En 1993 Caufield PW y colaboradores publican un estudio científico desarrollado en la Universidad de Alabama (EE.UU.) demostrando que existen períodos claves en la vida del niño que representan momentos de mayor susceptibilidad para la adquisición del SM denominados ventanas de infectividad (3). Se identifica claramente una primer ventana entre los 16 y 29 meses de vida (promedio 24 meses), relacionada a la erupción de la dentición temporaria y correspondiendo el momento de mayor riesgo a la erupción del primer molar caduco. Los autores consideran que si no se identifican niveles de colonización de SM a los dos años de vida existen pocas posibilidades de que la misma se produzca hasta los 6 años de vida aproximadamente en que se observa la erupción del primer molar permanente correspondiéndose con la segunda ventana de infectividad.
En 1993, Dr. Arnold Steimberg, infectólogo de la Universidad de Illinois, resume los avances definiendo a la caries dental como 'síntoma clínico de una infección causada por SM y transmitida por los miembros de la familia (fuente permanente de contaminación)'. Luego, nuevos aportes confirmaron que cuanto más temprano en la vida del bebé se establece la infección, la prevalencia de caries es mayor, también se puede observar una relación estadísticamente significativa de una mayor experiencia de caries en el primer nacimiento (Kinirons M. y Mc. Cabe), certificándose especificidad de género en la transmisión. El marco fundamental de esta nueva concepción de las enfermedades bucales más prevalentes marca la importancia de la regulación inmune (como infecciones). Estos avances resultan en componentes fundamentales a tener en cuenta en la implementación de programas de salud bucal materno-infantiles:
a) Enfatiza la importancia de tratar a las madres como vía de infección de sus hijos.
b) Establece que los niveles salivales de SM en la madre deben ser mantenidos.
c) Que la educación debe ser mantenida hasta los 24 meses de su hijo (primera ventana de infectividad).
Posteriormente surgieron los estudios de transmisibilidad relacionados a los patógenos periodontales y dentro de ellos los más estudiados han sido el Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa) y la Porphyromona gingivalis (Pg) (5,6).
En referencia al Aa se determinó:
- Adquisición a edad joven: Alaluusua y colaboradores establecieron que 10% de los niños entre 5 y 11 años son portadores. ]]> Colonización transitoria.
- Prevalencia aumenta con edad.
- Infección estable entre 5 y 7 años.
- Limitada por una efectiva respuesta del huésped.
En relación a la Pg se concluyó:
- Adquirido más tarde: Mattö y colaboradores establecieron que 5% de los niños entre 5 y 11 años son portadores.
- Luego de la pubertad.
- Necesidad de requerimientos ambientales específicos.
a) Inóculo concentrado.
b) Suficientemente grande.
c) Ventana de infectividad.
d) Influencias ambientales en general.
e) Patrones de comportamiento de los miembros del grupo familiar.
III.2. Prematuridad: un nuevo desafío
para la odontología
La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió en 1976 las siguientes categorías internacionales:
a) Niños de bajo peso al nacer (NBPN).
- ]]>
Bajo peso al nacer: <2.500 g.
- Muy bajo peso al nacer: <1.500 g.
- Extremadamente bajo peso al nacer: <1.000 g.
b) Niños nacidos por parto prematuro (PP).
- Prematuros: <37 semanas de gestación.
- Muy prematuros: <32 semanas de gestación.
Dentro de los factores de riesgo de parto prematuro o ruptura prematura de membrana (RPM) se identifican factores: medioambientales (atención de la gestante, demográficos, nutricionales), genéticos, obstétricos, maternales, exposición a tóxicos e infecciones y debido a la relación particular con la Odontología se profundizará en dos de ellos.
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A) Edad materna
La adolescencia representa un período muy importante de la vida y genera muchas condicionantes en relación al proceso salud- enfermedad. La OMS la define como 'el período de la vida (10 a 19 años) en que el individuo adquiere madurez reproductiva, transita los patrones sicológicos de la niñez a la adultez y establece su independencia socioeconómica'. Actualmente, con un criterio eminentemente psicosocial y de inserción en la comunidad de pertenencia se acepta, con la OMS, que esta etapa se observa extendida en el tiempo, comprendiendo también al grupo de población correspondiente a la juventud (15 a 24 años). La tendencia actual considera la adolescencia y juventud conjuntamente, reconociendo a la hebiatría, como el período comprendido entre los 10 y los 24 años de edad entendiendo que las necesidades para el desarrollo son básicamente las mismas. El embarazo en esta etapa de la vida resulta muchas veces como un hecho no programado, conflictivo, que genera ocultamiento y un control médico tardío e insuficiente. Se identifica un importante riesgo biológico (gestación en organismo inmaduro) y factores de riesgo psicosocial (falta de compromiso con su gestación y discontinuidad en el cuidado).
Los datos del Departamento de Información Poblacional del Ministerio de Salud Pública (MSP) de Uruguay informan de la relación entre edad de las madres y niños de bajo peso al nacer o parto prematuro (2001=15,8% NBPN; 2003=14,7% NBPN). La realidad de estos datos enfrenta a la odontología y en especial a la odontopediatría a la necesidad de trabajar en equipo, programando acciones en este grupo de población, y estar al día en los conocimientos científicos de las particularidades médicas, psicosociales y odontológicas y los riesgos que presentan los niños prematuros, integrándolas a los programas materno- infantiles de salud bucal.
B) Infecciones
Con referencia a las infecciones debemos afirmar que es clara la correlación entre infecciones locales, del tracto genital y la ruptura prematura de membrana o el parto prematuro. La comunidad científica actual publica mucha información con referencia a la relevancia de infecciones remotas como factores de riesgo de NBPN o PP. En este tema, la odontología se encuentra con una gran responsabilidad ya que la enfermedad periodontal, una de las enfermedades bucales más prevalentes, resulta en presentar una alta correlación con la prematuridad. Actualmente, los científicos engloban con el término de medicina periodontal la fuerte correlación existente entre la salud-enfermedad periodontal y la salud-enfermedad sistémica. Los grandes capítulos dentro de esta temática (Periodontology 2000; 23) se identifican con: diabetes, enfermedades cardiovasculares, HIV-sida, menopausia y NBPN y PP
En 1997, Steven Offenbacher y colaboradores publican un estudio en 124 gestantes aseverando que la enfermedad periodontal representaba un factor de riesgo relevante de crecimiento fetal negativamente afectado y que cuando esta afección era severa en primerizas se podía identificar como un factor de riesgo de nacimiento prematuro espontáneo, determinando un valor mayor de 7 veces (similar al riego de otros factores como el tabaco y al alcohol en la madre embarazada). El Dr. Offenbacher, en el año 2002, funda el Centro de Enfermedades Orales y Sistémicas en la Universidad de North Carolina (EE.UU.), integra un grupo interdisciplinario de 50 científicos que continúan trabajando en esta temática y con el estudio de 5 años concluye que la enfermedad periodontal en la madre representa el 18% de los partos prematuros en Estados Unidos (y enfatiza que éste es un factor de riesgo controlable, resaltando la gran responsabilidad que le cabe a la Odontología Preventiva).
]]> Muchos artículos científicos actuales presentan estudios y conclusiones sobre los mecanismos fisiológicos que determinan la relación entre enfermedad periodontal en la embarazada y el parto prematuro (8-12) continuando los trabajos de Jeffcoat M. y colaboradores en la Universidad de Alabama, EE.UU. (JADA, 2001), que concluyeron que la enfermedad periodontal activa presente en el segundo trimestre del embarazo aumentaba la posibilidad de prematurez entre 4,5 y 7 veces y afirmaba que el mejor consejo a mujeres embarazadas es prevenirla.Se pueden establecer dos mecanismos etiológicos en la citada relación: directos e indirectos:
- Efecto directo. Vía hematógena. Por un lado, en el embarazo se aprecia un mayor riesgo al desarrollo de enfermedades gíngivo-periodontales, un aumento en la proporción de microorganismos aerobios en relación a los anaerobios y de los Gram negativos en relación a los positivos (uno de los microorganismos Gram negativos más estudiados ha sido el Fusobacterium nucleatum). Al mismo tiempo, se reconoce que en los procedimientos de asistencia odontológica se produce una bacteriemia transitoria. la misma por diseminación hematógena llegaría a establecer una infección a nivel del líquido amniótico y en la actualidad se ha identificado la presencia de gérmenes orales en el líquido amniótico (especialmente el Fusobacterium nucleatum).
- Efecto indirecto. Respuesta inflamatoria. En el mecanismo de parto a término se identifican varios factores que determinan el comienzo de la labor, entre ellos se observa un aumento muy importante de las prostaglandinas. Una infección Gram negativa remota (enfermedad periodontal), integra al medio interno ciertos productos bacterianos como los lipopolisacáridos que, conjugados con sustancias del tipo de las citoquinas (importancia de la interleuquina), generan la liberación de mediadores inflamatorios resaltando el incremento de prostaglandinas. Esta situación representa en la mujer embarazada un factor de riesgo importante de labor prematura o ruptura prematura de membrana.
El niño prematuro o de bajo peso al nacer representa hoy un desafío para la Salud Pública, ha determinado cambios en los cuidados intensivos neonatales siendo necesario un alto nivel de experiencia médica y de enfermería y el contar con equipamiento caro y sofisticado. Asimismo se observa un alto riesgo biológico, por lo cual la preocupación actual supera el lograr la sobreviva dirigiéndose además a la evaluación de la salud de los sobrevivientes a largo plazo. El niño prematuro presenta ciertas características orofaciales que deben conocerse para la implementación de un programa materno-infantil de salud bucal. En 1992, S. Fadavi y colaboradores realizan un estudio en la Universidad de Illinois, Chicago, EE.UU., llegando a describir diversas características orofaciales en los niños prematuros de las cuales varias se relacionan con las necesidades de sobreviva del niño prematuro (intubación endotraqueal por inmadurez neurológica, dificultad en la succión, deglución y respiración). Las particularidades varían entre: defectos en el esmalte, hendiduras palatinas, mordida cruzada posterior, alta prevalencia de caries, retraso en el patrón de erupción dentaria.
Por lo antedicho la clínica odontológica del bebé cumpliría con los siguientes propósitos:
- Mejorar la salud bucal de la población infantil a través de medidas educativas, preventivas y asistenciales organizadas, dirigidas a la embarazada y al binomio madre-niño valorando la salud integral.
- Desarrollar un proyecto de investigación epidemiológica en servicio evaluando el impacto de la implementación de un programa educativo-preventivo-asistencial materno-infantil de acuerdo a los conocimientos científicos actuales (13). ]]>
- Conformación del equipo interdisciplinario encargado de la organización, implementación y evaluación del programa.
- Implementación de un programa educativo-preventivo-asistencial materno-infantil y evaluarlo.
- Que 85% de los niños de las gestantes que ingresan al programa se diagnostiquen con salud bucal o de riesgo controlado a los tres años de edad.
- Que los Ministerios de Salud Pública, los Municipios o Intendencias y las Facultades de Odontología integren en forma regular a sus actividades la Clínica del Bebé reconociendo su valor dentro de las funciones socio-sanitarias.
El impacto esperado con la implementación de un programa materno-infantil considera:
Referencias bibliográficas
]]>
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3. Caufield PW, Cutter GR, Dasanayake AP. Initial acquisition of mutans streptococci by infants: evidence for a discrete window of infectivity. J Dent Res 1993; 72 (1): 37-45.
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5. Petit MD, van Steengergen TJ, Scholte LM, van der Velden U, de Graaff J. Epidemiology and transmission of porphyromonas gingivalis and actinobacillus actinomycetemcomitans amog children and their family members. J Clin Periodontol 1993; 20 (9): 641-50.
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9. Jeffcoat M, Geurs NC, Reddy MS, Cliver SP, Goldenberg RL, Hauth JC. Periodontal infection and preterm birth. Results of a prospective study. J Am Dent Assoc 2001; 132 (7): 875-80.
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12. López NJ, Smith P, Gutierrez J. Higher risk of preterm birth and low birth weight in women with periodontal disease. J Dent Res 2002; 81: 58-63.
13. Sakai V, Oliveira T, Silva T, Moretti AB, Geller-Palti D, Biella V, et al. Knowledge and attitude of parents or caretakers regarding transmissibility os caries disease. J Appl Oral Sci 2008; 16 (2).
Correspondencia: Dra. María del Carmen López Jordi
Tomás Diago 870 apto. 502. Montevideo, Uruguay
Correo electrónico: dra.lopezjordi@gmail.com