Artículo de revisión
Metaanálisis del tratamiento quirúrgico para la insuficiencia mitral isquémica. ¿Reemplazo o sustitución?
Dres. Víctor Dayan1,3,4, Gerardo Soca1, Leandro Cura2
Departamento de Cirugía Cardíaca. Centro Cardiovascular. Hospital de Clínicas.
1. Asistente de Cirugía Cardíaca. Centro Cardiovascular. Hospital de Clínicas.
2. Profesor Adjunto de Cirugía Cardíaca. Hospital de Clínicas.
3. Asistente del Dpto. Básico de Medicina. Facultad de Medicina. Hospital de Clínicas.
4. Investigador Asociado (Candidato) de la ANII. ]]>
Correspondencia: Dr. Víctor Dayan. Correo electrónico: victor_dayan@hotmail.com
: Recibido abril 15, 2013; aceptado julio 31, 2013
Resumen
Antecedentes: la insuficiencia mitral isquémica (IMI) representa una complicación frecuente de la cardiopatía isquémica. La misma resulta de la remodelación ventricular postisquemia, afectando de forma secundaria el mecanismo valvular. Por ser secundaria a patología ventricular, tiene peor pronóstico que la insuficiencia mitral primaria. Aunque la indicación quirúrgica en casos de IMI severa está reconocida, no está definido si la sustitución (SM) o la reparación mitral (RM) son la mejor opción en estos casos.
Objetivo: realizar una revisión y meta-análisis de la literatura actual referente a SM versus RM en IMI centrándonos principalmente en la mortalidad operatoria, supervivencia y recurrencia de insuficiencia mitral.
Métodos: mediante el uso de palabras claves definidas se revisaron las bases de Pubmed, Embase, Ovid y Google Scholar en busca de trabajos comparativos entre SM y RM en pacientes con IMI. Se definieron criterios de inclusión y exclusión estrictos que representen la práctica quirúrgica actual. Utilizando un modelo de efectos aleatorios, se calculó el hazard-ratio (HR) combinado para supervivencia y el odds-ratio (OR) combinado para mortalidad operatoria y recurrencia de insuficiencia mitral. Para evaluar el efecto de covariables en los resultados así como en la heterogeneidad, se realizó análisis de subgrupos y meta-regresión.
Resultados: se identificaron un total de 280 artículos, de los cuales 36 cumplían estrictamente con los criterios de búsqueda. De éstos, sólo 12 cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión predeterminados. Estos trabajos engloban un total de 2.509 pacientes, de los cuales 64% recibió RM y el resto SM. La mortalidad operatoria fue menor en pacientes con RM con un OR de 0,56 (IC 95% 0,38-0,85, p = 0,001). Sin embargo, cuando se incluyeron sólo aquellos trabajos con pacientes operados principalmente luego de 1998, el OR fue de 0,70 (IC 95% 0,44-1,12, p = 0,14). La supervivencia fue similar en ambos grupos, con un HR de 0,86 (IC 95% 0,66-1,13, p = 0,28). La recurrencia de la insuficiencia mitral fue mayor en la RM con un OR de 7,51 (IC del 95% 3,7-15.23, p <0,001).
Conclusiones: la RM reduce la mortalidad operatoria en pacientes con IMI a costa de mayor incidencia de recurrencia de insuficiencia mitral. Ambas técnicas presentan igual supervivencia a largo plazo. La decisión de SM o RM deberá ser individualizada en cada paciente teniendo en cuenta el riesgo embólico y presencia de predictores de recurrencia de insuficiencia mitral.
Palabras clave:
INSUFICIENCIA DE LA VáLVULA MITRAL ]]>
REVISIóN
METAANáLISIS
Summary
Background: Ischemic Mitral Regurgitation is a frequent complication of coronary artery disease. It results in post-ischemic ventricular remodeling with secondary compromise of the valvular mechanism. As it is a consequence of a ventricular pathology its prognostic is worst than primary mitral regurgitation. Despite surgical indication is clear, it is not defined the best strategy: valvular substitution or repair.
Objective: To review and meta-analyze current published evidence in reference to mitral substitution (MS) versus mitral repair (MR) in ischemic mitral regurgitation with focus on surgical mortality, survival and recurrence.
Methods: using predefined keywords, Pubmed, Embase, Ovid and Google Scholar databases were reviewed looking for comparative publications between MS and MR in ischemic mitral regurgitation. Strict inclusion and exclusion criteria representing actual surgical practice were defined. Using a model of random effects, hazard-ratio (HR) combined for survival and odds-ratio (OR) combined for surgical mortality and recurrence of mitral regurgitation were calculated. Sub-group and meta-regression analysis were performed to evaluate co-variables effects on results and heterogeneity.
Results: A total of 280 publications were identified of whom 36 fulfill search criteria. Twelve out of 36 fulfill the predefined inclusion and exclusion criteria. These publications include a total of 2509 patients, in 64% of whom a MR was performed and a MS in the rest. There was less surgical mortality in patients with MR (OR 0.70; CI 95% 0.38-0.85, p 0.001). However, considering only patients operated after 1998, OR was 0.70 (CI 95% 0.44-1.12, p 0.14). Survival was similar in both groups (HR 0.86; CI 95% 0.66-1.13, p 0.28). Mitral valve regurgitation recurrence was more frequent in MR (OR 7.51; CI 95% 3.7-15.23, p 0.001)
Conclusion: MR reduces surgical mortality in patients with ischemic mitral regurgitation but has a major mitral regurgitation recurrence. Both techniques have similar survival in the long term. Decision of MR or MS should be individualized considering embolic risks and presence of predictors of mitral regurgitation recurrence.
Introducción
El concepto tradicional de insuficiencia mitral funcional hace referencia a un defecto en la coaptación de los velos de la válvula mitral sin alteración intrínseca de la misma. Dentro de dicha entidad, son posibles dos escenarios: defecto intrínseco miocárdico (cardiomiopatía) o enfermedad miocárdica secundaria a isquemia (insuficiencia mitral isquémica).
La insuficiencia mitral isquémica (IMI) está presente en 20%-30% de los pacientes luego de un infarto agudo de miocardio (IAM)(1). Su presencia se asocia a peor sobrevida luego del IAM(2). Cuando la IMI es severa, la sobrevida puede ser de 60% al año(3).
Luego del IAM, ocurren dos cambios fundamentales que predisponen a la insuficiencia mitral (IM). Estos son: a) una remodelación de la pared posterior e inferior con desplazamiento de los músculos papilares, lo cual genera tracción (tethering) y restricción en la movilidad de los velos (disfunción tipo IIIb de Carpentier); b) dilatación del anillo mitral, lo cual afecta la capacidad de cierre efectivo de los velos (disfunción tipo I de Carpentier) (4,5). Dada la patogénesis de la IMI (que en definitiva es una enfermedad ventricular), la sobrevida luego de la cirugía es peor que en la IM orgánica en la cual el miocardio está inicialmente preservado(6). Aquellos pacientes con IMI y coronariopatía que se someten a cirugía de revascularización sin corrección de la IMI tienen peor sobrevida y persisten con la IM(7). Las guías estadounidenses recomiendan como clase I la cirugía para los casos de IMI cuando la fracción de eyección está por encima de 30%, y como clase IIb cuando esta por debajo(8). A diferencia de la IM degenerativa, en la que la reparación ha demostrado ser duradera9), la IMI no goza del mismo privilegio debido a la remodelación progresiva del ventrículo izquierdo, incluso luego de su revascularización (recurrencia de 30%-40% anual)(10).
Por lo tanto, existe controversia en cuanto a la mejor estrategia quirúrgica. Algunos estudios recomiendan la reparación(11,12), otros la sustitución(13), y otros demuestran similitud a largo plazo entre ambas opciones (14). Existen dos metaanálisis publicados que concluyen que la reparación mitral (RM) se asocia a menor mortalidad operatoria y mayor sobrevida a largo plazo que la sustitución mitral (SM) (15,16). Ambos estudios presentan como característica particular la falta de consideración como criterio de inclusión a la preservación del aparato subvalvular, y excluyen trabajos recientes que dado el elevado número de pacientes que presentan, representan evidencia clave en este tema. La importancia de lo anterior será comentada más adelante.
]]> La comparación entre estudios retrospectivos está limitada tanto por la ausencia de una definición uniforme de IMI como por la heterogeneidad de los pacientes incluidos (sesgo de selección, los pacientes en los grupos de SM son más graves) y las técnicas quirúrgicas empleadas. Dado que no existen por el momento estudios prospectivos aleatorizados en la materia, el metaanálisis representa la única herramienta para evaluar la evidencia y disminuir los sesgos de cada estudio particular.
El objetivo de este trabajo es la valoración de la mejor conducta quirúrgica en estos pacientes mediante la realización de un metaanálisis que incluya artículos relevantes con criterios estrictos de inclusión y exclusión que representen la conducta quirúrgica moderna.
Material y métodos
Se realizó una búsqueda bibliográfica en Pubmed, Embase, Ovid y Google Scholar incluyendo estudios publicados entre 1965 y 2013 utilizando los siguientes criterios de búsqueda: exp *Mitral Valve Insufficiency/ or ischemic mitral regurgitation.mp. or exp *Ventricular Dysfunction, Left/ or Mitral Valve Insufficiency/su (Surgery) or exp *Ventricular Dysfunction, Left/ or functional mitral regurgitation.mp. AND mitral valve replacement.mp. or mitral valve repair.mp. or exp *Mitral Valve Annuloplasty/. Se revisaron los artículos relacionados, con el objetivo de ampliar la búsqueda. Los mismos criterios se utilizaron para revisar la biblioteca Cochrane. Todos aquellos artículos de revisión del tema así como sus referencias también fueron evaluados.
Criterios de inclusión y exclusión
Se incluyeron aquellos artículos en los que había una comparación directa de los resultados entre pacientes con IMI tratados con RM y SM. Se utilizaron los siguientes criterios de exclusión: 1) sin comparación directa entre RM y SM; 2) miocardiopatía dilatada no isquémica; 3) etiología isquémica sólo en un subgrupo de los pacientes evaluados sin reporte de los resultados específicamente de dicho subgrupo; 4) no realización de anuloplastia con anillo en > 20% de los pacientes del grupo de RM; 5) procedimientos sin oclusión aórtica (clampeo); 6) cirugía de remodelación ventricular en el mismo acto; 7) sin descripción referente a la preservación del aparato subvalvular en el grupo de SM; 8) artículos en idioma diferente además del inglés, español o portugués.
Resultados de interés
El principal resultado de interés fue la mortalidad operatoria y la sobrevida a largo plazo (luego de 1 año). Mortalidad operatoria se definió con la muerte luego de los 30 días de la cirugía o muerte intrahospitalaria(17). Los resultados de interés secundarios fueron: recurrencia de IM ³ 2+ al seguimiento.
Estadística
]]> Para cada estudio individual se calcularon los cocientes de riesgo (hazard ratio) que reflejan supervivencia a largo plazo. Cuando el artículo no proporcionaba el cociente de supervivencia, el mismo se estimó analizando las curvas de supervivencia que comparan RM con SM utilizando intervalos de 6 meses(18). Este método supone la censura uniforme a través de toda la curva. Estas estimaciones fueron inicialmente extraídas por uno de los autores con verificación independiente por otro autor. Se utilizó el odds-ratio como la estadística de resumen para la comparación de mortalidad y recurrencia de IM. Se examinó la heterogeneidad utilizando el estadístico Q de Cochran así como el estadístico de I2, que representa la proporción de la variación total observada entre los ensayos atribuibles a diferencias reales entre los ensayos y no al azar. El grado de heterogeneidad se calificó como bajo (<25%), moderado (25%-75%) y alto (> 75%)(19). Debido a la heterogeneidad de los pacientes y los procedimiento terapéuticos en los estudios incluidos, se utilizó el modelo de efectos aleatorios para calcular las estadísticas de resumen y sus intervalos de confianza del 95% (IC). Para evaluar el efecto de covariables en los resultados así como en la heterogeneidad, se realizó análisis de subgrupos y metarregresión. Se consideraron significativos valores de p <0,05. Se inspeccionaron los gráficos en embudo para evaluar el potencial de sesgo de publicación. Los resultados se graficaron en diagramas de bosque. El análisis se realizó utilizando el programa Review Manager Versión 5.2 (The Cochrane Collaboration, Software Update, Oxford).Resultados
Mediante la búsqueda inicial, se identificaron 280 estudios, publicados entre 1965 y 2013. Sobre la base del título y los resúmenes se seleccionaron 36, que fueron revisados en su totalidad. De estos, 12 artículos cumplieron los criterios de inclusión y exclusión. Todos ellos son retrospectivos. Artículos excluidos: tres debido a restricciones de idioma (dos en japonés y uno en croata), 10 debido a la no descripción de resultados específicamente en la etiología isquémica, en siete se describen los resultados de forma global sin discriminar entre SM y RM, en cuatro de ellos más de 20% de los pacientes en el grupo de SM no recibió un anillo de anuloplastia. En todos los artículos seleccionados excepto en uno se describe la mortalidad operatoria(20). En todos ellos excepto en uno se describe la supervivencia a largo plazo(21). En 5 estudios se informa la recurrencia de IM(20,22-24).
Los estudios incluyeron un total de 2509 pacientes, de los cuales 1.611 (64%) se sometieron a SM y 898 (36%) a RM. Las características de los pacientes de los estudios incluidos y los procedimientos realizados se resumen en las tablas 1 y 2 respectivamente. Se realizó un análisis de subgrupos agrupando a los estudios de acuerdo a al momento histórico en el que se operaron la mayoría de los pacientes. De esta forma se definieron dos “eras” quirúrgicas, antes y después de 1998.
Mortalidad operatoria
]]> De los estudios que reportan la mortalidad operatoria, sólo uno informa una ventaja significativa de la RM sobre la SM(11), siete de ellos describen una menor mortalidad no significativa para la RM (12,14,21,23-26), dos de ellos (13,22) no muestran ninguna diferencia y sólo un informe reporta una ventaja no significativa de la SM (28) (figura 1). El grado de heterogeneidad fue bajo (I2 = 18%, p = 0,27). Esto significa que sólo 18% de la varianza observada entre los estudios se debe a las diferencias en los resultados de los ensayos. Por lo tanto, la dispersión puede ser atribuible a un error aleatorio en los estudios y fortalece el valor de nuestra estadística de resumen. El odds-ratio fue de 0,56 (IC 95% 0,38-0,85, p = 0,001) lo que significa que la probabilidad de mortalidad operatoria fue 0,5 veces menor en el grupo de RM en comparación con SM. El análisis de subgrupo de acuerdo a “era” quirúrgica, demostró que los estudios en cuyos pacientes fueron operados principalmente después de 1998 (14, 22-27) tuvieron una odds-ratio de 0,70 (IC 95% 0,44-1,12, p = 0,14), mientras que el resto tuvo un odds-ratio de 0,41 (95% IC 0,25-0,68, p <0,001) (figura 2).
Supervivencia
Once estudios reportan la supervivencia a largo plazo. Cinco de ellos muestran una supervivencia similar en ambos grupos(14, 22-24,26,27), cuatro a favor de la RM(11,12,20,25) y uno de ellos favorece la SM(13). El hazard-ratio fue de 0,86 (IC 95% 0,66-1,13, p = 0,28) (figura 3). La heterogeneidad fue moderada (I2 = 65%). Con el fin de explicar la causa de la heterogeneidad, se realizó un análisis de subgrupos sobre la base de “era quirúrgica” y estudios cuyos grupos de estudio fueron emparejados en base a factores de riesgo (propensity matched controls). Sólo en cuatro de los estudios incluidos se realizó una comparación pareada(14,23,24,27). Cuando se excluyen del análisis aquellos estudios en los que los grupos de estudio no fueron emparejados en cuanto a factores de riesgo, la heterogeneidad es nula (I2 = 0%) y el hazard-ratio es de 1,05 (95% CI 0,92-1,19, p = 0,46). El análisis de subgrupos basado en la “era quirúrgica”, reveló baja heterogeneidad (I2 = 0%) al incluir sólo aquellos estudios con pacientes operados principalmente a partir de 1998 (14,22,23,26-28). El análisis de regresión lineal, utilizando ambas covariables dio como explicación de la heterogeneidad sólo a la “era quirúrgica”, con un coeficiente B de 0,637 (p = 0,035) (tabla 3, figura 4). El coeficiente de regresión aumenta al excluir los outliers.
Recurrencia de IM
]]> Se recabó información sobre la recurrencia de la IM³2+ durante el seguimiento. De los estudios incluidos, sólo cinco dieron esta información (12,20,22,23,24). Todos concluyen que la RM se asocia a un aumento en la IM durante el seguimiento. El odds-ratio combinado fue de 7,51 (IC del 95% 3.7-15.23, p <0,001) (figura 5). La heterogeneidad fue baja (I2 = 0%).
Discusión
Existe un consenso global que los pacientes con IMI severa y FEVI> 30% deben recibir tratamiento quirúrgico de la IM (8). Con respecto al abordaje, no se ha definido si la mejor opción es el reemplazo o la reparación.
La técnica de reparación más eficaz para la IMI es la reducción en el diámetro del anillo mitral (anuloplastia mitral restrictiva), la cual tiene como objetivo aumentar el área de coaptación de los velos. Sin embargo, hay pacientes en los que este procedimiento es insuficiente y debe realizarse tratamiento adicional.
La superioridad de la RM está establecida en los pacientes con enfermedad degenerativa de la válvula mitral. Las ventajas de la RM en comparación con la SM en este grupo de pacientes incluyen menor mortalidad operatoria, mejoría de la supervivencia a largo plazo, una mejor preservación de la función ventricular, menos complicaciones relacionadas con la válvula, incluyendo fenómenos embólicos y la endocarditis(28-31). La principal desventaja de la RM en la IMI es la recurrencia de la IM, la cual afecta principalmente la supervivencia en pacientes con IM>2+(32). La incidencia de IM³2+ varía entre 11% (33) a 16 meses y 72% (34) a los 60 meses de la cirugía. Los predictores de mala evolución y recurrencia de la IM en pacientes con IMI después de la RM son: profundidad de coaptación> 10 mm(6), ángulo del velo posterior ³ 45°(35), un ángulo distal mitral del velo anterior > 25°(36), una distancia interpapilar> 20 mm(37). Algunos autores sugieren la SM con preservación del aparato subvalvular en caso de presentarse cualquiera de dichos predictores(6). La mayor recurrencia de la IM en pacientes con IMI en comparación con la causa degenerativa es atribuible a que la primera obedece a una afectación ventricular, y el grado de dicha afectación puede independizar la evolución de la valvulopatía del procedimiento valvular realizado.
Desde Lillehei y colaboradores en 1964 (38), un importante cuerpo de evidencia ha establecido la contribución del aparato subvalvular a la función ventricular tras la sustitución valvular mitral (39-41). Más recientemente, se demostró que la preservación tanto del velo anterior y posterior confiere un beneficio mayor en la función postoperatoria en comparación con la preservación solo del velo posterior(42). Sin embargo, no hay evidencia de su superioridad en la IMI. La principal ventaja para la SM es la baja incidencia de recurrencia de IM, sin embargo su talón de Aquiles es el mayor riesgo de embolias en comparación con la RM(43). Naturalmente, esto variará dependiendo del tipo de dispositivo valvular implantado (prótesis mecánica o biológica).
]]>Mientras que las ventajas y desventajas de cada procedimiento están firmemente demostradas, existe debate sobre el beneficio de la SM y RM en cuanto a la mortalidad hospitalaria y supervivencia. La evidencia en torno a este tema se ve afectada por su naturaleza retrospectiva. Dado que no existen estudios prospectivos aleatorizados, debemos basarnos en estudios retrospectivos y esencialmente en metaanálisis para orientar nuestra práctica. Metaanálisis realizados anteriormente(16,15) coinciden en que la SM se asocia con mayor mortalidad hospitalaria y una menor supervivencia. A la luz de nueva evidencia(14,24), consideramos obligatorio una nueva revisión del tema teniendo en cuenta estrictos criterios de inclusión, así como el análisis de subgrupos y la evaluación de otros parámetros además de la mortalidad y la supervivencia (la recurrencia en la IM) con el fin de obtener un conocimiento real y actualizado en este tema tan controvertido.
Se incluyeron un total de 12 estudios. Estos fueron seleccionados tras la evaluación de criterios de inclusión y de exclusión rigurosos que tenían como objetivo reflejar la práctica quirúrgica actual. Debido al evidente beneficio a corto y largo plazo de la preservación subvalvular durante la SM, se excluyeron aquellos artículos en los cuales no había descripción sobre la misma.
El análisis estadístico utilizado fue el modelo de efectos aleatorios lo cual refleja la población y las técnicas quirúrgicas heterogéneas.
Mortalidad
Nuestros resultados sugieren que la RM se asocia con una menor mortalidad operatoria, siendo el odds-ratio combinado similar a otros estudios(15,16). Teniendo en cuenta estudios publicados recientemente(14,24), la mortalidad es similar entre ambas técnicas. Por lo tanto, intentamos evaluar si el beneficio de la RM en términos de mortalidad se modificaba al tener en cuenta la “era quirúrgica”. Se analizaron todos los estudios en los que sus pacientes fueron operados fundamentalmente luego de 1998 y se encontró que no había diferencia estadística entre SM y RM. Teniendo en cuenta el perfil de riesgo similar antes y después de 1998, podemos asumir que la mortalidad operatoria se relaciona principalmente con la técnica quirúrgica (preservación del aparato subvalvular), protección miocárdica (cardioplejia), circulación extracorpórea y tratamiento postoperatorio. Todos estos han sufrido enormes modificaciones que podrían explicar la disminución de la mortalidad luego de 1998 en la SM.
Supervivencia
No hubo diferencias en la supervivencia a largo plazo. La heterogeneidad fue moderada debido probablemente a la heterogeneidad de la población, ya que cuando se incluyeron sólo aquellos estudios que compararon pacientes con igual perfil de riesgo la heterogeneidad fue nula. Este es el primer metaanálisis que informa una supervivencia similar entre SM y RM en la IMI. Metaanálisis anteriores(15,16) reportan mayor supervivencia en la RM. La diferencia de nuestros resultados con los anteriores probablemente se deba a los siguiente:
a) Ambos estudios anteriores incluyen los resultados de Al-Radi y colaboradores(44) que no conserva el aparato subvalvular en más de 20% de los casos. Este autor además brinda datos acerca de la ventaja de la RM en cuanto a sobrevida al año sin ser significativa luego del mismo. Esta diferencia al año entre ambos procedimientos es simplemente la extensión de una mayor mortalidad operatoria en la SM. Ambos metaanálisis previamente publicados, incorporan dichos datos como sobrevida a largo plazo, lo cual consideramos que es erróneo. La diferencia en la sobrevida al año probablemente pueda explicarse por el aumento de la mortalidad operatoria en los pacientes con SM (OR de 17,2 contra RM) lo que puede ser atribuido a la falta de conservación del aparato subvalvular(44).
]]> b) Vassileva y colaboradores no incluyen el trabajo de Cohn y colaboradores(13), cuyos resultados favorecen la SM sobre la reparación.c) Rao y colaboradores incluyen el estudio de Guillinov y colaboradores(45), que hace un análisis de sobrevida de acuerdo a subgrupos de riesgo preoperatorio. Estos autores no aportan información en cuanto a la supervivencia global o la mortalidad. Tampoco brindan información respecto a la preservación del aparato subvalvular en el grupo de SM. Por lo tanto consideramos que estos resultados no deberían ser incluidos en el análisis.
d) Ninguno de los dos meta-análisis, incluyen los resultados de Chan y colaboradores(24), Lorusso y colaboradores(14), Maltais y colaboradores(27) y Qiu y colaboradores(26). Estos trabajos publicados recientemente no reportan diferencias en la supervivencia entre ambos tratamientos. Entre estos trabajos, el de Lorusso y colaboradores(14) incluye un elevado número de pacientes, lo cual implica que sus resultados tienen mayor peso relativo en los resultados finales de nuestro análisis. En su investigación retrospectiva multicéntrica en 13 centros en Italia, incluyen un total de 488 pacientes. Este informe representa la evidencia más fuerte respecto al tema en cuestión hasta la fecha. Qiu y colaboradores(26) incluyeron un total de 218 pacientes con insuficiencia ventricular izquierda e informaron mortalidad y sobrevida similar entre los dos grupos. Maltais y colaboradores(27) incluyen un total de 387 pacientes con FEVI <45%, concluyendo un beneficio en la mortalidad en el grupo de RM sin diferencia en la supervivencia. Chan y colaboradores(24), en su estudio retrospectivo, describen igual mortalidad y sobrevida entre SM y RM. Por lo anterior, es evidente que en los últimos años ha surgido una cantidad considerable de datos con un peso considerable en el análisis agrupado (debido al elevado número de pacientes incluidos en cada estudio) que diluye el beneficio de la RM en la sobrevida reportado previamente(15,16).
Recurrencia de IM
La recurrencia IM ³2+ fue significativamente mayor en los pacientes sometidos a RM en comparación con SM. Aunque ha sido reportado en estudios individuales, nunca ha sido evaluado en un metaanálisis. Nuestros resultados sugieren que la RM aumenta siete veces la probabilidad de recurrencia de IM en la evolución. Varios autores han descrito predictores de recidiva de IM luego de la RM(6). La mayoría de los estudios incluidos no mencionan ninguno de estos parámetros como criterios de exclusión de la RM. Esta omisión podría explicar el aumento en la recidiva de la IM. Existe un efecto deletéreo de la recurrencia de la IM en la supervivencia(32), por lo tanto se podría esperar que los pacientes con RM tengan peor sobrevida. Sin embargo, la similitud entre ambos grupos sea probablemente el resultado de una mayor mortalidad en la SM debido a complicaciones embólicas, así como una mayor recurrencia en la IM en el grupo de RM.
Limitaciones
Las publicaciones incluidas en el metaanálisis son estudios observacionales con los sesgos inherentes a revisiones retrospectivas. La inspección de los gráficos en embudo reveló distribuciones bastante simétricas y no plantea problemas importantes sobre el potencial de sesgo de publicación. Sin embargo, la posibilidad de sesgo todavía existe y debe ser tomado en cuenta al considerar los resultados.
Conclusiones
]]> La mortalidad hospitalaria es menor en pacientes tratados con RM en comparación con SM. El análisis de subgrupos sugiere que la mortalidad entre ambos tratamientos es similar después de 1998. La recurrencia en IM es mayor en la RM sin diferencias en supervivencia a largo plazo. Como mencionamos anteriormente la IMI es una enfermedad heterogénea en la que difícilmente pueda haber una respuesta definitiva y global con respecto a la mejor modalidad de tratamiento. La recurrencia en la IM y el riesgo de fenómenos embólicos son los principales factores que afectan la supervivencia en la RM y SM respectivamente. Por lo tanto, la decisión de reparación o sustitución debe individualizarse en cada paciente teniendo en cuenta los factores predictores de recurrencia y el riesgo embólico individual.Referencias bibliográficas
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