Correo electrónico: pdibarboure@fmed.edu.uy
Recibido: 31/8/2009.
Aceptado: 1/2/2010.
Introducción
La apendicitis aguda (AA) es el cuadro agudo de abdomen más común y la indicación más frecuente de laparotomía para los pacientes que consultan en los servicios de emergencia(1-3).
En Uruguay, si bien desconocemos la incidencia exacta de esta enfermedad, sabemos que es uno de los motivos más frecuentes de consulta en la urgencia.
]]> Habitualmente su diagnóstico es clínico, con un rendimiento diagnóstico de 71% a 97%, supeditado a la experiencia clínica del examinador(4). Para ponerse a resguardo de los falsos negativos de la clínica, se ha aceptado el "precio" de hasta 20% a 30% de laparotomías que encuentran otras etiologías para el cuadro doloroso de la fosa ilíaca derecha(5); estas cifras pueden alcanzar hasta 40% si analizamos separadamente el subgrupo de mujeres en edad fértil en quienes las afecciones gineco obstétricas inciden en el diagnóstico diferencial(6).Por otra parte, cerca de un tercio de los pacientes se presentarán con cuadros clínicos atípicos o confusos(2); aquí los métodos de imagen juegan su principal papel, disminuyendo la tasa de apendicectomías negativas(3-4) y la morbilidad consecuente con una laparotomía innecesaria, así como el consiguiente incremento en los costos asistenciales.
Dentro de los estudios de imagen para esta patología se halla la ecografía o ultrasonografía abdominal, técnica cuyo valor ha sido bien establecido por numerosos estudios desde hace casi tres décadas(7-20). Las ventajas que ofrece el método en comparación con los estudios radiológicos son varias: en términos de costos, rapidez de ejecución, disponibilidad al lado de la cama del paciente, carácter no invasivo y no radiante. Su principal desventaja es ser operador dependiente, si bien esto puede ser minimizado con la técnica de compresión graduada de la fosa ilíaca derecha propuesta en 1986 por Puylaert(15), ya que ésta se halla bien estandarizada y es reproducible.
No obstante esta realidad, en nuestro medio se ha publicado un solo estudio prospectivo sobre población adulta tendiente a analizar el tema(16).
Con el objetivo general de determinar la utilidad de la ultrasonografía abdominal en los pacientes que se asisten por dolor agudo de fosa ilíaca derecha y en quienes se sospecha como etiología una apendicitis aguda, se estudió la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivo y negativo de este método imagenológico en pacientes de ambos sexos, discriminando los resultados según técnico actuante y nivel formativo (médico residente o graduado en la especialidad).
Material y método
El estudio se realizó en el Departamento de Emergencia del Hospital Maciel en conjunto con el servicio de ecografía del hospital, en el período comprendido entre el 28 de julio y el 31 de octubre de 2008.
El mismo fue aprobado por el Comité de Ética del hospital.
]]> Tipo de estudio. Estudio de diseño prospectivo, descriptivo.Criterios de inclusión: pacientes con edad igual o mayor a 15 años con cuadro doloroso agudo de fosa ilíaca derecha al momento de la admisión hospitalaria y en quienes se sospechaba una apendicitis aguda como etiología del dolor. La decisión de laparotomía se basó sólo en la clínica del paciente y fue tomada por el cirujano de guardia y no puesta en conocimiento del médico ecografista que realizaría el estudio.
Criterios de exclusión: fueron excluidos aquellos pacientes que, aunque presentaban un cuadro clínico doloroso de la fosa ilíaca derecha (FID), habían sido previamente apendicectomizados.
La captación de pacientes se llevó a cabo por los médicos residentes de cirugía general en su día de guardia.
Se solicitó la firma de un consentimiento informado al paciente (madre, padre o tutor legal en caso de no ser apto para la firma del mismo), donde se explicaban los objetivos y alcances del estudio.
En todos aquellos pacientes que cumplían con los criterios de inclusión se les realizó una ecografía abdominal dentro de las primeras 24 horas de admisión hospitalaria por el imagenólogo de guardia correspondiente y siempre dentro del horario correspondiente a su guardia que es de 8 a 20 horas.
Cuando el paciente era enviado al servicio de ecografía en todos los casos los datos clínicos para el imagenólogo eran siempre los mismos: edad del paciente, se consignaba la presencia de dolor en FID y el planteo clínico de apendicitis aguda como diagnóstico clínico presuntivo. Si se palpaba una tumoración a dicho nivel también se incluía como dato clínico. En ningún caso el ecografista conocía la decisión adoptada por el equipo quirúrgico de laparotomizar al paciente, de manera de minimizar los sesgos por parte del técnico actuante.
Se utilizó siempre el mismo equipo ecográfico (Medison SonoAce 8000 con transductores de 5 y 7.5 Mhz) con la técnica de compresión gradual de FID. La realización del estudio de imagen se llevó a cabo durante el mismo período de tiempo que insumía la evaluación preoperatoria del paciente, evitando demoras terapéuticas.
Los hallazgos ecográficos se dividieron en positivos o negativos para apendicitis aguda.
Se definieron como hallazgos positivos los siguientes: apéndice engrosado con diámetro mayor a 6 mm, apendicolito visible, ausencia de compresibilidad, cambios inflamatorios de la grasa periapendicular. Se definieron como hallazgos negativos para apendicitis: no visualización del apéndice cecal, apéndice visible y compresible, apéndice visible con diámetro menor a 6 mm.
]]> La presencia de un solo hallazgo fue suficiente para determinar el diagnóstico ecográfico de positividad o negatividad para AA.Todas las apendicectomías se realizaron por laparotomía convencional, bajo anestesia general. Se consignaron los hallazgos intraoperatorios en cuanto a diagnóstico intraoperatorio, topografía apendicular y aspecto macroscópico del apéndice.
El patrón estándar para el diagnóstico definitivo se estableció por el informe de anatomía patológica de la pieza. Los datos obtenidos fueron volcados por el residente de cirugía actuante en una planilla de recolección diseñada para tal fin en donde constaba:
– Nombres y apellidos del paciente.
– Edad.
– Cédula de identidad.
– Teléfono de contacto.
– Fecha del registro.
– Nombre del imagenólogo que realiza el estudio y su condición (titulado o residente).
– Hallazgos intraoperatorios:
]]> aspecto macroscópico del apéndice (edematoso, flemonoso, gangrenoso, perforado);topografía apendicular (laterocecal interna, laterocecal externa, retrocecal, retrocecocólica, pelviana, retromesentérica);
complicaciones: absceso apendicular, plastrón apendicular.
– Diagnóstico anatomopatológico definitivo.
El análisis estadístico de los datos se realizó con el programa Open Office 2.4.1
Las variables consignadas fueron: sexo y edad del paciente, positividad o no del diagnóstico ecográfico, cotejados con la anatomía patológica. Para ello se confeccionaron tablas de doble entrada (tablas 2 por 2 o tetracórica) que permitieron calcular sensibilidad, especificidad, valores predictivos y exactitud diagnóstica del método. El cálculo se hizo de forma separada por sexos (masculino y femenino), así como separadamente para técnicos titulados y en formación (residentes de imagenología).
Resultados
]]> Ingresaron al estudio inicialmente 90 pacientes; 10 de estos (11%) fueron excluidos por ser laparotomizados sin la realización de la ecografía abdominal, quedando una muestra final de 80 pacientes: 50 mujeres (62,5 %) y 30 hombres (37,5%). El rango de edades fue de 15 a 75 años con una media 27,6 años para hombres y 30,8 para mujeres.De las 80 ecografías, 62 fueron realizadas por imagenólogos titulados (tres técnicos) y 18 por residentes de imagenología (dos técnicos). De las 80 apendicectomías efectuadas, en 11 casos (9 mujeres y 2 hombres) el apéndice estaba sano, lo que arroja una tasa de 14% de apendicectomías innecesarias. Los restantes (69 casos) fueron apendicitis, las que se dividieron de acuerdo con la clasificación anatomopatológica en: edematosas, 17 (21%); flemonosas, 34 (42%) y gangrenosas 18 (23%) (figura 1).
En cuanto a la topografía apendicular, la más frecuente (57 casos: 70%) fue la laterocecal interna, seguida por la retrocecal (15 casos: 19%) (figura 2).
Los resultados globales en cuanto a correlación diagnóstica entre la ecografía abdominal y el diagnóstico anatomopatológico son los que se muestran en la tabla 1.
De los 80 pacientes apendicectomizados, 27 (33,75%) tenían una AA que la ecografía abdominal no hizo diagnóstico (falsos negativos); en 42 casos (52,5%) hubo diagnóstico positivo por ecografía y confirmado por la anatomía patológica (verdaderos positivos).
En los 11 casos de apéndices sanos por el informe patológico, en seis (7,5%) el diagnóstico ecográfico fue positivo (falsos positivos) y en los cinco restantes hubo coincidencia (verdaderos negativos: 6,25%).
Es necesario destacar para el análisis que en ocho de los 27 falsos negativos (aproximadamente 30% de este grupo de pacientes) se trató de topografías apendiculares que per se dificultaban la valoración ecográfica del apéndice cecal (seis retromesentéricas y dos retrocecales).
En los pacientes verdaderos positivos, los hallazgos ecográficos más frecuentes fueron: apéndice cecal mayor a 6 mm en 86% de los casos, seguido de incompresibilidad en 54,8% y apendicolito visible en 14%. En cuanto a la media del diámetro apendicular objetivado por ecografía, éste fue de 8.03 mm. En un solo caso se objetivó un apéndice incompresible con diámetro de 5.5 mm, en el que el resultado de la anatomía patológica determinó una apendicitis supurada.
La sensibilidad global del método de imagen fue de 60,9%, la especificidad de 45,5%, el valor predictivo positivo (VPP) de 87,5% y el valor predictivo negativo (VPN) de 15,6%. La exactitud diagnóstica fue de 58,7%.
]]> Si analizamos los datos separadamente para hombres y mujeres tanto la sensibilidad, especificidad como los valores predictivos son los que se detallan en las tablas 2 a 5.
En cuanto al análisis diferenciado entre técnicos titulados y en formación los resultados son los que se detallan en las tablas 6 a 9.
Por último, se analizó para cada técnico actuante (titulado o en formación) el número de ecografías realizadas por cada uno así como el número y porcentaje de aciertos diagnósticos por este método de imagen.
Los técnicos 1, 2 y 4 son titulados; los técnicos 3 y 5 son residentes de imagenología. Los resultados comparativos se muestran en la tabla 10.
Discusión
]]>El diagnóstico de AA en Uruguay continúa basándose casi exclusivamente en los hallazgos de la clínica. Por ello, la ultrasonografía abdominal con técnica de compresión gradual de la FID ha sido hasta ahora un recurso diagnóstico poco explotado a pesar de las ventajas que posee y a su rendimiento diagnóstico ya comprobado por otros autores desde hace años(7-20).
En nuestra casuística se destaca el elevado número de errores diagnósticos a costa de un elevado número de falsos negativos, lo cual determina una disminución en la sensibilidad del método. Sin embargo, debe destacarse que la heterogeneidad en el porcentaje de acierto diagnóstico entre los técnicos que realizaron las ecografías, introdujo un factor que con una muestra relativamente limitada (80 pacientes), pudo haber influido en forma negativa sobre los resultados.
Si cotejamos el porcentaje de falsos negativos de nuestra serie (33,75%) comprobamos que está muy por encima de las cifras de la literatura (10%-15%)(4,5,7-20). Ello redunda en una baja sensibilidad en nuestra serie (60,9%), también inferior al resto de los autores (72% a 95%). Del mismo modo objetivamos un muy bajo porcentaje de aciertos diagnósticos para poder descartar la enfermedad (es decir los verdaderos negativos), lo que impacta negativamente en la especificidad del método (45,5%) contra 83% a 99% en la literatura citada. Estas tres características: baja sensibilidad y especificidad junto a un elevado número de falso negativos fueron el común denominador de todo el estudio.
El análisis separado para hombres y mujeres así como el análisis diferenciado entre técnicos titulados (todos ellos con amplia experiencia en ecografía abdominal general) y técnicos en formación, no arrojó diferencias significativas en cuanto a sensibilidad, especificidad y porcentaje de falsos negativos. Una explicación posible para estos resultados puede ser la falta de entrenamiento en la visualización del apéndice cecal, tal vez favorecido por la práctica habitual en Uruguay de hacer diagnóstico de la enfermedad basado casi exclusivamente en la impresión clínica.
Está bien establecido que el diagnóstico ecográfico presenta una curva de aprendizaje y nuestros técnicos se hallarían en el período inicial de la misma.
La técnica de Puylaert(15), si bien es sencilla en sus principios operativos, implica un entrenamiento en lo referente a la visualización completa del apéndice cecal. Esta visualización también estará influida por el biotipo del paciente, sabiendo que los pacientes obesos, con grueso panículo abdominal, inciden desfavorablemente en el diagnóstico ultrasonográfico de la patología intraperitoneal. A ello debe agregarse que el método es operador dependiente. Esto quedó demostrado en el análisis individual de cada técnico, en cuanto a aciertos y errores diagnósticos. Nuestra serie se mostró muy heterogénea en este aspecto, hecho que posiblemente incidió en la valoración final del rendimiento diagnóstico de la técnica.
Por último y como elemento positivo a rescatar es el buen VPP del método tanto en su análisis global como diferenciado en cuanto a sexos y a técnicos con cifras que uniformemente oscilaron entre 84% a 95%, similares a las de las series analizadas.
Conclusiones
]]>1. Nuestros resultados muestran uniformemente una sensibilidad y especificidad inferiores al resto de las series analizadas. La baja sensibilidad y VPN del método no permiten su utilización como herramienta para el descarte de la enfermedad, si bien sabemos que esto se puede mejorar con entrenamiento.
2. Existe una heterogeneidad marcada en cuanto a acierto y error diagnóstico entre los técnicos del departamento de ecografía del hospital, lo cual es una limitante importante para su utilización como método de rutina diagnóstica. Se debe insistir nuevamente en el entrenamiento de todos sus integrantes a efectos de minimizar esa heterogeneidad.
3. Se rescata el aceptable VPP tanto en el análisis global como diferenciado por sexos y por técnicos. Esto permitiría, cuando el informe es positivo en casos dudosos, apoyar la indicación de laparotomía con aceptable seguridad, lo cual podría disminuir el tiempo entre consulta y decisión terapéutica evitando un retardo en la cirugía y consecuentes complicaciones evolutivas de la enfermedad.
4. Por último, queda claro que se está en plena etapa de aprendizaje del método; se debería profundizar en la misma de modo de poder contar en nuestro hospital con un método válido y confiable, que pueda integrar el algoritmo diagnóstico de la apendicitis aguda.