten asegurar su confiabilidad. Dentro de las limitaciones del estudio deben mencionarse la realización de un solo recordatorio de 24 h, que impide la medición de la variabilidad intraindividual de la ingesta. También existió la imposibilidad de medir la prevalencia de LM exclusiva, ya que en la muestra sólo se incluyeron niños de 6 meses y más.
Finalmente, por las características del diseño, tratándose de un estudio transversal, no es posible arribar a la identificación de relaciones causales.
En virtud de los resultados observados podría plantearse, aun cuando no existen datos previos que permitan la comparación, que las condiciones de déficit desde un punto de vista antropométrico (particularmente el bajo peso) han mejorado. Sin embargo, cuadros como la baja talla o la anemia continúan siendo prevalentes, aun cuando se han implementado en los últimos años diferentes acciones específicas (Ley Nº 25630 de fortificación de harinas, Ley Nº 25459 de fortificación de leche, etcétera). Tal observación plantea la necesidad de fortalecer las acciones específicas para su resolución. Pero al mismo tiempo, nuevos problemas, como el sobrepeso y la obesidad, se presentan como prevalentes. Este escenario plantea una situación compleja que requiere, consecuentemente, un análisis y la implementación de acciones complejas. En tal sentido, la promoción de hábitos alimentarios saludables que consideren al mismo tiempo la accesibilidad y la promoción del cuidado de la salud, implementados en forma integral y según las particularidades demográficas, socioeconómicas y epidemiológicas de cada región, permitirán alcanzar mejores resultados que la implementación de acciones específicas para cada uno de los problemas identificados.
Dada la magnitud de la información recolectada, la presente constituye la primera publicación orientada a presentar los aspectos y resultados principales de la ENNyS, información que será ampliada en otras publicaciones.
]]> ConclusionesEn virtud de los objetivos definidos, se han presentado las características generales de la ENNyS, observándose frecuencias elevadas de baja talla y obesidad, inadecuaciones alimentarias, anemia y deficiencia subclínica de vitamina A como principales problemas nutricionales. Tales cuadros muestran diferencias según región geográfica y condiciones socioeconómicas de los hogares en que residen los niños.
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Correspondencia: Dr. Enrique Abeyá. Correo electrónico: ennys@ucmisalud.gov.ar
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