† Profesora adjunta de neurología. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Uruguay.

‡ Médico neurólogo. Ex Ayudante y Asistente del Departamento de
Histología y Embriología. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Uruguay.

Correspondencia: Dr. Eduardo Legnani.

Treinta y Tres 459. Canelones, Uruguay

Correo electrónico: elegnani@montevideo.com.uy

Recibido: 20/10/08.

Aceptado: 20/4/09.

El ataque cerebrovascular (ACV) o Stroke ocupa el tercer lugar en causas de muerte en la mayoría de los países desarrollados y determina, además, discapacidad en un alto porcentaje de los sobrevivientes. En nuestro país contamos con datos recabados en un reciente estudio retrospectivo realizado por el Instituto de Neurología, basado en los certificados de defunción por ACV(1). Resumiendo los resultados correspondientes a los diez últimos años del estudio (1997-2006), se observaron tasas de mortalidad que oscilaban entre 96,5 y 114 muertes por ACV cada 100.000 habitantes/año, constituyendo 11% de todas las defunciones en forma constante en dicho período. En forma más gráfica y utilizando los números crudos, podemos decir que un promedio de 3.500 personas fallecieron anualmente por ACV en Uruguay.

Los centros especializados en ACV o CES, también denominados unidades de Stroke (US), fueron creados en la década de 1960 con criterios similares a las unidades coronarias: optimizar racionalmente el diagnóstico, el tratamiento y la recuperación de los pacientes aquejados con esta patología(2), disminuir costos y hacer docencia(3). Esto es, contribuyen a mejorar el conocimiento para una mejor prevención, asistencia y rehabilitación de los pacientes afectados por un ACV(4-8). En particular, se ha demostrado que las US disminuyen la morbimortalidad a corto y largo plazo, mejoran la relación costo-efectividad y son beneficiosas para todo tipo de ACV, independientemente de la edad y la gravedad inicial(9).

Hay dos tipos de CES(7): 1) Centro especializado primario de Stroke (CEPS)(3) con la infraestructura, personal y programas necesarios para estabilizar y tratar la mayoría de los pacientes afectados de stroke. 2) Centros de gran alcance (Comprehensive Stroke Centers) en condiciones de realizar, por su diseño, las más complejas acciones y, por tanto, ser centros de referencia para centros primarios.

En este contexto, desde el 1º de abril de 2007, COMECA puso en funcionamiento su CEPS, para atender a los pacientes afectados por una patología prevalente y que tiene una elevada morbimortalidad en el adulto. Al cumplirse el primer año de actividad, y siendo el primer centro multidisciplinario para manejo exclusivo del paciente con ACV en funcionamiento en el país, presentamos los resultados de nuestro trabajo.

Nuestro CEPS es un centro de adultos, limitado a la población afiliada a la institución. Fue concebido en el concepto de una unidad de ACV de modelo mixto(9), ya que incluye a los pacientes en fase aguda y rehabilitación, contando con equipo multidisciplinario, personal de enfermería entrenado y rehabilitación. No se desarrolla en una planta física exclusiva para estos pacientes, ni cuenta con camas de internación especialmente destinadas, estableciéndose bajo el modelo de sistema abierto en el cual el centro es una unidad funcional, no necesariamente espacial.

El equipo médico actuante durante el primer año de funcionamiento estuvo integrado por los neurólogos Dr. Eduardo J. Legnani, Dr. Hugo Tarigo, Dra. Cecilia Legnani, Dra. Patricia Braga y Dra. Mónica Bagés; los neurocirujanos Dr. Eduardo Wilson, Dr. Saúl Wajskopf, Dr. Pablo García, Dr. Daniel Scioscia y Dr. Carlos Aboal. Ambos equipos funcionan en régimen de retén cubriendo todos los días del año, con una policlínica de neurocirugía y tres de neurología semanales. Se trabaja coordinadamente con un centro de fisiatría totalmente equipado, psiquiatría, tratamiento con toxina botulínica, nutricionista, fonoaudiólogo, cardiólogo, internista y todas las especialidades que hacen a una asistencia integral(3,10,11).

La inclusión de pacientes con ACV en el protocolo del CEPS se definió mediante los siguientes criterios de inclusión y exclusión: pacientes adultos, con menos de tres días de instalación del cuadro neurológico agudo, cualquier nivel de gravedad inicial e internados en sanatorio Nº 1 de la institución para asegurar el seguimiento diario por parte del equipo actuante. Este concepto comprende pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA), hemorragia parenquimatosa (HP) e infarto cerebral (INF). Se excluyeron los ataques isquémicos transitorios (AIT), que algunos autores y centros incorporan; se consideran dentro de los factores de riesgo(5,6). En la clasificación del subtipo de ACV isquémico se siguieron las definiciones del TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)(12).

La planificación del centro fue realizada por el equipo neurológico actuante de acuerdo a la realidad institucional y a la experiencia internacional(4-6,8,10). La actividad está totalmente protocolizada(4,5,13-16) y se trabaja en forma computarizada, en red con todos los servicios institucionales. El trabajo específico del CEPS, si bien coordinado con la atención prehospitalaria de la institución, comienza en la sala de emergencias con la recepción por personal de enfermería y médicos entrenados, realización de electrocardiograma (ECG), exámenes de laboratorio, TAC de cráneo y consulta inmediata con el neurólogo de retén. La definición del nivel de cuidados de internación requeridos para cada paciente se realiza por equipo multidisciplinario, con seguimiento diario por neurólogo, además de internista o intensivista.

La consulta cardiológica y estudios cardiovasculares (ecocardiograma transtorácico y eco Doppler de vasos de cuello) se realizan en forma estándar, habitualmente en las primeras 24-48 horas del ingreso, así como la evaluación por fisiatra e inicio de medidas de rehabilitación acordes a cada caso. Durante la asistencia del paciente en sanatorio se completa la evaluación clínica con la aplicación protocolizada de escalas de valor ponóstico(17): National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)(18,19), escala de Rankin modificada(20,21), escala de Fisher, test de deglución, Glasgow Coma Scale (GCS), score de Hunt Hess, escala de hemorragia intracraneal. Si existe indicación, se solicita precozmente la arteriografía de vasos con destino encefálico o el ecodardiograma transesofágico. Asimismo, el equipo neuroquirúrgico participa activamente no sólo en el manejo y la resolución de los paciente con HSA, sino también en la decisión y ejecución de procedimientos invasivos en pacientes con otras formas de ACV: evacuación de hematomas parenquimatosos, craneotomías decompresivas o colocación de dispositivos para monitorización de la presión intracraneana (tornillo de PIC). En nuestro CEPS no se realiza aún ningún tratamiento con trombolíticos ni técnicas invasivas de reperfusión cerebral en agudo. Los pacientes al alta son controlados en policlínicas por el equipo neurológico, fisiátrico y eventualmente neuroquirúrgico. El seguimiento neurológico incluye el control periódico de estudios realizados y tratamiento de prevención secundaria, así como la aplicación en cada consulta de las escalas NIHSS y Rankin modificada, seguimiento que también se encuentra protocolizado.

Cada tres meses se realizan jornadas de actualización con el personal no médico y médico no especializado, así como reuniones mensuales del equipo médico actuante.

Se observaron tres sangrados de aneurismas del sector anterior del polígono de Willis, una disección espontánea de arteria vertebral y una HSA de etiología desconocida.

La demora en llegar al sanatorio de COMECA desde el inicio de los síntomas osciló entre menos de una hora y 69 horas; 38,6% de los pacientes fueron asistidos en las primeras tres horas del ACV, tiempo ventana potencial para trombolisis.

Dentro del tratamiento médico, todos los pacientes con infarto recibieron antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico 325 mg/día) desde el diagnóstico. En todos los pacientes, la evaluación completa de los factores de riesgo vascular y el tratamiento de los mismos se realizó en forma individualizada en conjunto con internista del equipo.

Se realizó tratamiento quirúrgico en seis pacientes, dos en cada tipo de patología: en los dos infartos operados se realizó craniectomía decompresiva, en tanto dos pacientes con HP requirieron evacuación quirúrgica y se efectuó clipado del aneurisma responsable de la HSA en dos de los cinco pacientes ingresados por este motivo. Treinta y nueve pacientes recibieron tratamiento exclusivamente médico (tabla 4).

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La mortalidad intrahospitalaria fue de 13% (seis pacientes) y todos ellos fallecieron por complicaciones neurológicas derivadas de su ACV. La distribución de mortalidad por tipo de ACV muestra una tendencia a asociar naturaleza hemorrágica y mortalidad: 26,7% de muertes en pacientes con ACV hemorrágico versus 6,7% en pacientes con INF (x2, p=0,063), sin alcanzar significación estadística, probablemente en relación con el pequeño tamaño poblacional. Dentro de los ACV hemorrágicos, se observó una mortalidad algo mayor de los pacientes con HP (33%) en comparación con aquellos con HSA (20%), pero los números son realmente pequeños para obtener conclusiones de valor (total de ACV hemorrágicos=15).

En cuanto a posibles predictores de mortalidad, los pacientes que fallecieron presentaban cuadros de extrema gravedad ya al ingreso, evidente clínicamente: una hemorragia de tronco, dos hematomas ganglio-basales totales, un hematoma lobar masivo; un infarto de tronco y una hemorragia meníngea grado 5 de Hunt-Hess. Esto es concordante con la evaluación por las escalas utilizadas al ingreso: el puntaje inicial en la escala NIHSS fue significativamente mayor en los pacientes que tuvieron una evolución fatal, con valores medios de 15 y 8,9 en pacientes que fallecieron y sobrevivieron respectivamente (test T; p=0,022). Asimismo, los pacientes que fallecieron presentaban menor GCS al ingreso: un score medio de 8 puntos versus 13,7 puntos en los pacientes sin evolución fatal (test T; p= 0,000).

En referencia al perfil temporal de la mortalidad, los datos se muestran en la tabla 5. Se observó una mediana de 8,5 días, destacándose como concepto que la mayoría de las muertes ocurren en los primeros diez días. El bajo número de pacientes no permite la evaluación de diferencias potenciales vinculables a la naturaleza del ACV.

La literatura es concluyente acerca de los beneficios de los centros de Stroke(4-8,17,22,23,9). De la metodología desarrollada para cumplir con los objetivos específicos propuestos, destacamos que nuestro centro estableció criterios de inclusión y exclusión de pacientes que permitieron abarcar la compleja variedad de la patología, a la vez que aportaron la homogeneidad de infraestructura y abordaje necesarios para la coherencia asistencial. El desarrollo y la aplicación de un protocolo estandarizado y con el razonable margen de flexibilidad que hace a la buena práctica clínica, consideramos que fue un pilar para el cumplimiento de los objetivos de optimización diagnóstica y terapéutica. El funcionamiento sin planta física exclusiva, referido como modelo de menor eficacia(9), no ha perjudicado en nuestro caso la actividad del CEPS ni el resto de las actividades sanatoriales, dado el número de pacientes atendidos en un área de internación adecuada para los fines. En este sentido, es de destacar que el sanatorio N°1 de COMECA se desarrolla en una planta física con distribución horizontal de todos sus servicios. Es de particular importancia práctica la proximidad física entre las áreas de emergencia, cuidados especializados (UMIC, UCIC) y el servicio de tomografía computada, angiografía, ecografía y fisiatría, que se interconectan entre sí y con las salas de internación en un área total de 2.437 m2. La aceptación y participación del personal en las jornadas de actualización y en la protocolización asistencial ha sido masiva.

La mortalidad intrahospitalaria de 13% es similar a la descripta por Jorgensen y colaboradores(28), y es claramente inferior a la observada en un estudio previo en nuestro país (24,7%)(27) en un centro académico sin unidad de ACV en esa fecha; en ambos casos son estudios de poblaciones mixtas de ACV isquémico y hemorrágico. Nuestra cifra de mortalidad precoz es apenas superior a la observada en centros asistenciales no académicos en Argentina (10,6%)(29), de especial interés ya que ese estudio incluyó solamente infartos cerebrales. Al igual que en estos trabajos, la mortalidad intrahospitalaria está en clara relación con la gravedad inicial. De los parámetros de valor pronóstico en agudo, la naturaleza hemorrágica se asoció a mayor mortalidad, así como un menor puntaje de GCS y mayor puntuación de NIHSS, también en forma similar a lo descripto en la literatura(30,31). Paralelamente, los pacientes con hematoma tuvieron un puntaje de NIHSS al debut más alto que los infartos.

El hecho de no realizar trombolisis en nuestro centro simplifica el trabajo institucional y extrainstitucional (educación de la población, coordinación con los servicios de traslados y la emergencia dentro de la institución), habida cuenta que la aplicación de este tratamiento implica que el mismo se deba realizar dentro de las tres primeras horas y con criterios de indicación muy estrictos. Considerando únicamente el criterio temporal, 38% de los pacientes fue ingresado al centro en el plazo de esta ventana terapéutica, previo al desarrollo de cualquier tipo de campaña hacia la comunidad para una consulta precoz.

Considerando parámetros de valor evolutivo y para el seguimiento (outcome), las escalas NIHSS y Rankin mostraron valores similares ingreso/egreso. Esto no significa una falta de eficacia del CEPS en la recuperación del paciente, sino que estos valores están relacionados con que los datos que se presentan actualmente reflejan solamente la evolución intrahospitalaria y la evaluación funcional al término de la fase aguda, con un alta sanatorial precoz. Recordemos que la escala NIHSS es una escala de déficit, que consiste en una ponderación de los déficits observados en un examen neurológico protocolizado y resumido. Los hallazgos focales al examen clínico en el contexto de un ACV mejoran en forma gradual y parcial a medida que los mecanismos de compensación cerebral y rehabilitación fisiátrica hacen su labor, por lo cual los cambios significativos se evidencian en el seguimiento a mediano plazo. En concordancia con estos conceptos, la escala NIHSS fue en realidad originalmente diseñada y validada como predictor de evolución funcional a tres meses del ACV. Por otra parte, la escala de Rankin evalúa la reinserción funcional del paciente en actividades de vida diaria y eventualmente laborales, por lo que recién aporta datos en su real dimensión al ser aplicada en forma diferida. Es evidente, entonces, la necesidad de una evaluación funcional evolutiva con tiempos más prolongados y ya en la fase de seguimiento ambulatorio, que está incluida en el protocolo de seguimiento de los pacientes del CEPS y cuyos resultados podrán evaluarse más adelante.

Planteamos que la selección y el análisis de los parámetros de evaluación de los beneficios aportados por un CEPS(8) deben realizarse con cautela, dada la variabilidad de los pacientes y la complejidad de las interacciones entre los parámetros.

El parámetro más evidente y jerárquico sería la reducción en la tasa de mortalidad intrahospitalaria. En nuestro caso, lamentablemente no contamos con datos de mortalidad por ACV en la institución, previos a la creación del centro, debido a la reorganización del archivo institucional centralizado inmediatamente antes de nuestro trabajo. Tampoco contamos con datos disponibles de otros centros estrictamente comparables a esta etapa previa en nuestra institución, pero sí definimos que la mortalidad hallada es claramente inferior a la evidenciada en el Hospital de Clínicas en el período en que no contaba con un centro de Stroke, como fuera analizado previamente.

Un parámetro habitualmente utilizado es la duración de la estadía, pero en una revisión reciente(9) no se ha podido establecer un efecto homogéneo de la atención especializada en ACV sobre la misma. La duración de la estadía referida por cada centro dependerá también del modelo de unidad de ACV aplicado (fase aguda, rehabilitación). En este sentido, nuestra media de estadía de nueve días se aproxima a la mediana de estadía reportada en centros no académicos en la República Argentina (seis días) en un estudio multicéntrico reciente(29), en tanto que es francamente inferior a la verificada en el Hospital de Clínicas de nuestro país en 1998, previo al funcionamiento de un centro especializado en ACV(27). Más aún, si nos remitimos a los datos aportados en estudios que comparaban la performance de centros con y sin unidad de ACV, refiriendo una media de 8 a 162 días para grupos asistidos en unidad de ACV y 10 a 129 días en centros control, nuestra cifra se encuentra en el límite inferior de ambos rangos. Considerando que nuestro CEPS no se remite a la fase aguda, sino que inicia la rehabilitación y otorga el alta sólo una vez encaminada ésta y asegurada su continuidad, creemos que la duración de la estadía evidenciada en nuestro centro es una muestra de la eficacia del sistema, si bien su beneficio final para el paciente sólo podrá ser asegurado en seguimientos a seis y 12 meses como mínimo.

Dentro de los ítems cuantificables, otro punto clave es la optimización de costos. Hasta el momento sólo podríamos realizar una estimación parcial en base a los días de internación requeridos(32) y la necesidad de acceso a CTI. Por otra parte, se acepta que la duración de la estadía es el ítem que mayor incidencia tiene en los costos globales; es la que hace que en enfermos con igual patología, métodos de estudio y tratamiento se establezca la diferencia. Probablemente tenga relación con la gestión (que depende de varios factores) y no con la calidad asistencial.

Consideramos que los parámetros manejados en el CEPS no tienen el mismo valor en los beneficios generados por el mismo(8). En este sentido la inclusión de los infartos originados en pequeño vaso seguramente tienen un menor peso en el momento de evaluar los beneficios del CEPS, por lo menos en el corto plazo. A su vez, hay parámetros que son cuantificables (por ejemplo, días de estadía) mientras que otros son sobre todo de evaluación cualitativa (por ejemplo, la capacidad técnica del equipo actuante).

Introduction: health care centers specialized in cerebrovascular accidents (CVA) or strokes (CES) aim to improve prevention, health care assistance and rehabilitation of patients affected by CVA.

Objetives: we present our experience along with the strengths and weaknesses found at the First Primary Care Center Specialized in Stroke (CEPS) in Uruguay, developed at the Canelones Medical Cooperative (COMECA) during the first year of work.

Methods: the center provides health care services to adult patients, both in acute phases and during intra-hospital and extra-hospital follow-up. Inclusion criteria: adult patient who were hospitalized at COMECA’s Sanatorio , under three days after the presentation of symptoms, all severity severity levels. It includes subarachnoid hemorrhage (SAH), parenchymatous hemorrhage (PH) and cerebral infarction (INF).

The center is multidisciplinary; activities are completely protocolized and computerized.

Results: 45 patients were included: INF 69%, PH 20% and SAH 11%. Early mortality was 13%, mainly associated to PH and greater severity at stroke onset. Average length of hospital stay was nine days.

Conclusions: the population characteristics and mortality figures are comparable to those of other centers. Length of stay is similar to the best international results. Current results lack epidemiological value, which will be achieved after a certain time.

Introduction: les centres spécialisés en accidents cérébro-vasculaires (ACV) ou Stroke (CES), ont comme but d’améliorer le prévention, l’assistance et la réhabilitation des patients qui subissent un ACV.

Matériel et méthode: c’est un centre pour adultes en phase aigue et de suivi intra et extra hospitalier. Les critères d’inclusion: patients adultes, moins de trois jours d’apparition du trouble, degré de gravité varié et hospitalisés à la clinique 1 de COMECA. On inclut hémorragie sous arachnoïde (HSA), hémorragie parenchymateuse (HP) et infarctus cérébral (INF).

Il est multidisciplinaire aux actions absolument protocolaires et informatisées.

Résultats: on a inclus 45 patients: INF 69%, HP 20% et HSA 11%. La mortalité précoce a été de 13%, associée surtout à HP et à une plus haute gravité depuis le début. Durée moyenne de séjour, neuf jours.

Conclusions: les caractéristiques de la population et les chiffres de mortalité sont comparables à ceux d’autres centres. La durée du séjour est proche des meilleurs résultats internationaux. Les résultats actuels n’ont pas encore de valeur épidémiologique.

Introdução: os centros especializados em acidente vascular cerebral (AVC) ou Stroke (CES) têm como objetivo melhorar a prevenção, assistência e reabilitação de pacientes afetados por um AVC.

Objetivos: descrevemos nossa experiência, fortalezas e carências no primeiro ano de trabalho no primeiro Centro Especializado Primário em Stroke (CEPS) do Uruguai, criado na Cooperativa Médica de Canelones (COMECA).

Critérios de inclusão: pacientes adultos,com menos de três dias de instalação do quadro, de qualquer gravidade e internados no hospital 1 de COMECA. Inclui hemorragia subaracnóidea (HSA), hemorragia parenquimatosa (HP) e infarto cerebral (INF).

Resultados: 45 pacientes foram incluídos no estudo: INF 69%, HP 20% e HSA 11%. A mortalidade precoce foi de 13%, associada fundamentalmente a HP e a uma maior gravidade no início. A duração media da permanência foi de nove dias.

Conclusões: as características populacionais e os dados de mortalidade são comparáveis a outros centros. Os valores de duração da permanência são próximos aos melhores resultados internacionais. Os resultados atuais no têm valor epidemiológico, o que acontecerá com o passar do tempo.