Dres. Gonzalo A. Sotero Salgueiro*, Claudio G. Sosa Fuertes†,

Álvaro Domínguez Rama†, Justo Alonso Telechea‡, Raúl Medina Milanesi§

*Prof. Adj. de Clínica Ginecotocológica "B", Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina.

† Docente Honorario y Ex Asistente de la Clínica Ginecotocológica "C", Centro Hospitalario Pereira Rossell, Facultad de Medicina.

‡ Prof. Titular de Clínica Ginecotocológica "C", Centro Hospitalario Pereira Rossell, Facultad de Medicina.

§ Prof. Titular de Clínica Ginecotocológica "B", Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina.

Correspondencia: Dr. Gonzalo Sotero

Guarambaré 1366, CP 11400. Montevideo, Uruguay.

E-mail: gonzasote@hotmail.com

Aceptado: 26/12/05.

El estado civil es una variable considerada como un marcador demográfico o poblacional que ha sido vinculado en el embarazo con los resultados perinatales. En la literatura se han publicado múltiples artículos en el área de salud pública que han encontrado una asociación entre aquellas mujeres que se identificaron como "solteras" o "sin pareja" y la presencia de efectos adversos negativos en el feto y en el neonato(1-7). Entre los malos resultados perinatales citados, se debe destacar: bajo peso al nacer (BPN), parto de pretérmino, pequeño para la edad gestacional, muerte fetal y bajo score de Apgar(8,9). Sin embargo, para muchos autores, este marcador demográfico no es más que un factor o variable de proximidad (proxy) que describe una situación subyacente asociada a otras variables que sí han sido claramente identificadas como posibles causas de efectos adversos (nivel educacional, económico, social, etcétera)(10). No es el objetivo de este estudio determinar si el estado marital o civil materno por sí mismo (su implicancia en la constitución de la familia) u otras causas subyacentes correlacionadas al estado marital (educación, nivel socioeconómico, etcétera) tienen efecto directamente en los resultados perinatales, pero sí evaluar y cuantificar si esta variable debe ser considerada un factor de riesgo a tener en cuenta en nuestra población, en el momento de caracterizar el riesgo de la paciente embarazada, y potencialmente aplicar intervenciones puntuales en esta población de riesgo(11).

Si bien, como ya se señaló, muchos estudios han sido publicados al respecto, sólo unos pocos fueron realizados en población latinoamericana, y ninguno en nuestro medio. El objetivo de este estudio es evaluar si dicha asociación entre estado civil y resultados perinatales también se presenta en una población de Latinoamérica, específicamente en la población del Centro Hospitalario Pereira Rossell.

El Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) cuenta con la maternidad más grande de Uruguay, con un número de nacimientos próximo a los 8.500 por año. Este hospital utiliza como base de datos al Sistema Informático Perinatal, desarrollado por CLAP–OPS/OMS (Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano-Oficina Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud)(12,13), que incluye datos de las características sociodemográficas y resultados del embarazo. En el quinquenio 1997 a 2001 se registraron 42.049 nacimientos en dicha base de datos, de los cuales se excluyeron a los embarazos múltiples y a los abortos (N = 1.038). Por lo tanto, el siguiente análisis se refiere exclusivamente a los embarazos de feto único con más de 22 semanas de edad gestacional (N = 41.011). Los resultados perinatales específicamente evaluados en este estudio fueron: peso al nacer (PN, definido como el peso del feto en el momento del nacimiento), bajo peso al nacer (BPN, definido como el nacimiento de todo feto con menos de 2.500 gramos), y muerte fetal (MF, definida como el nacimiento de un feto de 20 semanas o más de edad gestacional sin signos vitales). No existió falta de datos para los resultados evaluados. En cuanto al estado marital, el mismo fue dividido en cuatro categorías: casada, concubinato estable, soltera y otros (viuda o divorciada). La falta de datos para esta variable fue de 1,3% (N = 528). Con el objetivo de evaluar el peso al nacer como un resultado se trabajó con modelos de regresión lineal, mientras que para BPN y MF se utilizaron modelos de regresión logística. Los resultados encontrados fueron ajustados para edad materna, nivel educacional, control prenatal, historia de tabaquismo y de malos resultados perinatales de acuerdo con el modelo conceptual planteado por los investigadores (figura 1). La significancia estadística para variables cualitativas entre los diferentes grupos fue establecida usando el test de chi cuadrado con k - 1 de grados de libertad (entendiendo por k = Nº de variables independientes en el modelo). Cálculos crudos del Odds Ratio con intervalos de confianza de 95% fueron considerados como medida de la asociación entre el estado civil y resultados perinatales adversos. Finalmente, se reportan los Odds Ratios ajustados para diferentes variables confundentes. Todos los modelos finales fueron probados para confirmar su validez en las muestras ("goodness of fit tests").

Todos los análisis fueron realizados con el paquete estadístico SAS 9.2 (Research Triangle Institute, Carolina del Norte, Estados Unidos).

Este estudio confirma hallazgos previos de que el estado civil materno debe considerarse un factor de riesgo para malos resultados perinatales(1-4,7). Sin embargo, la magnitud del efecto no es lo suficientemente fuerte como para permitir subestimar el efecto de otras variables confundentes. El estado civil puede tener diferentes connotaciones y actuar a diferentes niveles en el desarrollo de los resultados.

Por ejemplo, ser casada o vivir en concubinato estable son consideradas situaciones con bajo riesgo potencial debido a la presencia del apoyo de la pareja, por lo que en ese sentido podrían ser tomados como un solo grupo poblacional. No obstante, desde el punto de vista de nuestro análisis estos dos grupos impresionan tener diferencias en la distribución de otras variables y caracteres –nivel educacional, hábito de fumar, cuidados prenatales, etcétera– por lo cual decidimos mantener el análisis como grupos separados. Luo y colaboradores realizaron un análisis similar, encontrando diferencias entre las madres casadas y aquellas en concubinato estable, pero ambas con mejores resultados perinatales que en el caso de las madres que vivían solas(7). En base a esto, podemos concluir que existen ciertas diferencias entre el grupo de casadas y concubinato estable, lo cual estaría fundamentando el no englobarlos en un solo grupo durante el análisis.

Como fue descripto en la introducción, muchos estudios han sido publicados sobre la asociación entre el estado civil y el estado de salud poblacional(14), y la posibilidad de que esta variable sea una variable intermedia o proximal. Un factor subyacente dentro de nuestro modelo conceptual podría ser que el estado civil fuera una expresión de salud poblacional, y que en esta salud poblacional el estado civil involucrara otra/s variable/s que determinan los resultados perinatales(10). Finalmente, creemos importante no descartar desde el punto de vista epidemiológico la posible causalidad reversa con otras variables. Por ejemplo, es posible pensar que el estado marital, y más específicamente el hecho de tener un sustento emocional-familiar (pareja) conlleve a una mejora de la salud de los componentes familiares (debido a cambios de hábitos, mejora económica, etcétera), o bien, otro posible escenario podría ser que un estado previo bueno de salud lleve a una "autoselección" hacia algún tipo de estado marital (figura 2). En este sentido, Waldron y colaboradores publicaron el análisis de un estudio de cohorte en el cual es posible que exista una tendencia en el individuo saludable a considerar el casamiento más que aquellos individuos que presentan cierta alteración de la salud. En cualquiera de estos posibles escenarios, se debe tener en cuenta que el estado marital como tal es una característica que nos puede estar informando sobre potenciales riesgos a los que la madre embarazada pueda estar expuesta(15).

El presente análisis muestra la influencia de otros factores de riesgo sobre el peso al nacer, BPN y MF. Particularmente, un control prenatal inadecuado se asoció fuertemente con un incremento marcado de BPN o MF(16,17). Al igual que en otros estudios, se encontró que una historia de BPN o MF en los antecedentes obstétricos se asocia con la reiteración de estos resultados(3).

El hábito de fumar ha sido asociado en algunos estudios previos con la presencia de muerte fetal. Sin embargo, nuestro estudio no confirmó esta asociación(18-20).

Algunos sesgos potenciales deben ser considerados para el presente estudio. El subregistro y el error en la clasificación de los nacimientos y las muertes son frecuentes en las bases de datos perinatales. Algunos estudios metodológicos han demostrado que existe una gran probabilidad de subregistros de recién nacidos muertos(21,22). Sin embargo, en el Centro Hospitalario Pereira Rossell, este potencial error es minimizado, ya que se realiza en forma continua la auditoría de muerte fetal. En cuanto a errores en el registro de peso, si bien son posibles, "peso al nacer" es considerado una variable de buena validez y de alta concordancia intra e interobservador en la práctica diaria (fuera de protocolos de investigación). Finalmente, si bien el cálculo de los resultados se ajustó para diversos factores, se debe tener en cuenta que este es un estudio observacional, en el cual existe siempre el riesgo potencial de sesgo y confusión por otros factores conocidos y desconocidos.

Background: The study aims at determining association between maternal marital status and perinatal characteristics in pregnant women treated in the Centro Hospitalario Pereira Rossell.

Methods: Association between maternal marital status and perinatal characteristics was studied in 41.011 newborns during five years. Results were adjusted for different risk factors using logistic and lineal regression models.

Conclusions: Findings agreed with international results on the association marital status and other risk factors with perinatal characteristics.

Résumé

Introduction: l’objectif de cette étude est celui d’analyser s’il existe une association entre l’état civil de la mère et les résultats périnatals sur la population des femmes enceintes qui se font assister au Centro Hospitalario Pereira Rossell.

Matériel et méthode: on a analysé l’association entre l’état civil et les résultats périnatals sur 41.011 naissances de foetus unique à la maternité publique de plus vaste couverture en Uruguay - Centro Hospitalario Pereira Rossell- pendant 5 ans. Les résultats ont été ajustés pour des différents facteurs de risque moyennant des modèles de régression linéaire et logistique.

Résultats: l’état civil "célibataire" est associé à une croissance du bas poids à la naissance (Odds Ratio ajusté [aOR] = 1,11; 95% CI: 1.02-1.20) et mort foetale ([aOR] = 1,51-95% CI: 1.24-1.83). D’autres facteurs qui ont montré une association au bas poids à la naissance et la mort fœtale ont été : mauvais contrôle prénatal, antécédents de bas poids à la naissance (BPN) et de mort fœtale. L’habitu-de de fumer s’est associée à une augmentation du BPN (aOR = 1,30; 95% CI: 1.23-1.39).

Conclusions: les résultats dans notre population sont concordants avec ceux publiés internationalement en ce qui concerne l’association de l’état civil et d’autres facteurs de risque aux résultats périnatals.