ARTÍCULO ORIGINAL
Arch Pediatr Urug 2011; 82(1)

Técnica de alimentación a pecho y aparición de trauma del pezón previo al alta hospitalaria

Mario Moraes ¹, Lucia Da Silva ², Betina Faliú ², Claudio Sosa ³

1. Profesor Adjunto de Neonatología, Facultad de Medicina, Centro Hospitalario Pereira Rossell. UDELAR.
2. Licenciadas Obstetras Parteras, Facultad de Medicina, UDELAR.
3. Prof. Adjunto de Ginetocología, Facultad de Medicina, Centro Hospitalario Pereira Rossell. UDELAR. ]]> Escuela de Parteras, Departamento de Neonatología, Clínica Ginecológica C. Facultad de Medicina, UDELAR. Hospital de la Mujer Luisina Luisi. Bulevar Artigas 1100. Montevideo, Uruguay
Fecha recibido: 18 de noviembre de 2010.
Fecha aprobado: 15 de marzo de 2011.

Resumen

Antecedentes: el dolor al amamantar y las grietas en el pezón se reporta frecuentemente durante la alimentación a pecho. Se refiere habitualmente relación causal entre la técnica al amamantar y trauma en el pezón.
Objetivo: descripción y análisis de la técnica de alimentación a pecho y la presencia de grietas en el pezón previa al alta hospitalaria.
Material y método: se realizó un estudio de corte transversal, prospectivo del 1 de octubre de 2009 a 31 de enero de 2010 con una población de madres que se encontraban en alojamiento conjunto previo al alta hospitalaria, con recién nacidos sanos con más de 38 semanas de edad gestacional y más de 2.500 g al nacer.
Resultados: se incluyeron 204 madres y bebés. La media de edad materna fue 24,0 años (DE 6,63). La edad gestacional de los recién nacidos fue de 39 semanas (DE 1). El peso al nacer fue de 3.024 g (DE 380). Correspondieron al sexo masculino 114 recién nacidos (56%). La frecuencia de complicaciones fue del 76,5%, con 56,3% de dolor al amamantar y 40,1% de grietas en el pezón. Se encontró asociación entre las alteraciones de la posición al amamantar con un OR de 4,78 (IC95% 2,22-10,29) para una técnica con uno o dos parámetros negativos y OR de 7,22 (IC95% 2,34-22,24) para la presencia de 3 o más parámetros incluyendo alteraciones en la toma del pezón por el bebé. Tener grietas en embarazos anteriores se asoció con la aparición de grietas en el embarazo actual con un OR de 3,91 (IC95% 1,66-9,35). Tener hijos previos reduce la aparición de complicaciones OR de 0,31 (IC95% 0,13-0,77). ]]> Conclusiones: la frecuencia de complicaciones de la lactancia es elevada previa al alta hospitalaria y se asocia a la primiparidad. Se observó asociación entre las alteraciones de la posición al amamantar; dificultades en la toma del pezón y la succión por parte del bebé con la aparición de grietas del pezón. Los antecedentes de grietas en el pezón en embarazos anteriores se asocian con grietas en el embarazo actual.

Palabras clave:
    LACTANCIA MATERNA
    PEZONES-lesiones
    DOLOR
    CONDUCTA EN LA LACTANCIA
    RECIÉN NACIDO
    LACTANTE

Summary

Key words:
    BREAST FEEDING
    NIPPLES-injuries
    PAIN
    SUCKING BEHAVIOR ]]>     INFANT, NEWBORN
    INFANT

Introducción

Existe amplio consenso sobre los beneficios que brinda la lactancia materna exclusiva en los primeros 6 meses de vida tanto a la madre como a su hijo ⁽¹⁾. A pesar de ello, muchas mujeres no logran instalar una lactancia exclusiva sin dificultades. La presencia de trauma del pezón y dolor al amamantar se esgrimen como determinantes del abandono de la lactancia. El dolor al amamantar y las grietas en el pezón se reporta en una incidencia de 34% a 96% y hasta un tercio de las mujeres que presentan estas complicaciones cambian la forma de alimentación de sus hijos en las primeras 6 semanas de vida ^(2-4). En un estudio realizado en Uruguay se reportó una incidencia de 41% de grietas en el pezón, pero no se demostró que esta complicación se asociara con el modo de alimentación al mes de vida ⁽⁵⁾. La posición adecuada de la madre y el bebé durante la alimentación a pecho así como la toma del pecho por parte del bebé durante la succión se relaciona con la práctica de lactancia exclusiva ^(6-8). Las causas de lesiones en el pezón son multifactoriales. A menudo se esgrime que la posición incorrecta durante la alimentación a pecho es una causa frecuente en su aparición. Una estrategia efectiva para disminuir la incidencia de estas lesiones es la educación de las mujeres durante el embarazo o en el posparto inmediato, pero existen pocos estudios realizados con el fin de comprobar la hipótesis de la relación entre una mala técnica de alimentación a pecho y la aparición de trauma del pezón. La orientación sobre técnica adecuada en lactancia puede reducir la incidencia de mujeres que refieren baja producción de leche ⁽⁹⁾.

La hipótesis de la actual investigación es confirmar la afirmación planteada por diversos autores y especialistas en el tema desde la experiencia clínica que las complicaciones de la lactancia, específicamente grietas en el pezón, se asocian a la técnica de alimentación.

Objetivos

Objetivo primario

Descripción y análisis de la técnica de alimentación a pecho y la presencia de grietas en el pezón previa al alta hospitalaria.

Objetivo secundario

Material y método

Se realizó un estudio de corte transversal con reclutamiento prospectivo en el período de octubre de 2009 a enero de 2010 en el Centro Hospitalario Pereira Rossell, Montevideo; Uruguay.

Población

Se incluyeron madres que se encontraban en alojamiento conjunto con el recién nacido previo al alta hospitalaria, que no fueron separadas en ningún momento de sus hijos; con recién nacidos sanos con más de 38 semanas de edad gestacional y más de 2.500 g al nacer.

Criterio de exclusión

Se excluyeron recién nacidos menores de 38 semanas, a los portadores de malformaciones congénitas mayores o que incluyeran la zona oral. Recién nacidos que presentaron patologías neonatales. Recién nacidos separados de su madre por un lapso mayor a una hora por cualquier motivo. Madres portadoras de patologías psiquiátricas con diagnóstico previo o realizado durante la internación. Consumidoras de drogas de uso recreativo o medicación que contraindicaba la lactancia. Se excluyeron los partos múltiples o madres con antecedentes de muerte neonatal u óbito en el embarazo anterior.

Método

Previo al alta hospitalaria; que en el Servicio donde se realizó la investigación se otorga luego de las 48 h de vida del recién nacido; se obtuvo el consentimiento informado. Aquellas madres que aceptaron participar del estudio se obtuvo, mediante una ficha precodificada, información sobre datos patronímicos maternos, obstétricos, finalización de la gestación y la implementación de la lactancia. Se complementó esta información con los datos recabados a través de la historia clínica de cada participante. Luego de realizada la entrevista se observó la técnica de lactancia, la posición adoptada y el estado de los pezones maternos. Las complicaciones quedaron registradas mediante el instrumento utilizado en el estudio. Se completó una ficha de observación publicada previamente por la Comisión Europea ⁽¹⁰⁾ y recomendada por la OMS. Esta ficha de observación incluye características de la posición de la madre y el hijo así como la toma del pezón y succión del bebé. La observación fue realizada por dos investigadoras licenciadas obstetras parteras que recibieron formación específica en lactancia y en la utilización de la ficha. La observación se realizó en forma concomitante e independiente. Se realizó un estudio piloto con 20 madres y bebés. Se corrigió la ficha de recolección de datos en base al estudio piloto y se comprobó concordancia en las observaciones superior al 95%. En los casos en que no existía concordancia se realizó una nueva observación por un tercer investigador médico pediatra neonatólogo con formación en lactancia y se tomó como válida la observación que tenía coincidencia de dos observadores. En el momento del alta hospitalaria, entre las 48 y 96 horas de vida del lactante, se documentó la aparición de complicaciones.

Definiciones operacionales

Se definió como buena técnica de amamantamiento, aquella en la cual el binomio se acopla perfectamente, contando con la presencia de todos los signos de amamantamiento adecuado presente en la ficha de observación.

Se agrupó en la variable técnica adecuada, a todos los binomios que presentaron uno o dos signos de dificultad de la ficha de observación.

Se definió como mala técnica de amamantamiento a los binomios que contaron con tres o más signos de dificultad, con elementos concomitantes de la postura y la succión del lactante.

Se definió dolor al inicio según el relato materno de la presencia de dolor al prender al recién nacido al pecho y durante las primeras lactadas.

Dolor permanente se consideró al relato materno de sensación de dolor durante toda la lactada.

Ingurgitación mamaria se definió como la presencia de enrojecimiento y distensión mamaria intensa, acompañada de sensación de malestar ⁽¹¹⁾.

Se definió grietas como la solución de continuidad epitelial a nivel del pezón o areola incluyendose grietas superficiales o profundas y escoriaciones en esa región

Tamaño muestral

Considerando que las dificultades en la técnica de alimentación a pecho ocurren en aproximadamente 50% de la población y que en este grupo esperaríamos un 40% de grietas mientras en las madres con buena técnica planteamos que presentaría la mitad (20%), para un error alfa del 5% y un error beta del 20%, se requerirá un total de 182 pacientes.

Todos los análisis fueron efectuados en SPSS versión 15,0. En primera instancia se realizó un análisis univariado para cada variable con el fin de evaluar rango de valores -mediciones implausibles- y de realizar medias de resumen. Para las variables continuas se reportan media, desvío estándar y valores máximos y mínimos. Para variables categóricas se procedió a evaluar la frecuencia relativa de cada una. Los factores de riesgo potenciales que fueron recolectados como variables continuas se analizaron en primer lugar tal como fueron registradas y, luego de ser categorizadas, utilizando definiciones clínicas estándar. Las estadísticas de chi cuadrado y Odds ratio no ajustados, con sus correspondientes intervalos de confianza de 95%, se utilizaron para determinar si estas variables estaban independientemente asociadas de manera significativa con la presencia de lactancia exclusiva. Debido a que los factores de riesgo pueden estar correlacionados, realizamos un modelo de regresión logística sobre estos datos. Las variables incluidas en el modelo final se basaron en los siguientes hallazgos: a) inicialmente análisis bivariado entre resultado y factor de riesgo potencial; y b) selección de modelo (forward and backward stepwise). El modelo final fue el que incluyó todos los factores clínicos de interés y los más adecuados para los datos mediante la selección backward. El estudio fue aprobado por el comité de ética del Centro Hospitalario.

Resultados

Se incluyeron 204 madres y bebés. El tamaño muestral se calculó en 182 pero se tomó la decisión de seguir incluyendo durante el plazo de tiempo predeterminado octubre 2009-enero 2010. La edad materna tuvo una media de 24,0 años, con un desvío estándar (DE) de 6,63 y un rango de 12 y 44 años. La edad gestacional de los recién nacidos fue de 39 semanas con un DE de 1 semana. El peso al nacer fue de 3.024 g con un DE de 380 g. Correspondieron al sexo masculino 114 recién nacidos (56%). Las características de la población y la frecuencia de complicaciones se presentan en la tabla 1. En la tabla 2 se presenta el análisis bivariado de la presencia de grietas con diferentes variables reportadas en publicaciones científicas. En la tabla 3 se reporta la relación de las variables con la aparición de las complicaciones en general. Los resultados del análisis multivariado en relación a la aparición de complicaciones se presentan en la tabla 4. Se destaca que los partos previos se asocian con reducción de la aparición de complicaciones mientras que la adecuada y mala técnicas muestran una tendencia a aumentar las complicaciones sin adquirir significación estadística. El análisis multivariado con respecto a la aparición de grietas se presenta en la tabla 5, donde se destaca que la técnica adecuada y mala se relaciona con el evento negativo, incrementándose el OR entre adecuada (4,78) y mala (7,22).

Discusión

La alimentación con leche materna en forma exclusiva durante los primeros seis meses es el modo de alimentación recomendado debido a los beneficios demostrados tanto para la madre como para su hijo ⁽¹⁾. La presencia de trauma del pezón y dolor al amamantar determinan abandono de la lactancia ⁽²⁾. Las causas de lesiones en el pezón son multifactoriales. La posición incorrecta durante la alimentación a pecho se menciona como causa frecuente en su aparición, pero existe escaso apoyo en la bibliografía científica para esta asociación. La presente investigación se diseñó para valorar la relación entre la técnica de alimentación a pecho y la aparición de grietas en el pezón. Se comprobó una elevada frecuencia de complicaciones de la lactancia del 76,5%, con 56,3% de madres que refieren dolor al amamantar a sus hijos. La incidencia de grietas en el pezón fue del 40,1%. En un estudio previo los autores reportaron 41% de grietas en el mismo centro hospitalario y 56% para dolor, muy similares a los resultados de esta investigación ⁽⁵⁾. En Brasil en poblaciones de características similares se reportan incidencia entre el 29% y el 43,6% de trauma del pezón ^(12,13). La incidencia de alteraciones en la técnica de alimentación fue del 29%, distribuido en 20% para uno o dos parámetros y 9% para 3 parámetros o más, incluyendo tanto variables de la posición como de la toma del pecho y la succión del bebé. Weigert ⁽¹⁴⁾ informó técnica inadecuada superior al 90%. Otros autores encontraron una incidencia de 32% de dificultades técnicas y un 18% para alteraciones de la toma y la succión, concordante con los resultados del presente estudio ⁽¹⁵⁾. Debido a la disparidad de datos en la bibliografía se tomó un valor intermedio de 50% para el cálculo del tamaño muestral. El objetivo primario fue demostrar si la técnica de alimentación tenía relación con la aparición de grietas en el pezón. Se encontró relación estadísticamente significativa entre las alteraciones de la posición de la madre y el bebé al amamantar con un OR de 4,78 (IC95% 2,22-10,29) para una técnica con uno o dos parámetros negativos y OR de 7,22 (IC95% 2,34-22,24) para la presencia de 3 o más parámetros incluyendo alteraciones en la toma del pezón por el bebé. Estos hallazgos podrían interpretarse como dosis dependiente. Weigert ⁽¹⁵⁾ reportó lesiones mamilares en la mitad de la población de su estudio y en la mitad de estos presentó alteraciones en la toma del seno por el recién nacido. Estudios realizados con ecografía demuestran que si existe adecuada prensión del pezón por el bebé aquel queda en la parte posterior del paladar y está protegido de lesión traumática por los labios ⁽¹⁶⁾. De Oliveira no encontró que el número de parámetros inadecuados de la técnica de lactancia fuera diferente en las mujeres que presentaron trauma del pezón durante la internación, aunque hubo diferencia significativa en los parámetros que se refieren a la posición ⁽¹⁷⁾. Blair, por el contrario, reporta efectos de la posición de la boca del bebé y el patrón de succión en el dolor reportado por las madres sin relación con la posición de la cabeza y cuerpo del bebé con respecto al cuerpo materno ⁽¹⁸⁾. Si los niños succionaban solo el pezón en la maternidad tenían 10 veces más posibilidades de alimentarse artificialmente al mes ⁽⁸⁾.

Ziemer identificó la paridad como un elemento determinante de trauma en el pezón en virtud de la inexperiencia de las madres primíparas y de mayores dificultades técnicas ⁽²⁰⁾. La ingurgitación mamaria es otra variable identificada por Coca. La distensión del seno, el pezón y la zona de la areola puede determinar una mala posición de la boca del recién nacido con respecto a la prensión del seno ⁽²¹⁾. Una variable a considerar es que el dolor producido por la grieta sea causa y agravante de la ingurgitación al aumentar el tiempo entre lactadas o limitar del tiempo de succión por la madre ⁽¹¹⁾. La primera lactada posterior a la hora de vida no se asoció a la aparición de grietas como en estudios anteriores ⁽¹⁹⁾. La alimentación con biberón durante la estadía hospitalaria se asocia a trauma del pezón. La alimentación a libre demanda y la educación pueden ser elementos protectores ⁽²²⁾. La educación prenatal no se encontró como protector para las lesiones del pezón en esta muestra, pero no se pudo conocer la calidad de la educación prenatal. La bibliografía refiere este hecho como un elemento importante ^(23-25), así como la educación posnatal ^(26,27). Otros reportes no pudieron demostrar efectos positivos de la intervención educativa breve durante la internación hospitalaria ⁽¹⁷⁾.

Conclusiones

La frecuencia de complicaciones de la lactancia es elevada previa al alta hospitalaria y se asocia a la primiparidad. Se observó asociación entre las alteraciones de la posición al amamantar; dificultades en la toma del pezón y la succión por parte del bebé con la aparición de grietas del pezón. Los antecedentes de grietas en el pezón en embarazos anteriores se asocian con grietas en el embarazo actual.

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Correspondencia: Mario Moraes. Bulevar Artigas 1100, Montevideo, Uruguay. ]]> Correo electrónico: marmorae@gmail.com