El valor de la necropsia en una unidad de cuidado intensivo pediátrico
DRAS. ALICIA FERNáNDEZ, ÁNGELES RODRíGUEZ, SYLVIA PALENZUELA,
NANCY GONZáLEZ, CARMEN GUTIéRREZ, MARTA ALBERTI
Resumen
Palabras clave: AUTOPSIA
UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO
PEDIÁTRICO
ERRORES DIAGNÓSTICOS
Resumo
Objetivo: avaliar a contribuição diagnóstica do exame post-mortem em um grupo de crianças falecidas em uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica e analisar as causas pelas quais não se realizou nos demais pacientes.
Método: realizou-se uma análise comparativa, retrospectiva entre os diagnósticos clínicos e anatomopatológicos de 20 autopsias consecutivas praticadas em crianças de 1 mês a 12 anos (mediana 28 meses) falecidas entre 01.10.98 e 30.06.99 em uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica.
Resultados: a taxa de autópsia de nossa unidade foi o 44% nesse período e ofereceu informação clínica relevante em 10 dos 20 casos (50%). Em 8 casos (40%), detectam-se erros diagnósticos que se tivessem sido conhecidos antes da morte teriam mudado a possibilidade de sobrevivência do paciente; em outros 4 pacientes (20%), a autópsia revelou diagnósticos que não foram percebidos em vida, sem influência na sobrevivência.
Conclusão: a autópsia continua sendo muito valiosa como método docente e de controle da qualidade assistencial, detectando-se assim doenças que de outro modo passariam desapercibidas.
Palabras chave: AUTOPSIA
UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA ]]>
PEDIÁTRICA
ERROS DE DIAGNÓSTICO
Centro Hospitalario Pereira Rossell. Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico (UCIN). Departamento de Anatomía Patológica
Obtuvo el premio SEMM en el Congreso uruguayo de Pediatría, 2000
Fecha recibido: 2/5/01
Fecha aprobado: 28/5/01
Los avances en las diferentes técnicas han permitido mejorar la capacidad diagnóstica en vida del paciente, pero la necropsia sigue siendo un método efectivo y fiable para verificar con exactitud diagnósticos clínicos, evaluar procedimientos médicos y estudiar nuevas enfermedades graves (1,2).
A pesar de las recomendaciones para su utilización como método docente y de control de la calidad asistencial (3), se observa un descenso continuo en la tasa de autopsias en los hospitales de los países desarrollados, tanto en adultos como en niños (3,4).
Las razones de este descenso parten de la falta de interés del médico, que encuentra un apoyo seguro en las nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas, creyendo innecesario agregar una sobrecarga emocional a la familia del niño fallecido (3).
Otra razón cuyo real impacto, por lo menos en nuestro medio, aún no se conoce bien, es el temor a las consecuencias legales de hallazgos autópsicos imprevistos (5). Las implicancias legales de la autopsia en pediatría han sido poco estudiadas (6).
La causa más común por la que no se realiza la necropsia es la no solicitud de ésta. Se considera que existen obstáculos o impedimentos que son constantes, tales como la desfiguración del cuerpo, algo que preocupa a la familia; la creencia de que las técnicas diagnósticas realizadas en vida permiten hacer un diagnóstico certero y las creencias religiosas entre otras.
La necropsia aporta un beneficio de certeza en el 40% de los casos (5), y permite hacer diagnósticos que fueron omitidos en vida. En nuestro país no tiene costo para quien la autoriza pero en otros países, como EE.UU., a la familia puede llegar a costarle hasta 2.000 dólares, con la negativa que ésta conlleva.
La realización de la necropsia se justifica en todos los casos.
]]> ObjetivosMaterial y método
Para realizar la correlación en el momento de obtenido el resultado de la necropsia se procede a un análisis retrospectivo de la historia del paciente, comparando los diagnósticos clínicos y anátomo-patológicos de 20 autopsias consecutivas, realizadas en niños que fallecieron en la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico (UCIN) del Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR), durante el período de 9 meses comprendido entre el 1 de octubre de 1998 y el 30 de junio de 1999.
]]> UCIN es una unidad polivalente donde se asisten pacientes médicos y quirúrgicos con edades comprendidas entre los 30 días y los 14 años. Ingresan algunos recién nacidos que, dados de alta de los servicios neonatales, requieren reingreso a cuidados críticos.Se considera fundamental la solicitud de la necropsia, que es realizada por los médicos de guardia al fallecimiento del niño.
Los diagnósticos obtenidos en la autopsia son divididos en dos grupos: diagnósticos mayores, que incluyen el padecimiento fundamental y la causa de muerte; y diagnósticos menores, que incluyen causas que contribuyen a la muerte sin ser los determinantes de ella, y procesos no relacionados con ella que se hacen ostensibles en el examen postmortem.
Los diagnósticos de la autopsia se consideran clínicamente realizados cuando figuran en la historia clínica y el paciente estaba recibiendo el tratamiento apropiado. Los diagnósticos revelados por la autopsia, y que no son realizados en vida, son considerados como errores diagnósticos y se subdividen en cuatro grupos:
I) Diagnósticos mayores, cuya detección en vida hubiera supuesto un cambio terapéutico.
II) Diagnósticos mayores, cuya detección en vida no hubiera supuesto un cambio terapéutico por:
a) No existir un tratamiento específico o de existir no referido al área pediátrica.
b) Porque los resultados de las pruebas diagnósticas llegaron tarde.
c) Porque el paciente es correctamente tratado aun sin conocerse el diagnóstico de la causa inicial.
d) Porque las medidas terapéuticas o diagnósticas son negadas por la familia.
]]> III) Diagnósticos menores no diagnosticados, relacionados con la muerte.IV) Diagnósticos menores no diagnosticados, no relacionados con la muerte.
La evaluación de las causas que determinaron la no realización de la necropsia en 25 de los niños fallecidos es el segundo objetivo de este trabajo. Se tomaron en cuenta (para analizar este punto) día y hora del fallecimiento, guardia médica, datos de solicitud escrita, motivo del rechazo.
Resultados
Durante los 9 meses considerados, ingresaron a UCIN 550 pacientes, de los cuales fallecieron 45 (8%), obteniéndose la autorización para la necropsia en 20 pacientes (0,44).
]]> En el total de fallecidos 23 (51%) eran varones y 22 (49%) niñas, con edades comprendidas entre 34 días y 14 años, con una mediana de 16,8 meses, siendo menores de un año 24 (53%).De los 20 fallecidos a quienes se realizó necropsia, las edades estaban comprendidas entre 34 días y 12 años, con una mediana de 28,7 meses.
La procedencia de los 45 niños fallecidos fue: 5 (11%) de áreas de asistencia extrahospitalarias, 25 (55%) de unidad reanimación y estabilización 15 (33%) de salas de internación hospitalaria.
La mediana de estadía en la unidad previa al fallecimiento en el total de los muertos fue de 129,1 horas (cinco días). En los 20 fallecidos con necropsia, la mediana de internación fue de 167,15 horas (siete días).
La distribución de los ingresos totales de acuerdo al mes del año puede verse en la figura 1.
Las causas determinantes de la muerte diagnosticadas por la necropsia fueron: cardiovasculares en tres niños (15%), sepsis en nueve niños (45%), neumonía en cinco niños (25%), hipertensión endocraneana en un niño (5%), fallo hepático en un niño (5%) y linfangiomatosis pulmonar en un niño (5%) (tabla 1).
La autopsia revela errores diagnósticos de clase 1 (enfermedades tratables no diagnosticadas en vida) en cuatro de 20 pacientes (20%):
Errores de clase II (enfermedades no tratables o tratadas correctamente no diagnosticadas) en dos de 20 pacientes (10%):
Errores de clase III (enfermedades que contribuyeron a la muerte no detectadas previamente) en cuatro de 20 pacientes (20%):
Errores de clase IV (hallazgos de interés) en cuatro de 20 pacientes (20%):
En seis (30%) de las necropsias la correlación anátomo-clínica no mostró errores de ninguno de los cuatro tipos considerados.
Los resultados en el análisis de las necropsias no obtenidas son las siguientes: siete necropsias que no figuran solicitadas (28%), tres necropsias que no fueron solicitadas por ser los pacientes donantes de órganos (12%), cinco necropsias anátomo-patológicas no solicitadas por pasar a necropsia judicial (20%), cinco necropsias no autorizadas sin aclarar el motivo de la negativa (20%), cinco necropsias no autorizadas explicando el motivo de la negativa (20%). La relación entre el horario del fallecimiento y la solicitud de la necropsia mostró que seis (24%) fallecieron entre las 8 y las 14 horas, siete (28%) fallecieron entre las 14 y las 20 horas, 12 (48%) fallecieron entre las 20 y las 8 horas, lo que da un porcentaje de similitud en número antes y después de las 20 horas. En todos los casos en que fue solicitada, el momento de hablar con los padres varía con respecto a la hora del fallecimiento hasta en 60 minutos.
]]> Las necropsias no solicitadas fueron cinco (20%), y en cuatro de ellas figuraron los mismos médicos de guardia (tabla 2)Discusión
La tasa de autopsias en nuestra unidad se sitúa en el 44%, con un incremento en los últimos años vinculado a un mayor convencimiento de los médicos de la necesidad de contar con el diagnóstico definitivo de la causa de muerte. Si consideramos que, de los 45 muertos, cinco fueron necropsias judiciales y tres donantes de órganos, el porcentaje de necropsias obtenidas sobre 37 fallecidos que quedaron fue 54%. Debemos tener en cuenta que la solicitud de necropsia no se invalida en estos ocho pacientes, ya que las necropsias judiciales se pueden hacer con un enfoque anátomo-patológico y los donantes pueden, luego de la extracción de los órganos, pasar igualmente a necropsia.
El desplazar la autopsia en su función determinante de la causa final de la muerte no es justificado en ningún caso (7).
Uno de los estudios más importantes de correlación clínico-patológico, realizado por Goldman (3), demostró 10% de errores diagnósticos detectados por necropsias con implicancias en la sobrevida.
]]> En el presente estudio, realizado en niños mayores de un mes, la existencia de errores diagnósticos considerados en su totalidad estuvo presente en 14 de las 20 necropsias (70%).Los errores de clase I, en los cuales el diagnóstico realizado por la necropsia habría cambiado la posibilidad de supervivencia del enfermo, estuvieron presentes en cuatro de 20 necropsias (20%), siendo mayor el porcentaje que en otros trabajos (3,5).
Las enfermedades infecciosas fueron el padecimiento fundamental y causa de muerte de 14 de los 20 pacientes fallecidos (70%), siendo definidas en nueve de los 14 (64%) por el compromiso multivisceral como sepsis.
La mayoría de los autores justifican el porcentaje de errores diagnósticos, por la breve estadía de la mayoría de los pacientes en las unidades de terapia intensiva (7,8). En el grupo de niños considerados para este trabajo, la mediana de internación fue de 7 días, tiempo suficiente para obtener algunos resultados de orientación diagnóstica e insuficiente para otros. No justificaría esto los errores diagnósticos cometidos en la mayoría de los pacientes incluidos.
La autopsia cumple un importante papel en el control de calidad de los diagnósticos clínicos y de la asistencia en general (8). La recuperación de las tasas de autopsia es fundamental y las sesiones clínico-patológicas una forma de difundir la información obtenida en el examen. Es fundamental establecer los factores que influyen en la tasa de errores diagnósticos y evaluar en que forma contribuyen las técnicas que se realizan en las UCI (5).
]]> La devolución a los padres del resultado de la necropsia debe ser considerado, siendo el tiempo entre la realización y la devolución aproximadamente tres meses, momento en que se obtiene el resultado definitivo.En este trabajo, la devolución se realizó en seis de los 20 padres (30%), siendo muy dificultoso la ubicación de los mismos por falta de datos en la historia. En todos los casos la entrevista fue efectuada con la jefa del Servicio.
La autopsia en pediatría cumple un papel importante en el control de calidad de los diagnósticos clínicos y de la asistencia general. La única forma de lograr su aceptación al solicitarla es convencernos a nosotros mismos que debemos pedirla.
Summary
Objective: an attempt was to evaluate the contributions from the postmortem examination in children and because some children haven’t it examination.
Patients and methods: we carried out a retrospective comparison analysis between clinical and pathological diagnosis of 20 consecutive autopsies performed on children who died in the Pediatric Intensive Care Unit during the period October 01.98- June 30.99
Results: the autopsy rate was 44%. Autopsy provided valuable clinical information 10 of the 20 cases (50%). There were mayor diagnosis errors in eight patients (40%), that if detected before death would not have prolonged survival.
Conclusions: the value of the autopsy as quality assurance and to detect iatrogenics and occult diseases is unquestionable.
]]> Key words: AUTOPSY
Bibliografía
1. Roberts W. The autopsy: its decline and suggestion for its revival. N Engl J Med 1978; 299: 332-8.
2. Battle RM, Pathak D, Humble Ch, Key V et al. Factors influencing discrepancies between premortem and postmortem diagnoses. JAMA 1987; 258: 339-44.
3. Goldman L, Saysom R, Robbins S, Cohen L et al. The value of the autopsy in three medical eras. N Engl J Med 1983; 308: 1000-5.
4. Nigro JF, Gresik MV, Fernbach D. Value of the postmortem examination in a pediatric population with leukemia. J Pediatr 1990; 118: 350-4.
5. Riggs D, Weibley R. Necropsia y unidad de cuidados intensivos pediátricos. Clin Pediatr 1994; 6: 1363-72.
6. Ortega C, Melón O, García M et al. Evaluación de la unidad de cuidados intensivos pediátricos. An Esp Pediatr 1997; 46: 224-8.
7. Gordana S, Rajko D, Kanjuh V. Correlation of clinical diagnoses with autopsy findings . A retrospective study of 2145 consecutive autopsies. Hum Pathol 1986; 17: 1225-30.
8. Stothert J, Gbaranen M, Gbaanador M, Herndon M. The role of autopsy in death resulting from trauma. J Trauma 1990; 30 ( 8): 1021-5.
Correspondencia: Dra. Alicia Fernández
Asamblea 4126. Montevideo, Uruguay
