Dra. Stella Gutiérrez*, Lic. Myriam De León†, Dras. Leticia Cuñetti‡, Gabriela Gutiérrez§, Lic. Verónica Giménez¶, Dr. Jorge Quian*

* Médico Pediatra, Prof. Agdo. de Pediatría.

‡ Médico, Asistente del Departamento de Farmacología y Terapéutica.

§ Médico, Asistente de Laboratorio Clínico.

¶ Licenciado en Nutrición.

Correspondencia: Dra. Stella Gutiérrez

Bulevar Artigas 2524/101, CP 11600. Montevideo, Uruguay.

E-mail: maressol@chasque.apc.org

Recibido: 17/3/06.

Aceptado: 17/7/06.

La sobrevida de los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha mejorado notablemente en los últimos años. Una de las principales razones es la utilización de los planes terapéuticos combinados con tres fármacos que incluyen los inhibidores de la proteasa. Con ellos se ha logrado disminuir la carga viral o llegar a niveles indetectables junto con la restauración inmunitaria.

En pediatría, el tratamiento antirretroviral de alta eficacia (TAR) transformó también esta infección en una enfermedad crónica con aparición de nuevos desafíos y dificultades.

El adecuado cumplimiento del tratamiento depende del grado de aceptación de la enfermedad por el niño y su familia, de la adhesión al mismo, de la facilidad de administración de los fármacos y de la aparición de eventuales efectos adversos.

Dentro de estos, las alteraciones metabólicas y la redistribución de la grasa corporal (lipodistrofia) se describen en la población pediátrica como las más frecuentes(1,2).

Uno de los efectos más temibles a largo plazo, consecuencia de estas alteraciones en los niños tratados con TAR, es el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular en la edad adulta(3).

En Uruguay, desde 1990 la Policlínica de Seguimiento de niños VIH-SIDA del Centro Hospitalario Pereira Rossell se ocupa de la atención de los niños infectados. Desde 1998 se utiliza el triple plan constituido por zidovudina (AZT), lamivudina (3TC) y nelfinavir como primera opción de tratamiento. La policlínica es a su vez el Centro de Referencia Nacional para niños infectados por el VIH.

El objetivo del siguiente trabajo fue describir la prevalencia de lipodistrofia clínica y dislipemia en los niños infectados en tratamiento antirretroviral de alta eficacia y determinar si el estadio de la enfermedad y duración del tratamiento se asocian con estas alteraciones.

Se analizaron los siguientes indicadores antropométricos: índice de masa corporal (IMC: peso/talla2), pliegue tricipital (PT) y pliegue subescapular (PSE) según edad y sexo en tablas percentilares de referencia(4). Se estandarizaron dos observadores que realizaron todas las mediciones de peso, talla, pliegues tricipital y subescapular, aplicando las técnicas de medición según la Organización Mundial de la Salud (OMS)(5).

Para el diagnóstico de lipodistrofia se consideraron los indicadores antropométricos y el examen físico, definiendo lipoatrofia al niño con IMC normal y PT <5p o mejillas hundidas, o ambas, lipohipertrofia al niño con IMC normal y PSE >90p o grasa de disposición central, o ambas, y lipodistrofia combinada, la que incluye ambos tipos.

Los instrumentos de medición utilizados fueron balanza de brazo, tallímetro y compás de precisión constante Holtain Skinfold Caliper (precisión 0,2 mm).

La concentración plasmática de lípidos se realizó mediante analizadores automáticos de química clínica por métodos enzimáticos con un ayuno de 10 a 12 horas. Se definió hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia a los valores por encima de 90p según las tablas de referencia para sexo y edad(6).

En el control clínico se explicaba a los padres el objetivo del trabajo y se solicitaba su consentimiento verbal. En caso de aceptar, debían concurrir al siguiente control con el niño en ayunas. La extracción de sangre para el lipidograma coincidía con la de la carga viral y población linfocitaria trimestrales.

Se clasificó la duración del tratamiento antirretroviral en menor y mayor o igual a cinco años y el estadio de la enfermedad al momento de la extracción(7).

Los resultados se expresaron como porcentajes con sus respectivos IC95%. Se aplicó el test de c2 para la asociación entre variables y comparación de proporciones. Se utilizó el programa Epi Info versión 6.04.

 

 

Un total de 33 niños presentaron dislipemia (55%) (IC95%: 41,7-67,7): 18 con hipertrigliceridemia, 14 con dislipemia mixta y uno con hipercolesterolemia aislada (figura 2).

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De los 13 niños con lipodistrofia, siete presentaban, además, dislipemia.

De los 28 niños con estadio B y C (2 y 3) cinco presentaron lipodistrofia y 15 dislipemia. Ni la dislipemia ni la lipodistrofia se asociaron con el estadio de la enfermedad. De los 27 niños tratados por cinco años o más, diez presentaron dislipemia mixta, ocho hipertrigliceridemia y cinco lipodistrofia; de los tratados por menos de cinco años, cuatro dislipemia mixta, diez hipertrigliceridemia y ocho lipodistrofia. Los niños tratados por cinco años o más presentaron mayor dislipemia mixta que los de menor tratamiento (p=0,02) a diferencia de la hipertrigliceridemia (p>0,05) (figura 3). La presencia de lipodistrofia no se asoció a la duración del tratamiento antirretroviral (p>0,05).

La lipodistrofia presente en 21,7% de estos niños coincide con lo descripto en otras series donde se utilizaron tanto métodos clínicos antropométricos como paraclínicos (densitometría o resonancia magnética nuclear)(9,10). Las descripciones con gran número de casos, como la del Grupo Pediátrico Europeo de Lipodistrofia con 477 niños con una mediana de edad de 9,78 (3-18 años), también encontró lipodistrofia en 26% de los casos con un intervalo de confianza de 95% entre 22% y 30%(11). El promedio de edad de los niños es siempre mayor que el referido por nosotros. Dadas las modificaciones en la distribución corporal características de la etapa puberal, es difícil interpretar en el grupo etario mayor de 10 años si los cambios resultantes son exclusivos del tratamiento antirretroviral o de la propia pubertad. Los niños controlados en este trabajo tienen una mediana de 7 años, por lo que la probabilidad de cambios secundarios al desarrollo puberal es alejada. El IMC relaciona el peso con la talla de un individuo y se correlaciona con la masa grasa. La medición de los pliegues en función de la edad y el sexo permite conocer la distribución corporal de la grasa subcutánea. La combinación de ambos indicadores facilita la identificación de las alteraciones de la distribución corporal de manera sencilla, económica y no invasiva para el paciente. Si a los dos métodos anteriores se agrega la identificación de los signos característicos de la lipodistrofia, el diagnóstico de la misma es más exacto. La densitometría cuantifica los compartimentos de grasa y músculo permitiendo estimar la distribución grasa e informa sobre la distribución de grasa regional(1). La tomografía computarizada y la resonancia nuclear magnética discriminan sobre grasa subcutánea y visceral. Los pacientes con lipodistrofia tienen un aumento de la grasa visceral. Brambilla y colaboradores describieron mediante la clínica, la densitometría y la resonancia nuclear magnética las anomalías de la distribución grasa que presentan los niños infectados con y sin lipodistrofia comparado con población control y, por otro lado, la mayor cantidad de tejido adiposo intraabdominal presente en los niños con lipodistrofia a diferencia de los que no la tienen y de la población control no infectada(12). En adultos el aumento de grasa visceral se asocia con aumento del riesgo cardiovascular y resistencia a la insulina(3,13,14). En niños, no existen datos aún sobre un compromiso a corto o largo plazo. Si bien el diagnóstico exacto de aumento de grasa visceral es de resorte imagenológico, la presencia de lipodistrofia junto a la aparición de las dislipemias alerta al equipo de salud sobre la probabilidad de acumulación de grasa central.

La lipodistrofia no se asoció en estos niños a la duración del tratamiento antirretroviral igual o mayor a cinco años ni a los estadios B y C de la enfermedad. Sin embargo, el Grupo Pediátrico Europeo de Lipodistrofia describe la asociación con estadio C y tratamiento igual o mayor a seis años(11).

La dislipemia también es una alteración presente en la infección por el VIH. Mientras que por la propia infección se produce una disminución del colesterol plasmático seguido en la evolución de un aumento de los triglicéridos, el tratamiento antirretroviral aumenta gradualmente el colesterol persistiendo el aumento de los triglicéridos(14). Las cifras descriptas de dislipemia en diferentes trabajos oscilan entre 13% a 73%(9,15-17). En los niños uruguayos, el porcentaje de la misma fue de 55% (IC 95% 41,7-67,7). Es una cifra alta si recordamos que la edad de los mismos tiene una mediana de 7 años a diferencia del resto de trabajos con medianas o promedios de edad más elevados. La alteración más frecuente fue la hipertrigliceridemia seguida de la dislipemia mixta, es decir, no sólo hipertrigliceridemia sino también hipercolesterolemia asociada. Es interesante destacar que mientras que los niños con menos de cinco años de tratamiento antirretroviral presentan hipertrigliceridemia como trastorno principal, los niños con cinco años o más de tratamiento mantienen este trastorno pero agregan un aumento significativo del colesterol. Si bien se sabe que los lípidos y en especial el colesterol intervienen en procesos defensivos como ser la estimulación de la función y proliferación linfocitarias, el aumento del mismo plantea nuevos problemas a una edad temprana de la vida(18,19). No hay estudios prospectivos que muestren el resultado a largo plazo de estas alteraciones. Bonnet y colaboradores estudiaron el grosor arterial y la función endotelial en 49 niños infectados (34 tratados y 15 sin tratamiento) y encontraron una disfunción vascular y un aumento de la rigidez arterial con disminución de la distensibilidad, no relacionada a la presencia simultánea de dislipemia ni a la duración del tratamiento(20). Es difícil precisar en qué medida la inflamación crónica debida al propio VIH, el tratamiento antirretroviral o los clásicos factores de riesgo cardiovascular contribuyen al daño endotelial(21,22). La dislipemia es un factor de riesgo modificable para aterosclerosis. Lesiona el endotelio vascular hasta que se constituye la placa de ateroma. El objetivo del tratamiento es la prevención primaria y secundaria de la aterosclerosis y sus complicaciones(13). Desde 2004, las guías europeas para el tratamiento del niño infectado por el VIH aconsejan el control anual con lipidograma(23). Los niños infectados muchas veces son complacidos en su entorno con dieta rica en grasas saturadas, azúcares refinados y exceso de sodio, de gran agrado para ellos dada la propaganda masiva que reciben. Otros son sedentarios por su propia personalidad o por la sobreprotección del entorno. El consejo nutricional y el cambio en el estilo de vida pueden enlentecer e incluso retroceder la hipercolesterolemia y la aterogénesis(13). Los hipolipemiantes se reservan para aquellos niños mayores de 10 años cuando el tratamiento higiénico-dietético no alcanza por un período de seis a 12 meses para disminuir las cifras de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia muy elevadas y existen, además, factores de riesgo cardiovascular como historia familiar de dislipemia, hipertensión, obesidad, diabetes e inactividad física asociadas(24).

A nivel nacional, en un estudio realizado por la Dra. Vacarezza y colaboradores en 80 adultos infectados por el VIH en tratamiento antirretroviral, las cifras halladas de dislipemia ascendían a 35%(25).

No se estudió en esta oportunidad la resistencia a la insulina ya que en un trabajo realizado previamente por los autores no se encontró ninguna alteración en los valores de insulina basal y poscarga de glucosa ni alteración en la curva de tolerancia a la glucosa en 40 niños infectados en tratamiento antirretroviral(26). Sin embargo, Amaya y colaboradores(17) describieron tres casos con resistencia a la insulina de 40 niños estudiados con un promedio de edad de 13 años, y Beregszaszi y colaboradores(15) describieron 13 casos de 130 niños con una mediana de edad de 10 años.

En cuanto al estadio de la enfermedad, casi la mitad de los niños pertenecían a las categorías clínicas B y C con compromiso moderado o severo de la inmunidad. Sin embargo, no hubo asociación entre esto y la presencia de dislipemia. Para el Grupo Europeo de Lipodistrofia, el estadio C de la enfermedad se asoció a hipertrigliceridemia exclusivamente(11).

Beregszaszi y colaboradores, en un seguimiento de niños durante un período de dos años, no encontraron modificaciones de la distribución corporal ni metabólicas al cabo de ese período, lo que sugiere que una vez que se producen los cambios pueden estabilizarse posteriormente(15).

No todos los pacientes con lipodistrofia presentan dislipemia. Ambas son manifestaciones del síndrome de lipodistrofia que puede expresarse de diferentes maneras. Están metabólicamente relacionadas si bien la fisiopatología de esta asociación es desconocida.

Background. Survival of HIV infected patients has improved with Hightly Active Anti-Retroviral Therapy but adverse effects have come out.

Our aim is to describe lipodistrophy and dyslipidemia in HIV infected children under treatment; and to lypodistrophy - dislipidemia/stage of disease - length of treatment.

Methods. The transversal descriptive study defines lipoatrophy as infant with normal body mass index (BMI/IMC) and tricipital skin-fold thickness < 5p or sunken cheeks or both; lipohypertrophy as normal body mass index and subscapular skin-fold > 90p or central fat disposition; combined lipodystrophy when both are present. Hypertriglyceridemia and hypercholesterolemia were defined as > 90p according to tables of reference.

Length of treatment was classified as < 5 years and stage of disease.

Results were expressed as percents, CI 95%. We used the c2 test.

Results. Sixty children aged 6.8 + 3.3 years were included in the study. Lypodystrophy was seen in 13 (21.7%, CI 95% 12.5-34.5) and dyslipidemia in 33 (55%, CI 95% 41.7-67.7). Neither dyslipidemia nor lipodystrophy were associated with stages of the disease. Combined dyslipidemia was predominant in children under at least 5 years of treatment, which was different in cases of hypertrigly-ceridemia. Lipodystrophy was not associated with length of treatment.

La survie des patients infectés par VIH s’est améliorée avec le traitement antirétroviral à haute efficacité. De nouveaux problèmes ont apparu, tels que les effets adverses.

Le but de ce travail est de décrire la prévalence de lipodistrophie et dislipémie chez des enfants infectés traités et de déterminer si le stade de la maladie et la durée du traitement s’associent à ces troubles.

Matériel et méthode: description de coupe transversale. On définit lipoatrophie à l’enfant ayant un IMC normal et pli tricipital <5 percentile (p) ou joues creuses, ou les deux; lipohypertrophie au IMC normal et pli sous-scapulaire >90p ou graisse à disposition centrale, ou les deux; lipodistrophie combinée, celle qui inclut les deux types. On définit hypertriglycéridémie et hypercholestérolémie aux valeurs >90p selon des tables de référence. On a classé la durée du traitement à <5 ans et le stade de la maladie. Les résultats sont exprimés en pourcentages avec leurs intervalles de confiance de 95%. On a utilisé le test c2.

Résultats: on a inclu 60 enfants de 6,8 ans (moyenne) + 3,3. 13 ont présenté lipodistrophie ( 21,7%, IC 95% 12,5-34,5) et 33 dislipémie ( 55%, IC 95% 41,7-67,7). Aucune des deux n’a été associée au stade de la maladie. Chez les enfants à 5 ans ou plus de traitement, la dislipémie a prédominé, contrairement à la hypertriglycéridémie. La lipodistrophie n’a pas été associée à la durée du traitement.

Conclusions: La lipodistrophie t la dislipémie sont des troubles fréquents. Le monitoring des lipides et de la composition corporelle sont indispensables pour avoir des enfants plus sains.

O objetivo deste trabalho foi descrever a prevalência de lipodistrofia e dislipemia em crianças infectadas tratadas e determinar se a fase da patologia e a duração do tratamento estão associadas com essas alterações.

Material e método: estudo descritivo transversal. Definiu-se como lipoatrofia a criança com índice de massa corporal (IMC) normal e espesura da dobra de trícipes <5 percentil (p) ou atrofia facial, ou ambos; lipohipertrofia a IMC normal e espessura da dobra subescapular > 90 p ou gordura central, ou ambos; lipodistrofia combinada, a que inclui ambos tipos. Foram definidas como hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia aos valores >90p segundo tabelas de referência. A duração do tratamento foi clasificada como < a cinco anos e ao estádio da doença. Os re-sultados foram estabelecidos como porcentagens com intervalos de confiança de 95%. Empregou-se o teste de c2.

Resultados: Foram incluídas 60 crianças com idade média de 6,8 anos ± 3,3. Treze apresentaram lipodistrofia (21,7%, IC95%12,5-34,5) e 33 dislipemia (55%, IC95% 41,7-67,7). Nem a dislipemia nem a lipodistrofia foram associadas ao estádio da doença. A dislipemia mixta predominou nas crianças com cinco ou mais anos de tratamento o que não foi observado na hipertrigliceridemia. A lipodistrofia não foi associada à duração do tratamento.

Conclusões: a lipodistrofia e a dislipemia são alterações frequentes. O monitoramento dos lipídeos e da composição corporal são imprescindíveis para que as crianças tenham melhores condições de saúde.

Bibliografía