ARTÍCULO ORIGINAL
Arch Pediatr Urug 2006; 77(1): 13-17
Primera experiencia nacional de vacunación antiinfluenza en población infantil
DRES. BREMEN DE MUCIO1, INéS IRAOLA 1, HILDA LAURANI 2, LIC. NATALIA GOñI 3, DRA. MARíA HORTAL 1
1.Programa Mujer-Niñez del Ministerio de Salud Pública.Resumen
Nuestro objetivo fue evaluar la efectividad de la vacuna antiinfluenza para reducir hospitalizaciones por infecciones respiratorias agudas (IRA) bajas en niños de 6 a 23 meses en los departamentos de Paysandú y Salto de Uruguay. En todos los servicios públicos y privados de esos departamentos, desde junio a noviembre del 2004, se realizó un estudio caso-control apareado por edad, de corte poblacional. Los casos, niños desde 6 a 23 meses de edad, hospitalizados con diagnóstico de IRA baja, según parámetros de OMS. Los controles, niños sin elementos clínicos sugestivos de IRA, asistidos en los mismos servicios que el caso. La relación caso-control fue de 1 a 1. La efectividad de la vacuna se estimó como OR de menos 1.
La cobertura vacunal fue baja, 21,5% en Salto, 15,1% en Paysandú y 15,5% en todo el país. Sólo se reclutó 70,9% del total estimado, en Salto 84,2% (139 casos/139 controles) y en Paysandú 57,6% (95 casos/95 controles). La proporción de niños considerados con protección vacunal completa, en Salto fue 13,3%, en Paysandú 6,3% y en total 10,5%.
La vacuna fue efectiva para disminuir las hospitalizaciones por IRA bajas en Salto (OR 95% IC=0,37 0,16-0,83). No así en Paysandú (OR 95% IC=1,43 0,39-5,49) o en el conjunto (OR 95% IC=0,55 0,28-1,05). Se verificó ese efecto a pesar de una baja cobertura vacunal y de la actividad concomitante de virus respiratorios. Se concluye que mejores resultados se conseguirían si se vacunara más temprano y se aumentaran los niveles de cobertura.
Palabras clave: VACUNA CONTRA LA INFLUENZA
VIRUS DE LA INFLUENZA A
INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO
ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
The aim of this study was to evaluate the effectiveness of the anti-influenza vaccine in reducing hospitalizations in children between 6 and 23 months of age with acute lower respiratory infections (ALRI) at the states of Paysandú and Salto (Uruguay). In those states a case-control study was carried out involving public and private institutions from June to November 2004.
The population studied were the hospitalized children aged from 6 to 23 months of age with ALRI. The controls were children of the same ages attending the same health services but disease free. The relation between case-control was of 1:1 and the effectiveness of the vaccine was estimated on an OR of minus 1.
The vaccine coverage was low, 21,5% in Salto, 15,1% in Paysandú and 15,5% in the whole country. Only 70,9% of the required number of cases and controls were enrolled: 84,2% in Salto (139 cases/139 controls) and 57,6% in Paysandú (95 cases/95 controls).
Children who were assumed to be fully protected were 13,3% in Salto and 6,3% in Paysandú, and 10,5% in the total.
The vaccine was effective in reducing hospitalizations in Salto (OR 95% IC=0,37 0,16-0,83), but this was not the case in Paysandú (OR 95% IC=1,43 0,39-5,49).
In spite of the low coverage and the interference of the viral activity, a positive effect was verified in Salto. Therefore it is possible to conclude that with an earlier application of the vaccine and with a higher coverage, rewarding results can be achieved.
Key words: INFLUENZA VACCINE
INFLUENZA A VIRUS
RESPIRATORY TRACT INFECTIONS ]]>
CASE-CONTROL STUDIES
Introducción
Estudios recientes han demostrado que la infección por los virus de la influenza A determina un aumento de las hospitalizaciones de los niños, inclusive durante brotes estacionales leves o moderados (1). La frecuencia de las neumonías por virus de influenza es comparable a la producida por el virus respiratorio sincicial al que se le consideraba predominante (2). Los niños con cuadros gripales, inclusive oligosintomáticos, constituyen un importante reservorio de esos virus y son eficientes diseminadores de la infección en los hogares y en la comunidad, facilitando además la ocurrencia de neumonías severas por S pneumoniae (3,4).
Investigaciones en Europa y EE.UU. demostraron que la carga de enfermedad por influenza en la infancia tiene importante repercusión económica tanto desde el punto de vista asistencial como social, lo que reforzó las razones médicas para recomendar la vacunación anti-influenza a la población de 6 a 23 meses de edad (5,6).
No obstante, se están promoviendo estudios en diferentes poblaciones infantiles para evaluar la eficacia e inocuidad de la vacuna antigripal inactivada de virus fraccionados actualmente en uso (7,8).
En Uruguay, en oportunidad de aplicar por primera vez la vacuna antiinfluenza se planteó la evaluación de su efectividad para reducir las hospitalizaciones por infecciones respiratorias agudas (IRA) bajas en niños de 6 a 23 meses de edad. El trabajo se realizó en los departamentos de Salto y Paysandú, donde desde hacía tres años se venían vigilando las hospitalizaciones de niños con IRA bajas (9).
Material y métodos
Los departamentos de Paysandú y Salto tienen respectivamente una población de 113.244 y de 123.120 habitantes, que incluye 2.823 y 3.176 niños de 6 a 23 meses (10). La suma de la población de ambos departamentos representa 7,3% de la total del país y 8,4% de los grupos de 6 a 23 meses.
Se empleó la vacuna Vaxigrip producida por Aventis Pasteur cuya fórmula contenía los antígenos de A/New Caledonia/20/99 (H1N1), A/Fujian/411/2002 (H3N2), B/Hong Kong/330/2001, de acuerdo con lo recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el hemisferio sur en el año 2004 (11).
El estudio caso-control apareado por edad, de corte poblacional, fue realizado en todos los servicios asistenciales públicos y privados de Paysandú y Salto. Los casos incluían niños de 6 a 23 meses de edad, hospitalizados con diagnóstico de IRA baja, de acuerdo a los criterios de la OMS. Los controles correspondieron a niños sin elementos sugestivos de IRA que se asistieron en los mismos servicios sanitarios que los casos, los que fueron apareados por edad de acuerdo a las siguientes categorías: 6 a 11, 12 a 17 y 18 a 23 meses. La relación caso-control fue de 1 a 1. El cálculo del tamaño muestral del fenómeno a estudiar demandó la inclusión de 330 casos y 330 controles. La efectividad de la vacuna se estimó como un OR de menos 1, con un IC de 95%. Se consideró protegido al niño cuando recibió dos dosis de vacuna y transcurrieron 14 días después de la segunda dosis. Se entendió por vacunación incompleta, si sólo recibió una dosis de vacuna o si luego de la segunda dosis no transcurrieron los catorce días antes mencionados.
]]> Una vigilancia en tiempo real fue realizada por una licenciada en enfermería con entrenamiento en epidemiología, registrando diariamente los ingresos/egresos de los casos así como la captación de los controles correspondientes. A los efectos, se empleó un formulario padronizado para cada paciente y control, en el que se recogió, entre el 1 de junio y el 31 de octubre de 2004, información demográfica, fecha de primera y segunda dosis de vacuna, datos clínicos cuando correspondía, y factores de riesgo relacionados con IRA tales como enfermedad subyacente, hacinamiento (cuatro o más personas en el dormitorio), fumadores en la vivienda, número de hermanos y nivel educacional de la madre. La vacunación se inició el 20 de abril y entre junio y setiembre se vigiló la circulación de virus respiratorios mediante recolección de aspirados nasofaríngeos de los pacientes que se hospitalizaron desde lunes a miércoles inclusive. Las muestras fueron procesadas en Montevideo en el Centro Nacional de Referencia de Influenza del Departamento de Laboratorio del Ministerio de Salud Pública (MSP) por técnica de inmunofluorescencia directa (Light Diagnostics, Respiratory Panel, CA). Se pesquisaron antígenos de los virus influenza A y B, respiratorio sincicial, parainfluenza 3 y adenovirus. El diagnóstico de infección viral se basó en los resultados positivos por esta técnica. Los aspirados positivos para los antígenos de influenza A y B, fueron inoculados en cultivos celulares (MDCK) y algunos de los virus aislados fueron remitidos al Centro de Enfermedades Comunicables en Atlanta, EE.UU. para su caracterización antigénica final.Resultados
La proporción de cobertura vacunal nacional de los niños de 6 a 23 meses fue 15,5%, alcanzándose un máximo de 21,5% en Salto, mientras que en Paysandú fue 15,1%.
Se reclutaron 468 niños, entre casos y controles, lo que indicó que se había alcanzado 70,9% del tamaño de la muestra estimada, correspondiendo 84,2% a Salto (139 casos/139 controles) y 57,6% a Paysandú (95 casos/95 controles). En la tabla 1 se analiza la distribución por edades de los casos y controles con sus correspondientes medias y desvíos estándares.
La proporción de niños con protección vacunal completa que ingresaron al estudio fue de 13,3% (37/278) en Salto y 6,3% (12/190) en Paysandú y 10,5% (46/468) en el total de ambos departamentos. En la tabla 2 se muestra la distribución del estado vacunal en el total de los niños captados. Las vacunaciones incompletas al momento de ser hospitalizados los casos fue 12% (28/234) y 8,5% en los controles (20/234).
La actividad de los virus influenza se verificó durante los tres primeros meses del estudio y fue seguida por una neta disminución de la actividad viral a partir de setiembre. En la tabla 3 se puede observar lo hallado según el diagnóstico virológico.
No se encontraron diferencias significativas en la media y desvío estándar de los días de internación de los casos con relación a su estado vacunal. Tampoco hubo diferencias en los días de internación según el virus identificado en el aspirado nasofaríngeo (ANF) de cada caso.
]]> En Salto la vacuna fue efectiva para disminuir las hospitalizaciones por infecciones respiratorias agudas bajas OR 0,37 (IC95% 0,16-0,83) (tabla 4A). En Paysandú no se pudo comprobar el mismo efecto OR 1,43 (IC95% 0,39-5,49) (tabla 4B); mientras que el OR común muestra una tendencia al efecto protector pero la misma no es estadísticamente significativa OR 0,55 (IC95% 0,28-1,05) (tabla 4C). 
Discusión
La vacuna antiinfluenza se aplicó por primera vez en el país a niños de 6 a 23 meses en forma gratuita y voluntaria, debido a la alarma internacional existente y por ser ese un grupo para el cual la vacuna estaba recomendada (6).
En Salto, a pesar de no haber alcanzado el tamaño muestral requerido, la cobertura fue mejor y se pudo comprobar una disminución significativa de las hospitalizaciones, en concordancia con lo descrito en varios trabajos sobre el tema (9,12,13).
]]> En Paysandú no se pudo confirmar el efecto protector de la vacuna como en Salto, lo que pudo haber estado influido por la baja cobertura vacunal y el reducido tamaño muestral alcanzado (60%).A estos inconvenientes se agregó un comienzo tardío de la vacunación, cuando ya estaban circulando virus de influenza y otros virus respiratorios. La vigilancia virológica permitió verificar esa actividad durante los primeros meses del estudio (14). Tampoco se contó con el tiempo necesario para sensibilizar adecuadamente a la población y al equipo de salud respecto a las ventajas y limitaciones de la vacunación antiinfluenza. Dadas las características clínicas de la infección por virus influenza, que la hace indistinguible de otras virosis respiratorias, los familiares de los niños tuvieron dificultades para percibir sus beneficios. La multiplicidad de cuadros respiratorios que afectaron a los niños vacunados limitó la demanda, tanto de iniciación de la vacunación como el retorno al vacunatorio por la segunda dosis, problemas a los que contribuyó la falta de convicción de algunos pediatras. Es imprescindible destacar que dentro de la multiplicidad de virosis respiratorias habituales de la infancia, la vacuna antiinfluenza es el único recurso disponible para prevenir una considerable proporción de infecciones por influenza que pueden traer aparejadas complicaciones importantes, aumentos de hospitalizaciones y muertes (15).
Corresponde aclarar, además, que este estudio no se dedicó a verificar la efectividad de la vacuna anti-influenza para reducir las infecciones por este virus, sino que intentó confirmar su efectividad para reducir las hospitalizaciones por infecciones respiratorias agudas (16). Por lo tanto, en ocasión de nuevas intervenciones con vacuna antiinfluenza en niños de 6 a 23 meses de edad será necesario subsanar las dificultades enfrentadas en esta primera etapa, a la vez de optimizar estudios virológicos que permitan específicamente certificar la efectividad de la vacuna y así justificar definitivamente la inversión a realizar (7).
Agradecimientos
A la Organización Panamericana de la Salud por el apoyo financiero.
A la consultora Alba María Ropero por su apoyo técnico.
A las licenciadas Graciela Barrios y Teresa Mesa por su trabajo de campo.
Al personal de la C.H.L.A.E.P. de los departamentos de Salto y Paysandú.
Referencias bibliográficas
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]]> Correspondencia: Dr. Bremen De Mucio.