Dres. Patricia López Penza*, Daniel González González†, Luis Ruso‡
Resumen
La tuberculosis perianal es una forma de presentación extremadamente infrecuente de la enfermedad tuberculosa extrapulmonar, representando menos del 0,7% de todas las localizaciones. Dada su baja prevalencia, su diagnóstico pocas veces es planteado, definiéndose el mismo mediante la biopsia y la confirmación anatomopatológica. Ello permite iniciar el tratamiento antituberculoso específico, logrando excelentes resultados y curación de la enfermedad. Presentamos el caso clínico de un paciente portador de tuberculosis perianal concomitante con una tuberculosis pulmonar bilateral sin cavitación –sin sintomatología respiratoria–, que se presentó bajo la forma de lesión ulcerada perianal. El diagnóstico se realizó mediante biopsia y estudio histológico de la pieza. El tratamiento fue en base al protocolo de la Comisión Honoraria de Lucha contra la Tuberculosis, lográndose la curación luego de seis meses de iniciado el mismo.
Palabras clave: TUBERCULOSIS ENFERMEDADES DE ANO
Key words: TUBERCULOSIS ANUS DISEASES
* Asistente de Clínica Quirúrgica “3” del Hospital Maciel, Facultad de Medicina, Universidad de la República. Uruguay.
† Prof. Agdo. de Clínica Quirúrgica “3” del Hospital Maciel, Facultad de Medicina, Universidad de la República. Uruguay.
‡ Profesor Titular de Clínica Quirúrgica “3” del Hospital Maciel, Facultad de Medicina, Universidad de la República. Uruguay.
Correspondencia: Dra. Patricia López Penza. Hospital Maciel. 25 de Mayo 174. CP 11.100. Montevideo, Uruguay.
]]> Correo electrónico: patricialopezpenza@hotmail.comRecibido: 24/4/14 Aceptado: 6/10/14
Introducción
La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa crónica, granulomatosa, transmisible, producida por el microorganismo Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch; es considerada actualmente una enfermedad reemergente, debido fundamentalmente al virus de inmunodeficiencia humana (VIH) con la consecuente inmunodepresión(1-3), y a los cambios migratorios de las poblaciones, que además ha generado resistencia a diversos fármacos antituberculosos.
Puede presentarse como enfermedad pulmonar, extrapulmonar o ambas.
La presentación extrapulmonar, descripta por primera vez por Laennec(4) en 1804, es rara, representa aproximadamente el 11% de todos los casos(5,6).
El objetivo del presente trabajo es comunicar un caso clínico de la infrecuente localización de la TBC: la región perianal.
Caso clínico
Hombre de 59 años, con antecedentes personales y familiares de TBC pulmonar.
Consultó por lesión ulcerada perianal de varios meses de evolución.
]]> Sin alteraciones del tránsito intestinal, ni productos patológicos con las materias.Niega incontinencia. No repercusión general.
Sin sintomatología respiratoria concomitante.
Al examen, paciente con estado general conservado, normocoloreado.
Examen pleuropulmonar: normal.
A la inspección de la región anoperineal: lesión ulcerada perianal a predomino de hemicircunferencia derecha que no compromete la mucosa del canal anal y una segunda lesión ulcerada de 3 cm diámetro sobre radio de hora 3 (figura 1).
Tono esfinteriano normal. Ampolla rectal sin lesiones.
Se realizó biopsia quirúrgica de la lesión y el estudio anatomopatológico informó:
Proceso granulomatoso inflamatorio crónico conformado por granulomas con necrosis central, con histiocitos, linfocitos, plasmocitos y células gigantes multinucleadas de tipo Langhan y células gigantes de tipo cuerpo extraño.
Sin evidencia de malignidad.
]]> En suma: proceso inflamatorio crónico granulomatoso de tipo tuberculoso.De la paraclínica humoral se destaca test del VIH: negativo.
Radiografía de tórax: opacidades lineales, reticulares y nodulares que predominan en ambos vértices, con retracción y elevación de ambos hilios. Sin evidencia de cavitación.
Sin derrame pleural.
El tratamiento antituberculoso se realizó de acuerdo al protocolo de la Comisión Honoraria de Lucha contra la Tuberculosis, logrando la curación completa de la enfermedad (figura 2).
Discusión
La localización extrapulmonar de la TBC y precisamente la del tracto digestivo puede afectar desde el esófago al ano, siendo el íleon distal el sector más afectado.
La TBC periorificial es una variante muy poco frecuente que está presente en el 2% de los pacientes con TBC interna(7,8).
La TBC perianal es una forma de presentación extremadamente infrecuente de la enfermedad extrapulmonar, representando menos del 0,7% de todas las localizaciones(9).
Aparece como una o más lesiones dolorosas en la mucosa anal o piel periorificial en hombres de edad media o avanzada y generalmente se asocia con TBC pulmonar(9,10), tal como ocurrió en el caso que presentamos, que era bilateral y sin cavitación pulmonar. Aunque puede presentarse como enfermedad incipiente, sin el antecedente de TBC previa o sin enfermedad pulmonar activa(11,12).
]]> Debe plantearse en individuos con mal estado general, mal nutridos, homosexuales en relación con HIV- SIDA, y en toda úlcera recurrente, dolorosa y con lecho sanioso, untuoso y de márgenes irregulares(13-15).Presenta características similares a otras patologías frecuentes de la zona(16), con un abanico de diagnósticos diferenciales, entre las cuales cabe mencionar la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa perianal, el hypoderma gangrenoso, la amebiasis, la sarcoidosis, el herpes simple, la sífilis, las micosis profundas y los cánceres ulcerados(13).
Puede asociarse a TBC intestinal, ya sea como extensión de la lesión original o como consecuencia de su diseminación por vía linfática(17).
La teoría más aceptada de la TBC perianal es la deglución (autoinoculación) de secreciones respiratorias con alto número de bacilos, sin descartar la diseminación hematógena o linfática, y finalmente y mucho menos frecuente la extensión directa desde áreas cercanas(9,16,18,19).
Gupta señala que la transmisión sexual en grupos de riesgo ha sido postulada pero no confirmada(20).
Se puede presentar bajo diferentes formas clínicas: ulcerativa, verrugosa, lupoide, miliar, fisuraría(13,21), así como un nódulo de aspecto hemorroidal o un absceso perianal(9,16).
La forma ulcerativa es el tipo más común, se presenta como úlceras poco profundas, dolorosas, de bordes bien definidos, biselados con tinte azul, cubiertas de material pseudomembranoso y que presentan descarga mucopurulenta(19).
El tipo verrugoso frecuentemente se extiende desde el margen anal hacia el conducto anal con un patrón de crecimiento similar al de los condilomas.
En la mayoría de los casos, luego de un prolongado cuadro de ulceración o de pobre respuesta a la terapia antibiótica, se realiza biopsia de la lesión perianal.
El diagnóstico definitivo solo se puede realizar a través del estudio histopatológico con la detección del bacilo con la técnica de Ziehl-Nielsen o por cultivo para Mycobacterium tuberculosis en medio de Lowenstein-Jensen.
]]> Las úlceras por TBC perianal no mejoran espontáneamente si no se tratan(22) y pueden llevar a la muerte por diseminación miliar de los bacilos(23).El tratamiento es el habitual para la enfermedad tuberculosa e incluye tres o cuatro agentes combinados.
La adherencia terapéutica es el principal determinante del éxito del tratamiento.
La intervención quirúrgica debería reservarse para pacientes con obstrucción o absceso(19).
Conclusión
La TBC perianal es una etología extremadamente infrecuente de ulceración anal cuyo diagnóstico pocas veces es planteado ante la ausencia de foco pulmonar.
Tenerla presente y realizar precozmente la biopsia de la lesión permitirá un diagnóstico y tratamiento oportunos, logrando así la curación de la enfermedad.
Abstract
Perianal tuberculosis is rather a unusual a presentation of extrapulmonary tuberculosis, accounting for 0.7% of all localizations.
Given its low prevalence, diagnosis is seldom made, being it defined by means of a biopsy and the pathological anatomy confirmation. This allows for the specific anti-tuberculosis treatments, achieving excellent results and curing the disease.
]]> The study presents the clinical case of a patient carrier of perianal tuberculosis concomitant with a bilateral pulmonary tuberculosis with no cavitation –no respiratory symptoms–, that appears as a perianal ulcerous lesion. Diagnosis was made with a biopsy and the histological study of the sample. Treatment was based on the Honorary Tuberculosis Committee, and the patient was cured after six months of treatment.Resumo
A tuberculose perianal é uma apresentação extremadamente infrequente da enfermidade tuberculosa extrapulmonar, representando menos de 0,7% de todas as localizações.
Devido a sua baixa prevalência poucas vezes existe a suspeita de seu diagnótico que é realizado por biopsia e confirmação anatomopatológica, o que permite começar tratamento antituberculoso específico, com excelentes resultados e a cura da doença.
Apresentamos o caso clínico de um paciente portador de tuberculose perianal concomitante com tuberculose pulmonar bilateral sem cavitação –sem sintomatologia respiratória–, que se apresentou como uma lesão ulcerada perianal. O diagnóstico foi feito por biopsia e estudo histológico do material. O tratamento foi realizado de acordo com o protocolo da Comissão Honorária de Luta contra a Tuberculose; o paciente foi declarado curado depois de seis meses de tratamento.
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