¶ Prof. Agdo. Cátedra de Rehabilitación y Medicina Física. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Uruguay.

†† Prof.Adj. en Ecografía de la Clínica Ginecotocológica "B". Facultad de Medicina. Universidad de la República. Uruguay.

Correspondencia: Dra. Cecilia Carrizo

Julio César 1569. Montevideo, Uruguay

Correo electrónico: ccarrizo@adinet.com.uy

Recibido: 13/7/1007.

Aceptado: 23/6/2008.

La lesión medular representa una de las entidades más devastadoras que le puede ocurrir a una persona. Afección mayoritaria de la persona joven, determina un impacto físico, emocional, económico y social extremadamente difícil de medir, requiriendo un tratamiento complejo y multidisciplinario, con controles de por vida.

Datos internacionales del Model System of Care -1999 Estados Unidos(1) en relación con lesiones medulares traumáticas que sobreviven al accidente e ingresan en centros hospitalarios– refieren una incidencia de aproximadamente 30 a 40 pacientes nuevos por millón de habitantes, de los cuales aproximadamente 18% son mujeres. De todas las lesiones medulares, 80% corresponderían a lesiones traumáticas y 20% a causas tumorales, infecciosas, vasculares y degenerativas.

Lamentablemente, no hay datos epidemiológicos de morbimortalidad en Uruguay sobre lesión medular. Los únicos datos epidemiológicos que existen son institucionales del Hospital de Clínicas y referidos a lesiones medulares. Se revisaron las historias de los pacientes vistos en el transcurso de diez años y en un total de 143 historias analizadas de pacientes con lesión medular, 99 pacientes (69%) corresponden a lesiones raquimedulares traumáticas. Su alta incidencia, así como el incremento de las pacientes rehabilitadas, hacen del embarazo en la paciente con injuria medular en fase crónica un hecho cada vez menos inusual. Si bien se considera que la lesión medular no modifica la fertilidad de la mujer, hay que estar alerta sobre una serie de problemas potenciales(2) que se pueden producir durante el embarazo, a los efectos de extremar las medidas de prevención y tratamiento. Muchas mujeres experimentan una exacerbación de su discapacidad durante el embarazo por la dificultad para transferirse e impulsar la silla de ruedas a lo largo de la gestación. El embarazo en estas pacientes constituye de alto riesgo obstétrico por múltiples causas: alta incidencia de infecciones del tracto urinario (ITU), probabilidad de úlceras de decúbito, alteraciones en la función respiratoria y posibilidad de disrreflexia autonómica que puede ser grave e incluso fatal. No menos importante es el aumento de la incidencia de enfermedad tromboembólica venosa, así como de osteoporosis, anemia y alteraciones en la percepción y progresión del parto.

1) Afectación neurológica

Del punto de vista neurológico presenta una lesión medular completa. Paraplejia fláccida, sensitivo-motora, con preservación parcial de T9 y anestesia a partir de T10. Sensibilidad sacra abolida (ASIA A). Vejiga e intestino neurógeno incontinentes.

Paciente independiente en todas las actividades de vida diaria. Portadora de una raquialgia crónica generada por una sobreexigencia mecánica del raquis en la realización de sus actividades diarias en silla de ruedas.

El mismo determinará si la paciente será capaz de percibir el trabajo de parto.

Por haber anestesia las contracciones son indoloras, lo que dificulta la percepción de la entrada en trabajo de parto(3).

La disrreflexia autonómica es la complicación médica más seria que puede tener la injuriada medular. Se ha descripto una incidencia de hasta 85% cuando el nivel lesional está por encima de T5 o T6(3,4).

Cuando el nivel lesional es bajo el riesgo de disrreflexia disminuye, pero no desaparece.

La causa sería la falta de control hipotalámico de los centros medulares infralesionales. Esto llevaría a que la estimulación de vísceras huecas como la vejiga, el recto o el útero, así como la estimulación de la piel o los genitales, provocan el estímulo de centros reflejos simpáticos medulares. Estos, al no estar modulados desde centros superiores, pueden desencadenar: hipertensión, cefalea, vasoconstricción, arritmias, sudoración o disnea, entre otras alteraciones autonómicas(5). La más común es la hipertensión sistémica de inicio brusco y severa(6). Estas pacientes por denervación simpática tienen tendencia a la hipotensión agravada en el embarazo por la disminución de las resistencias periféricas por cambios hormonales y en menor medida a la presencia de la llamada fístula placentaria(7).

Los reflejos han perdido en gran parte sus respuestas locales; ahora las respuestas son masivas y generales en lugar de específicas(3).

Las contracciones uterinas, la manipulación o instrumentación de la vejiga, la vagina o el recto, así como las incisiones de piel pueden desencadenar la disrreflexia, pudiendo determinar la encefalopatía hipertensiva, el stroke o la muerte de la paciente(5).

La constipación frecuente puede llevar a la disrreflexia(6,8).

Para evitar la disrreflexia desencadenada por el trabajo de parto algunos autores plantean la prevención sistemática con anestesia regional. El mejor método sería la anestesia espinal o epidural que se extienda hasta el nivel T10(5,6).

Si a pesar de todo la disrreflexia se presenta, la hipertensión debe ser tratada con agentes de acción corta como nitroprusiato de sodio, hidralazina o labetalol, entre otros(5,9-11).

La vejiga neurógena predispone a infección urinaria en general asintomática. La misma puede ser evacuada de varias formas: maniobras de compresión, autocateterismo intermitente, así como catéteres a permanencia. Para aquellas pacientes con riesgo de disrreflexia autonómica (lesión por encima de T5-6), se recomienda la anestesia tópica sistemática siempre que se instrumente el tracto urinario, para evitar el estímulo del epitelio uretral(12,13). Con el avance del embarazo el autocateterismo es cada vez más dificultoso. Se ha informado 35% de incidencia de infecciones sintomáticas del tracto urinario durante el embarazo(6). Deben tratarse todas las infecciones del tracto urinario, aun las asintomáticas, por las complicaciones infecciosas y obstétricas que determinan, parto prematuro y bajo peso al nacer, entre las más importantes(14-17).

Tan importante como el manejo ya referido de la vejiga neurogénica es el abordaje del intestino neurogénico(36). El objetivo del tratamiento es lograr que el paciente incorpore un sistema de evacuación efectivo y socialmente aceptable, que en nuestra paciente no determinó problemas.

2) Alteraciones hematológicas

La trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar representan dos de las complicaciones más graves de la paraplejia en particular en la etapa aguda, donde su frecuencia se sitúa en aproximadamente 53% mediante estudio venográfico y en 10% bajo rehabilitación, cayendo estos porcentajes dramáticamente a partir del cuarto mes de su instalación.

Nuestra paciente es portadora de una paraplejia crónica, lo que hace que este riesgo por sí solo sea menor para TVP(18).

El embarazo es reconocido tradicionalmente como "un estado trombogénico" debido a un incremento fisiológico en la circulación de los factores pro coagulantes, una disminución de seleccionadas proteínas anticoagulantes y una disminución de la fibrinólisis que tienen como finalidad preparar a la madre y al feto para el alumbramiento(19-21).

Se asocian disminución del retorno venoso por agrandamiento del útero grávido y atonía venosa. Este terreno hace que el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) sea entre seis y diez veces mayor que en la mujer no embarazada(22,23), siendo el período de mayor riesgo el último trimestre y el período posparto. La embolia pulmonar (EP) ocurre en 16% de las pacientes con trombosis venosa profunda no tratadas.

El riesgo de ETEV se incrementa con la edad (mayor de 35 años), la paridad (mayor a partir del cuarto niño) y con la cesárea(23-25). Por todo lo expuesto es que el embarazo y el puerperio pueden actuar como mecanismo "gatillante" en una paciente con trombofilia hasta ese momento desconocida, favoreciendo el desarrollo de una ETEV como complicación materna, así como comprometer la circulación placentaria determinando complicaciones obstétricas. La pérdida recurrente de embarazo en 53%-62% es debida a anomalías en la hemostasis. Nuestra paciente es portadora de un síndrome antifosfolipídico primario, siendo esta la causa más frecuente de pérdida recurrente de embarazo. En Uruguay(26), en un estudio realizado en pacientes con pérdida recurrente de embarazo, la trombofilia congénita o adquirida se observó en 50% a 65% de las pacientes, donde el síndrome antifosfolipídico representó 40%, y en 50% de los casos se encontró asociado a otro factor biológico de riesgo trombótico.

La variante termolábil de la MTHFR es una de las causas genéticas más estudiadas, se la relaciona fundamentalmente con los abortos espontáneos del primer trimestre. Su presencia es extremadamente común en la población general, pudiendo llevar su hallazgo a falsas conclusiones. Su prevalencia en Uruguay(27) de la variante termolábil heterocigota en pacientes sin trombosis venosa profunda es de 41,3% y de 8,0% en la forma homocigota, presentándose en 42,6% y 9,8%, respectivamente, en los pacientes portadores de trombosis venosa profunda, pudiéndose concluir que en nuestro país esta variante es la trombofilia hereditaria más frecuente de las tres más estudiadas: FVL, FIIG20210A, y MTHFR (677CT).

La hiperhomocisteinemia resultante de las alteraciones en el metabolismo de la homocisteina es un factor de riesgo pro trombótico reconocido para la enfermedad arterial y venosa vinculado clásicamente a pérdida recurrente de embarazo, preeclampsia, retardo en el crecimiento intrauterino, desprendimiento de placenta normoinserta , en revisión permanente(28,29).

Si analizamos en forma global los diferentes trabajos publicados hasta la fecha que vinculan hiperhomocisteinemia o MTHFR y pérdida recurrente de embarazo encontramos una gran discrepancia entre ellos(30).

Estas discrepancias pueden ser explicadas porque los trabajos incluyen un bajo número de pacientes, analizan grupos con diferencias étnicas, y no todos analizan el mismo polimorfismo genético.

Podemos concluir entonces que presenta estasis venoso, trombofilia genética y adquirida. El tratamiento se realizó en base a HBPM y AAS a bajas dosis, de acuerdo con pautas internacionales y al Consenso Uruguayo 2002(33,34) para el síndrome antifosfolipídico, que se mantiene vigente hasta la actualidad, así como medidas físicas de tromboprofilaxis como fisioterapia y medias elásticas en miembros inferiores.

3) Enfoque rehabilitador

Úlceras por presión (UPP): el aumento de peso disminuye progresivamente la movilidad, dificultando los cambios de posición, lo que predispone a la formación de escaras.

En los programas de rehabilitación del lesionado medular se jerarquiza la educación sobre medidas de prevención: vigilancia (con espejos) y descarga de las zonas de decúbito: a nivel sacro, trocantérico y talones –durante el reposo en cama con cambios de decúbitos– y a nivel isquiático cuando está sentado (pulsando en la silla de ruedas). Son factores predisponentes a la formación de UPP la continua presión sobre la piel, la humedad, las fuerzas de cizallamiento, una inadecuada nutrición y el tabaquismo(35). Desafortunadamente, no hay avances significativos en el tratamiento de las UPP establecidas, por lo tanto el énfasis sigue estando en la prevención, optimizando la nutrición y el tratamiento de la anemia, la descarga de la presión, evitar la fricción, y mantener una buena higiene de la piel. Se jerarquizaron entonces las medidas de prevención: colocación de colchón neumático con celdas inflables con presión alternante, cambios de decúbito cada tres horas en cama con descarga de talones con polyfones y almohadas entre las rodillas en los decúbitos laterales.

Esta paciente presenta una paraplejia fláccida, por lo que el desarrollo de actitudes viciosas –que se ven con mucha frecuencia en el paciente espástico– no constituyó un problema adicional.

Prevención de complicaciones respiratorias: si bien en el lesionado medular las complicaciones respiratorias –neumonía, atelectasia– son una complicación frecuente por el compromiso de la musculatura respiratoria, esta paciente presenta un nivel lesional T10 con indemnidad de la mayoría de los músculos respiratorios (sólo tiene parcial compromiso de los abdominales inferiores). Salvo por ser fumadora y la compresión del diafragma que el útero grávido determina, no se preveían en esta paciente mayores complicaciones respiratorias.

Se realizaron ejercicios respiratorios globales para mantener una buena ventilación pulmonar y favorecer el retorno venoso.

Dorsolumbalgia: el requerimiento funcional del tronco y de los miembros superiores en esta paciente dependiente de la silla de ruedas, ha determinado una sobrecarga mecánica por encima del nivel de la lesión, con una raquialgia crónica periódicamente incapacitante. El aumento de peso y la inmovilidad determinó una exacerbación de la sintomatología dolorosa que se manejó adecuadamente con ejercicios de relajación y adecuada postura en la silla de ruedas.

Las complicaciones más frecuentes que han sido publicadas son infecciones urinarias, úlceras de decúbito, tromboembolismo venoso, anemia, hiperreflexia autonómica, amenaza de parto de pretérmino, parto de pretérmino y distocias de la presentación, ya discutidas algunas de ellas(4,37,38).

Como podemos ver, algunas de estas complicaciones también son habituales en la embarazada normal. Es fundamental la vigilancia del crecimiento fetal dado que es portadora de una trombofilia, la cual favorece la restricción del crecimiento intrauterino. Se define como tal a la disminución patológica de la capacidad para crecer, es de sospecha clínica, presunción ecográfica y de confirmación en el nacimiento(39-42). El seguimiento de esta paciente considerada de alto riesgo requirió controles clínicos y ecográficos más frecuentes. Se aplicaron las tablas de crecimiento y, a su vez, se complementó con doppler fetoplacentario en forma mensual desde la semana 24 y luego cada 15 días hasta el nacimiento. A las 30 semanas se diagnosticó un polihidramnios, definiéndolo como el aumento del líquido amniótico por encima del percentil 95 para la edad gestacional que llega a 2.000 cc o más al término del embarazo(43). En cuanto a la etiología del mismo se solicitaron exámenes para descartar causas maternas: serología para toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus y herpes; la madre no era portadora de insuficiencia cardíaca, renal, ni lupus eritematoso sistémico. Mediante ecografías seriadas y la ecografía estructural se descartaron las etiologías ovulares y fetales. Se concluyó que el mismo era idiopático, a pesar de lo cual igualmente agravó el embarazo dado que aumentó las dificultades para movilizarse con las consecuencias ya mencionadas.

Según Cross y Meythaler(44) las contracciones son indoloras en lesiones T10 o por encima. Eso dificulta la percepción de la entrada en trabajo de parto. Algunos autores hablan de la posibilidad del parto por vía vaginal. En nuestra paciente se consideró la ineficacia de la cincha abdominal como elemento activo en el trabajo de parto. Este hecho de enorme importancia, sumado a los demás factores de riesgo que reúne este caso, llevó a la decisión conjunta de realizar una cesárea programada al término del embarazo como mejor opción para esta paciente. Se obtuvo un recién nacido vivo, vigoroso, sexo femenino, de 3,195 kg, 48 cm de talla, 35 cm de perímetro craneano, adecuado para esa edad gestacional. Por lo que concluimos que los resultados obtenidos desde el punto de vista obstétrico fueron muy buenos.

El capítulo de anticoncepción en esta paciente también es dificultoso. Pensamos que los métodos de barrera y el dispositivo intrauterino son los indicados para esta paciente.

La decisión surgirá de una consejería entre la pareja y el equipo multidisciplinario.