Dres. Lorena Pardo*, María Inés Mota†, Gustavo Giachetto‡,

Br. María Parada§, Dres. Catalina Pírez¶ , Gustavo Varela††

* Residente de Clínica Pediátrica y Asistente del Departamento de Bacteriología y Virología. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Uruguay.

† Asistente del Departamento de Bacteriología y Virología. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Uruguay.

‡ Profesor Agregado de Clínica Pediátrica. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Uruguay.

§ Ayudante de clase del Departamento de Bacteriología y Virología. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Uruguay.

†† Profesor Agregado del Departamento de Bacteriología y Virología. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Uruguay.

Correspondencia: Dr. Gustavo Varela

Departamento de Bacteriología y Virología. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Alfredo Navarro 3051. CP 11600. Montevideo, Uruguay.

Correo electrónico:gvarela@higiene.edu.uy

Recibido: 16/8/07.

Aceptado: 5/11/07.

Yersinia enterocolítica es un bacilo gramnegativo incapaz de utilizar rápidamente la lactosa, que pertenece a la familia Enterobacteriaceae. Hasta el momento se han descripto seis biotipos definidos según diferentes pruebas bioquímicas y más de 50 serogrupos de acuerdo a la diversidad del antígeno "O" somático. Los bioserogrupos 4/O:3, 3/O:3, 2/O:9, 2/O:5,27 y 1B/O:8 se asocian habitualmente con infecciones en seres humanos y su distribución relativa varía de acuerdo a la región analizada. Las cepas de los serogrupos O:3 y O:8 son frecuentes en Estados Unidos, mientras que en Europa y Japón predominan los serogrupos O:3, O:9 y O:5,27(2).

La infección por Y. enterocolítica se asocia con episodios de diarrea acuosa, particularmente en niños pequeños, con fuerte tropismo por el tejido linfático asociado al tubo digestivo y tendencia a la diseminación extraintestinal. En niños mayores puede causar ileitis terminal y adenitis mesentérica; ocasionalmente se ha recuperado de niños con faringitis exudativa y adenopatías cervicales múltiples. Casos de bacteriemia, meningitis, neumonia, empiema, osteomielitis y abscesos hepáticos también pueden ocurrir en individuos sanos o inmunodeprimidos. Dentro de las complicaciones posinfecciosas atribuidas a fenómenos autoinmunes se destacan: poliartritis reactiva, eritema nodoso, miocarditis y glomerulonefritis(2).

Las cepas virulentas de Y. enterocolítica poseen un plásmido de 70 Kb (pYV) que tiene los genes que codifican la síntesis de las proteínas Yops (Yersinia outer membrane proteins) y para el sistema de secreción tipo III (SSTT), entre otros. La expresión de los genes yop es inducida cuando la bacteria crece a 37º C en presencia de concentraciones bajas de Ca++. Estos atributos de virulencia y otros codificados en el cromosoma bacteriano (locus ail e inv) le confieren a Y. enterocolítica la capacidad para atravesar el epitelio intestinal y evitar la fagocitosis por leucocitos polimorfonucleares y macrófagos una vez que alcanzan la lámina propia. La presencia del plásmido pYV es un requisito para que Y. enterocolítica manifieste todo su potencial patogénico(3). Las cepas que presentan el plásmido pYV forman agregados visibles en caldo rojo de metilo-Voges Proskauer (MR-VP) cuando se incuban a 37º C, además captan el colorante rojo Congo y forman colonias pequeñas cuando crecen a 37º C en agar CR-MOX.

Y. enterocolítica está distribuida ampliamente en la naturaleza y tiene como hábitat el agua y el tubo digestivo de varios animales, sobre todo los suinos. Es un patógeno de transmisión alimentaria y la mayoría de los casos ocurren en forma esporádica. Sin embargo, se han descripto brotes de gastroenteritis en seres humanos asociados al consumo de diversos alimentos: leche cruda o pasteurizada, queso, y carne de cerdo poco cocida. La transmisión puede ocurrir directamente de persona a persona por vía fecal-oral, principalmente en niños pequeños; también se han descripto casos de bacteriemia intrahospitalaria por el uso de hemoderivados contaminados(2).

Se presenta el caso de una niña de 3 años procedente de la zona urbana de Montevideo, sin antecedentes personales ni familiares a destacar. En la vivienda tiene agua potable, saneamiento y heladera. Los responsables relatan ingesta de derivados porcinos en forma frecuente. No tienen mascotas. El día 15 de junio de 2007 fue llevada al Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell (HP-CHPR) por fiebre de 39º C axilar de tres días de evolución sin otra sintomatología asociada. En el examen físico se encontró la faringe congestiva y múltiples adenomegalias cervicales pequeñas y móviles. Se indicó tratamiento en domicilio con amoxicilina vía oral y antitermo-analgésicos. No recibió el tratamiento antibiótico ya que ese día por la tarde comenzó con diarrea acuosa sin elementos anormales, vómitos y dolor abdominal tipo cólico. A los seis días desapareció la sintomatología digestiva pero mantuvo la fiebre de 39º- 40º C axilar. El día 21 de junio consultó nuevamente en el CHPR y en ese momento se solicitaron análisis de laboratorio. El hemograma mostró 14.000/mm3 glóbulos blancos a predominio de neutrófilos sin afectación de las otras series, la proteína C reactiva fue negativa, la radiografía simple de tórax no mostró alteraciones y en el urocultivo no desarrollaron bacterias. El hemocultivo permaneció sin desarrollo bacteriano por siete días. Continuó con fiebre diaria de 39º C axilar hasta el día 2 de julio, motivo por el cual se consultó nuevamente e ingresó al HP-CHPR. Se planteó el diagnóstico de fiebre de origen desconocido y se solicitaron estudios imagenológicos para descartar enfermedad hematooncológica o infecciosa. La ecografía abdominal reveló múltiples adenopatías mesentéricas inflamatorias que se confirmaron luego por tomografía axial computarizada (TAC) tóraco-abdómino-pélvica con contraste intravenoso (figura 1). No se demostró compromiso de otros territorios linfoganglionares ni otras alteraciones en órganos abdominales o torácicos. Se planteó entonces el diagnóstico de adenitis mesentérica y se solicitaron otros exámenes de laboratorio para investigar las causas virales y bacterianas de este proceso. La intradermo-reacción con 5U de PPD fue negativa. Los estudios serológicos para el diagnóstico de infección por citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y toxoplasma también dieron resultados negativos. La ausencia de microabscesos hepáticos o esplénicos, o ambos, alejaba la posibilidad de enfermedad por "arañazo de gato", por lo que no se realizó serología para Bartonella henselae. Se solicitó, además, coprocultivo para la búsqueda de Yersinia y se indicó tratamiento con ceftriaxona intravenosa (100 mg/kg/día) durante siete días. La fiebre desapareció a las 24 horas de iniciado el tratamiento. La muestra de materias fecales fue enviada al Departamento de Bacteriología y Virología del Instituto de Higiene, Facultad de Medicina, donde se realizó coprobacteriológico según la metodología descripta en Torres y colaboradores(4).

En el frotis de materias fecales teñido con azul de metileno no se observaron leucocitos. En las placas de aislamiento primario y de reaislamiento a partir del caldo de enriquecimiento se obtuvieron cultivos "puros" de colonias lactosa negativas, pequeñas, sospechosas de Yersinia. La identificación a nivel de especie se realizó por pruebas bioquímicas convencionales. El biotipo se determinó utilizando el esquema descripto por Wauters G. y el serogrupo se definió por ensayo de aglutinación en lámina con sueros policlonales preparados en el Departamento de Bacteriología y Virología. Las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos se realizaron por la técnica de disco difusión de acuerdo a las normas del CLSI 2006.

La presencia del plásmido de virulencia (pYV) se determinó por métodos indirectos fenotípicos: fenómeno de autoaglutinación en caldo MR-VP sólo a 37º C y la presencia de colonias pequeñas (calcio-dependientes) captadoras de rojo Congo en el medio CR-MOX incubado 48 horas a 37º C.

Todas las colonias estudiadas se identificaron como Yersinia enterocolítica serogrupo O:3, biotipo 4, sensibles a ceftriaxona, gentamicina y trimetoprima-sulfame-toxazol y resistentes a ampicilina y cefalotina. Las colonias analizadas mostraron el fenómeno de autoaglutinación y produjeron colonias pequeñas (Ca++ dependientes) y rojas intensas (captadoras del colorante rojo Congo) en el medio CR-MOX.

Y. enterocolítica es un microorganismo de distribución universal con mayor prevalencia en Europa y Canadá. En Argentina los casos de gastroenteritis por este agente son raros y los aislamientos comunicados son en su mayoría de origen ambiental(5). En Uruguay tampoco constituye un agente frecuente de diarrea para niños usuarios de los servicios de salud pública(4); la mayoría de las cepas recuperadas hasta el momento correspondieron a bioserotipos no virulentos y casi siempre se presentaron asociadas a otros enteropatógenos potenciales como rotavirus y Shigella, planteando dudas con respecto a su rol como agente etiológico en estos procesos.

Esta es la primera comunicación nacional de un caso de adenitis mesentérica asociado a infección por Yersinia enterocolítica. La cepa recuperada de las heces correspondió a un bioserotipo patogénico (4/O:3) y presentó, además, el plásmido de virulencia. Este bioserogrupo se asocia frecuentemente a gastroenteritis, ileitis terminal y adenitis mesentérica en niños sanos de Estados Unidos(2). Estos hechos, sumados a que el germen se aisló en cultivo "puro" en las placas de aislamiento primario a partir de una niña con un cuadro clínico típico y con imágenes ecográficas y tomográficas características de adenomegalias inflamatorias, sugieren su potencial virulento y facilitan la interpretación en cuanto al valor clínico que tiene este hallazgo.