Enfermedad invasiva meningocócica en uruguay.
Informe epidemiológico y recomendaciones, mayo 2002
Comité de Infectología de la Sociedad Uruguaya de Pediatría (SUP): Dres. María
Catalina Pírez1, Teresa Picón2, Jeanette Galazka3, Jorge Quian4, Stella Gutiérrez5.
Instituto de Pediatría: Dras. Ana María Ferrari6, Alicia Montano7, Ivonne Rubio8
Resumen
En los últimos años se ha asistido a un cambio en la epidemiología de la enfermedad invasiva meningocócica (EIM) en Uruguay, con disminución de los casos por serogrupo C y aumento de los casos por serogrupo B.
]]> En el año 2001 se detectaron algunos eventos que alertaron sobre la posibilidad de una epidemia por Neisseria meningitidis grupo B: aumento del número de casos, desplazamiento de las edades de los pacientes afectados hacia la franja de los mayores de 5 años, brote epidémico en una pequeña ciudad, fallecimiento de pacientes predominantemente mayores de 5 años y predominio de una cepa (B:4,7:P1.15,19) sobre una mezcla de cepas de Neisseria meningitidis grupo B.Se presentan los datos epidemiológicos y microbiológicos que determinaron la decisión de inmunizar con la vacuna antimeningocócica B-C preparada en el Instituto Finlay a la población de 4 a 19 años de todo el país.
Palabras clave: MENINGITIS MENINGOCÓCICA - inmunología.
MENINGITIS MENINGOCÓCICA - epidemiología.
NEISSERIA MENINGITIDIS.
URUGUAY.
1. Prof. Agdo. Clínica Pediátrica "A".
2. Docente Honoraria Clínica Pediátrica "A".
]]> 3. Ex Asistente Clínica Pediátrica "A".4. Prof. Agdo. Clínica Pediátrica "B".
5. Prof. Adj. Clínica Pediátrica "A".
6. Prof. Titular Clínica Pediátrica "A".
7. Prof. Titular Clínica Pediátrica "B".
8. Prof. Titular Clínica Pediátrica "C".
Facultad de Medicina. Universidad de la República.
* Fuente: Ministerio de Salud Pública Vigilancia Epidemiológica CL 2000. Informe "Situación de las meningitis supuradas en el Uruguay", 13 enero 2002. Montevideo: MSP, 2002.
Presentado: 12/06/02.
Aceptado: 14/06/02.
]]> IntroducciónEn los últimos años se ha asistido en Uruguay, a un cambio en la epidemiología de la enfermedad invasiva meningocócica con disminución de los casos correspondientes a Neisseria meningitidis serogrupo C y predominio de los casos del serogrupo B. La disminución muy marcada de casos de enfermedad invasiva meningocócica (EIM) por N. meningitidis grupo C se puede atribuir en parte a la vacunación iniciada en 1996.*
En julio 2001 se detectaron algunos eventos que alertaron sobre la posibilidad de un cambio en la evolución de la EIM por N. meningitidis grupo B: aumento del número de casos, desplazamiento de las edades de los pacientes afectados hacia la franja de mayores de 5 años, agrupamiento de casos en una pequeña ciudad y fallecimiento de pacientes predominantemente mayores de 5 años. Estos cambios epidemiológicos señalaban la posibilidad de pasaje de la forma endémica a la forma epidémica de la enfermedad. A esto se agregó el predominio de una determinada cepa (B:4,7:P1.15,19) sobre una mezcla de cepas de N. meningitidis grupo B.
Frente a estos hechos, el Comité de Infectología de la Sociedad Uruguaya de Pediatría promovió la creación de un grupo de trabajo con el Ministerio de Salud Pública (MSP), la Facultad de Medicina y la Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes (CHLA-EP), con la finalidad de:
- analizar la evolución de la enfermedad invasiva meningocócica,
- evaluar el impacto de los diferentes serogrupos de Neisseria meningitidis en los últimos años,
- evaluar las medidas preventivas aplicadas,
- establecer recomendaciones adecuadas a la nueva situación epidemiológica.
]]> El grupo de trabajo además de analizar los aspectos epidemiológicos y microbiológicos, se comprometió a vigilar en forma permanente la situación, a promover la toma de decisiones en conjunto y a no brindar información contradictoria a la población.En este marco el grupo recabó y analizó los datos disponibles, se reunió periódicamente, realizó actividades de difusión de la información obtenida y realizó recomendaciones que se efectivizaron en diciembre de 2001 para la ciudad de Santa Lucía (Canelones) y localidades cercanas, y en marzo de 2002 para el resto del país.
Presentación de los datos
Se presentan los datos correspondientes al año 2001 y al período enero-abril de 2002, desglosados por edad, serogrupos, serotipos, subtipos y procedencia, así como las características epidemiológicas que sugieren el pasaje de endemia a epidemia.
Los serotipos y subtipos corresponden a los resultados remitidos al MSP por el Laboratorio Adolfo Lutz de San Pablo, en diciembre 2001.
1) Aumento del número de casos
Los casos de púrpura fulminans notificados al MSP en los tres años previos a 2002 se presentan en la tabla 2.
En el año 2001 no hubo un aumento significativo de EIM en relación a los dos años anteriores. Sin embargo la distribución por serogrupos varió, mostrando predominio y aumento del número de casos debidos al serogrupo B (tabla 3).
2) Desplazamiento de las edades de los pacientes afectados hacia la franja de mayores de 5 años
Hasta el año 1998 predominaron los casos en niños menores de 5 años, como es habitual en situación de endemia. A partir del año 1999 se observó un desplazamiento hacia edades mayores (figura 1).
3) Brote epidémico en una pequeña ciudad (Santa Lucía) y fallecimiento de pacientes predominantemente mayores de 5 años
]]> En el año 2001 en la ciudad de Santa Lucía se notificaron seis EIM por N. meningitidis grupo B. Un paciente tenía 9 meses de edad; los cinco restantes tenían 4, 14, 15, 17 y 37 años. Fallecieron las adolescentes de 14 y 15 años.En el mismo año fallecieron seis pacientes en el resto del país. Uno de ellos tenía 1 mes de edad; los cinco restantes tenían 2, 3, 8, 17 y 20 años. Dos residían en Canelones, dos en Montevideo, uno en Soriano y uno en Rocha.
Se tipificaron 7 de las 8 cepas de los pacientes fallecidos correspondiendo todas a B:4:P1.15.
4) Predominio de una cepa sobre una mezcla de cepas de N. meningitidis grupo B
La distribución de serotipos (proteínas de membrana externa clase 2/3, porina B) y subtipos (proteínas de membrana externa 1, porina A) de serogrupo B en el año 2001 se observa en la tabla 4. Se logró tipificar las proteínas de membrana externa 2/3 y 1 en 35 cepas, de las cuales 16 (46%) correspondieron a B:4,7:P1.15,19. La misma proteína de membrana externa 2/3 (B4,7) es compartida por 24 de las 35 cepas (53%).
En las tablas 5 y 6 se analiza la distribución de casos de EIM confirmados por N. meningitidis grupo B según edad, serogrupo, serotipo, subtipo en Canelones y Montevideo.
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De los 14 casos notificados en Canelones diez eran mayores de 4 años y todas las cepas B4,7- P1.15 19 correspondían a este grupo.
De los 22 casos notificados en Montevideo, nueve eran mayores de 4 años y cuatro tenían entre 2 y 4 años. Las seis cepas de B:4,7:P1.15,19 correspondían a niños de 2 años o más.
En el resto del país se notificaron ocho casos. De las seis cepas tipificadas, tres eran B:4,7: P1.15,19 que correspondían a dos niños mayores de 4 años que residían en Cerro Largo y Maldonado y a un menor de 1 año que residía en Soriano. En un niño de 1 año residente en Colonia y en un adolescente de 16 años residente en San José, las cepas correspondieron a B15 P1.16; y en un niño de 4 años a B:4,7:P1.5,2.
En el año 2002 se han notificado en el período enero-abril, 15 casos de EIM por Neisseria meningitidis grupo B. En la tabla 7 se muestran edad, procedencia, lugar de hospitalización y evolución de los pacientes. En Canelones y Montevideo predominaron los casos en mayores de 4 años.
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Hasta abril del año 2002 no se han notificado nuevos casos de EIM por Neisseria meningitidis grupo B en la ciudad de Santa Lucía, ni de EIM por Neisseria meningitidis grupo C en el país.
Discusión y recomendaciones
Los cambios epidemiológicos que permiten predecir la transición de la EIM por serogrupo B de endemia a epidemia(1-5), se observaron durante el año 2001 en Uruguay.
El brote epidémico que ocurrió entre los meses de mayo y julio en la ciudad de Santa Lucía motivó una amplia discusión que culminó con la vacunación de la población de 4 a 19 años de esta ciudad y sus alrededores, en el mes de diciembre. Se utilizó la vacuna antimeningocócica B-C del Instituto Finlay.
El análisis de los casos ocurridos en el año 2001 y hasta abril de 2002 permite predecir la posibilidad de una epidemia por N. meningitidis grupo B, al menos en los departamentos de Canelones y Montevideo. De acuerdo con lo descrito en la literatura esta epidemia se caracterizará por un ascenso lento y sostenido de los casos a lo largo de varios años(5). Se impone adoptar medidas para controlar esta situación independientemente de la tasa actual de ataque. Las medidas adecuadas serán todas aquellas que permitan disminuir los casos y las muertes.
Las estrategias preventivas para evitar la progresión de la epidemia son:
- Identificación de la causa y tipificación de las cepas, fortaleciendo la red de laboratorios clínicos del país.
- Quimioprofilaxis con rifampicina en forma oportuna y precoz de acuerdo a las recomendaciones establecidas(6-8).
- Inmunización con la vacuna antimeningocócica B-C (proteínas de membrana externa, cepa B:4:P1,15 + polisacárido capsular C, 50 mg).
Existen varios estudios sobre la eficacia e inmunogenicidad de esta vacuna(9-14).
En nuestro país se viene aplicando desde 1996 la vacuna anti-meningocócica bivalente A-C (polisacáridos capsulares A + C 50 mg de cada uno) administrada a partir de los 2 años de edad. Su aplicación se inició ante la existencia de un brote, lográndose su control. Esta vacuna no está indicada fuera de situación de brote o epidemia así como tampoco se recomienda su revacunación de no existir estas situaciones(3,4,8).
El avance en el estudio de la eficacia de estas vacunas, la profundización en los conocimientos de la respuesta inmunológica a la EIM y a las vacunas antimeningocócicas preparadas con proteínas de membrana externa y la aparición de nuevas vacunas conjugadas (antimeningocócica conjugada C, antimeningocócica conjugada A + C + W 135 + Y), obligan a mantenerse atentos a la posibilidad de nuevos recursos para la prevención de esta enfermedad(15-17).
Para el año 2002 se propusieron las siguientes recomendaciones a fin de controlar la evolución de la EIM en nuestro país:
- Suspender la aplicación de la vacuna antimeningocócica A-C.
]]> - Completar la aplicación de la vacuna antimeningócica B-C en el departamento de Canelones y vacunar a la población de Montevideo. Se propone vacunar a los niños y adolescentes de 4 a 19 años de edad; la vacunación de los niños de 2 a 4 años de edad se hará por indicación del pediatra. Se revacunará a los niños que hubieran recibido esta vacuna antes de cumplir 2 años de edad.- En una segunda etapa se vacunará de la misma manera en los restantes departamentos ubicadas al sur del río Negro, completando en una tercera etapa el total del país.
Los resultados de estas medidas serán evaluados en forma continua como parte del programa de vigilancia epidemiológica de la EIM en Uruguay.
Summary
In recent times epidemiology of invasive meningococcal disease (EIM) in Uruguay has been changing: serogroup C cases have decreased whereas serogroup B increased.
Last year, Neisseria meningitidis group B epidemic was suspected since cases increased, age of patients moved to range older than 5 years, an epidemic peak appeared in a small city, deaths of patients older than 5 years, and predominance of one strain (B:4,7:P1.15,19) over a combi-nation of Neisseria meningitidis group B strains.
Epidemiologic and microbiologic data supporting countrywide immunization with antimeningococcal B-C vaccine (Finlay Institute) in 4 to 19 year-old-people are shown.
]]> RésuméDans les dernières années on a assisté à chaugement de l' épidémiologie de méningites et meningococcémies en Uruguay avec una disminution des cas du sérogroupe C et une augmentation des cas du sérogroupe B.
En 2001 on a détcté quelque événments qui ont alerté sur la posibilité d' une épedémie à Neisseria meningitidis groupe B: augmentation du nombre des cas, déplacement de l' âge des patients vers un âge supérieur à 5 ans, poussée epidémique dans un village, décès de patients âges de plus de 5 ans et prédominance d' une souche, B:4,7:P1.15,19 entre plussieurs souches de Neisseria meningitidis groupe B.
On présente les données épidémiologiques et microbiologiques qui aboutirent à la décision de vacciner avec le vaccin antiméningococcique B-C préparé dans l' Institut Finlay aux enfants-adolescents entre 4 et 19 ans de notre pays.
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