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ARTíCULO ORIGINAL
Experiencia inicial de extracción percutánea de electrodos endocavitarios de marcapasos y desfibriladores: técnicas y resultados
DRES. PABLO FERNÁNDEZ BANIZI 1, DIEGO LUPANO 1, SUSANA NOSTRANI 2
1. Equipo de Marcapasos del INCC
2. Equipo de Anestesia del INCC
Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca. ]]>
Correspondencia: Dr Pablo Fernandez Banizi. Purriel 3120. Montevideo, Uruguay.
E-mail:pfernan@netgate.com.uy
RESUMEN
La extracción percutanea de electrodos, tanto de marcapasos (MP) como de cardiodesfibriladores (DAI), utilizando guías de fijación (locking stylets) y vainas dilatadoras ha reducido la necesidad de toractamía para la extracción de los mismos. Es una técnica que ha demostrado ser eficaz, con porcentajes de extracción cercanos al 97 %, y segura, con una baja tasa de complicaciones cuando es efectuada con el equipamiento necesario.Presentamos nuestra experiencia inicial en la extracción de diez electrodos,uno de DAI, en cinco pacientes en el Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca.
PALABRAS CLAVE:
REMOCIÓN DE DISPOSITIVOS
ELECTRODOS IMPLANTADOS
MARCAPASO ARTIFICIAL
DEFIBRILADORES IMPLANTABLES
Percutaneous lead extraction in patients with pacemakers or implantable cardio-defibrillators using loking stylets and dilating sheaths had reduced the need for cardiac surgery. The technique is efficacious and safe, with 97% success rate and low complication incidence when the appropriate equipment is used. We show our experience with the first ten extracted leads, including one defibrillator lead, in five patients referred to the Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca.
KEY WORDS:
DEVICE REMOVAL
ELECTODES, IMPLANTED
PACEMAKER, ARTIFICIAL
DEFIBRILLATORS, IMPLANTABLE
INTRODUCCIÓN
Las técnicas y los dispositivos utilizados para extraer electrodos, ya sea de marcapasos o desfibriladores, han ido evolucionando en las últimas dos décadas. Guías de fijación (locking stylets), vainas telescópicas y la contratracción o contrapulsación (1-13), así como catéteres con canastillas o “loop snares” por vía femoral (14), han sustituido a la tracción manual(15), cuando esta es factible o a la tracción con pesas, método utilizado en el pasado con pobres resultados. De fallar estos métodos debía considerarse la cirugía (16), con toracotomía, con el consiguiente aumento de mortalidad, morbilidad y costos. Se están también utilizando con éxito la extracción de electrodos con vainas con láser en el extremo distal de las mismas o vainas con electro cauterio (17-26).
]]> El elemento primordial para las tres técnicas es la guía de fijación.La causa principal para la extracción de los electrodos endocavitarios es la infección (27-30). En escasos pacientes se logró la cura sólo con tratamiento médico sin necesidad de extraer el sistema implantado (31). Distintas indicaciones para remover electrodos crónicamente implantados son la interferencia con otros electrodos, sobre todo para los electrodos de los cardiodesfibriladores (DAI), pérdida de acceso vascular para nuevos electrodos, y electrodos abandonados que puedan ser de riesgo futuro para el paciente (32-34).
Se han publicado, por parte de NASPE, las indicaciones para la extracción percutánea de electrodos, así como los requerimientos mínimos de recursos humanos y materiales para efectuarlo (tablas 2,4 y 6) (13).
En la mayor parte de los casos los electrodos implantados con menos de tres meses pueden ser removidos mediante tracción simple (15), pero aquellos con más meses o años desarrollan adherencias fibrosas, que con el tiempo se hacen más densas (35).
Pensamos que una de las razones que ha desarrollado esta técnica fue el “recall” de los electrodos Accufix de Telectronics, aunque luego de años se observó que en la gran mayoría de los casos era mayor el riesgo de extraerlos que de dejarlos in situ (36,37).
MATERIAL Y MÈTODOS
Hemos efectuado la extracción de diez electrodos a cinco pacientes con edades que oscilan entre 56 y 78 años con una media de 68 años, cuatro de sexo masculino y uno de sexo femenino, con un tiempo de implante de los electrodos que varía ente 9 meses y 16 años. Un electrodo era de cardiodesfibrilador y en la paciente que tenía cuatro electrodos uno se extrajo por tracción manual.
En todos los casos se efectuó la extracción en la Sala de Marcapasos y Electrofisiología del Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca. Todos fueron informados del método a utilizar y de los eventuales riesgos, obteniéndose el consentimiento escrito. Se tomaron rutinas y clasificación de grupo sanguíneo. En todos los casos se identificó la vía de abordaje, el tipo de electrodo y el tiempo de implantado (tabla 3).
]]> En el período posabsortivo (seis horas de ayuno) se efectuó monitorización de electrocardiograma (ECG), saturación de O2 con oxímetro de pulso y monitorización de presión arterial invasiva por punción de arteria radial. En todos los casos se utilizaron parches en posición antero posterior conectados a cardiodesfibrilador Zoll para marcapaseo o desfibrilación de emergencia, o ambos. En una de las pacientes con bloqueo auriculoventricular completo (BAVC) sin actividad propia se colocó además electrodo Furman para estimulación transitoria por vía femoral derecha.Cuatro pacientes requirieron sedación profunda potenciada con apoyo ventilatorio y un paciente anestesia general con intubación orotraqueal. En todos los casos estuvo presente con stand-by quirúrgico real, esto es con equipo y sala prontos en block quirúrgico ante cualquier eventual complicación. Todos los pacientes estaban bajo tratamiento con antibióticos de acuerdo al germen aislado o en forma empírica si no se poseía este dato.
En todos los pacientes se utilizó el abordaje subclavio. El procedimiento consistió en la desinfección habitual de tórax anterior, extracción del generador y liberación de los electrodos de las adherencias en el bolsillo. Liberación de puntos de fijación al plano muscular. Se tomaron muestras para cultivo y antibiograma del bolsillo.
Con un mandril o guía habitual se comprobó la indemnidad de la luz interior de la espiral metálica (conductor) del electrodo. Se efectuó medición de la luz interior con calibres adecuados, dado que en los primeros casos se utilizaron guías de sujeción o fijación marca Cook, modelo Wilkoff, las cuales tienen tres medidas de acuerdo a luz interior de la espiral. En los últimos pacientes se utilizó guía marca Cook, modelo Liberator Universal, con una sola medida para todos los electrodos. Se procedió a introducirla lo más distal posible, en general llegando al extremo distal del electrodo a traccionar.
Se efectuó tracción continua durante 10 a 15 minutos. De no liberarse se introdujo en una primera etapa una vaina telescópica metálica para romper adherencias del sector subclavio hasta la desembocadura de la vena cava superior, todo bajo control fluoroscópico de alta resolución con campo con lupa para distinguir bien las estructuras, dado que este es uno de los lugares donde más adherencias existen (figura 1).
En caso de no poder liberar el catéter se introdujeron vainas de polietileno o teflón que se avanzaron hasta el extremo distal del electrodo, practicando la contratracción a la masa ventricular (figura 2).
Por un lado, mediante la guía estamos traccionando hacia afuera y con la vaina hacia adentro. Esto hace el efecto de contratracción (figura 3).
En todos los casos se obtuvo una liberación total de los electrodos.
En caso de ser necesario y posible, por ejemplo en caso de obstrucción venosa sin acceso, puede introducirse una guía por la misma vaina que se efectuó la extracción, introduciendo un nuevo electrodo por los métodos convencionales. Dado que todos presentaban infección, esto no se hizo en ninguno de los casos. En la tabla 1 se describen los casos realizados.
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DISCUSIÓN
La técnica de extracción percutánea de electrodos intracavitarios ha demostrado ser eficaz para su utilización, con un número muy bajo de complicaciones (1-14,17-26). El porcentaje de éxito varía entre 90% y 97% de acuerdo a la experiencia del equipo, el número de electrodos, el tiempo de implantado, el sexo (1-4,8-10), y en un porcentaje mínimo puede aumentar si se cuenta con equipamiento para poder utilizar láser o electro cauterio (17-26).
Nosotros no contamos aún con ninguna de estas últimas técnicas mencionadas. Describimos nuestra experiencia inicial en la que extrajimos diez electrodos en cinco pacientes con un éxito total en cuanto a la extracción de los electrodos, sin complicaciones mayores. El porcentaje de complicaciones mayores descrito en la literatura es de 1,9% y menores de 1,5% (tabla 5) (1-4,8-10,17-26). En todos los casos la indicación fue clase I (13). En todos había infección del bolsillo o endocarditis. El germen mayoritariamente aislado fue estafilococo aureus meticilino sensible, seguido de estafilococo epidermidis, concordando con lo referido en casos de infección en pacientes con sistemas de estimulación o DAI implantados (27-30).
En aquellos pacientes dependientes de su sistema de estimulación, se implantó en el posoperatorio inmediato un sistema de estimulación epicárdico con abordaje subxifoideo (figura 6).
En la mayoría de los casos para la extracción del electrodo fue suficiente emplear la guía de fijación con tracción continua y las vainas metálicas desbridando adherencias de la zona entre la subclavia y la vena cava superior, que es uno de los puntos donde se producen las mayores adherencias. En la literatura el porcentaje de éxito sólo con la tracción continua con las guías de fijación y desbridamiento proximal varía entre 50-70%, debiéndose utilizar material adicional (vainas de polietileno) y contrapulsación en los restantes casos.
En todos se utilizó el abordaje de subclavia con la técnica antes descrita. En casos en que esta falle o en electrodos abandonados sin acceso desde el bolsillo del marcapasos se utiliza el abordaje femoral con tracción y contrapulsación. Algunos grupos, los menos, utilizan esta técnica como primera opción para electrodos implantados varios años antes. El grupo de Pisa, de la doctora Bongiorni, describió la técnica transyugular, también para electrodos abandonados o de difícil extracción mediante el abordaje subclavio. Pensamos, como la mayoría, que de tener abordaje subclavio al electrodo, utilizaríamos como primera opción éste, dado que en caso de ser necesario tendríamos la posibilidad de colocación del nuevo sistema de estimulación, entre otras ventajas.
TABLA 2. INDICACIONES DE EXTRACCIóN PERCUTáNEA DE ELECTRODOS
TABLA 3. ELEMENTOS A TENER EN CUENTA ADEMÁS DE LA INDICACIÓN
Está también en discusión el tamaño de la o las vegetaciones para utilizar esta técnica. En el pasado se ponía como límite 10 mm. Existen referencias, como la de Hans Meier- Ewert y colaboradores (39), de extracción de electrodos con vegetaciones de hasta 38 mm, presentando algunos de los pacientes (50%) embolismo pulmonar, siendo tratados exitosamente con antibióticos y anticoagulación, con un tiempo de hospitalización similar al del grupo con vegetaciones menores de 10 mm (figura 7) (39).
CONCLUSIÓN
]]> La extracción percutánea de electrodos de marcapasos o DAI endocavitarios puede ser efectuada con un porcentaje de éxito cercano a 95% y una baja tasa de complicaciones cuando se realiza con todas las precauciones mínimas (stand-by quirúrgico real, material adecuado, equipo de rayos X adecuado y equipo médico entrenado) evitándole al paciente una toracotomía con aumento la mortalidad, morbilidad y costos.Pensamos que con el gran número de electrodos intracavitarios implantados, estos procedimientos seguramente aumentarán con el consiguiente desarrollo de la técnica. Para facilitar su extracción los marcapasistas sin la experiencia necesaria deben evitar cortar los electrodos o traccionar de los mismos y referir al paciente a un centro apropiado.
TABLA 4. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS A LA EXTRACCIÓN PERCUTÁNEA
Figura 6
TABLA 5. COMPLICACIONES
TABLA 6. REQUERIMIENTOS MíNIMOS DE EQUIPAMIENTO Y RECURSOS HUMANOS PARA EXTRACCIóN PERCUTáNEA
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