Resumen
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En el Uruguay la prevalencia de niños con problemas respiratorios no infecciosos es alta. El tratamiento medicamentoso de esas afecciones puede tener un impacto negativo en la salud bucal. El objetivo del presente estudio fue profundizar en los conocimientos sobre el asma en niños y adolescentes, de los fámacos y dispositivos terapéuticos utilizados y relacionarlos con los eventos adversos observados a
nivel bucal. La revisión bibliográfica realizada demuestra que el uso de medicació por vía inhalatoria para las afecciones respiratorias no infecciosas se relaciona con reacciones adversas como la erosión, caries dental, gingivitis, halitosis, candidiasis y xerostomía. El relevamiento realizado en pacientes del Centro Hospitalario Pereira Rossell (2009-2010) mostró una correlación positiva entre los datos de la bibliografía
revisada y lo observado en la clínica.
Teniendo en cuenta estos antecedentes, es de importancia que el equipo de salud reconozca a la población que utiliza inhaladores como de alto riesgo potencial para el desarrollo de patologías bucales, enfatizando la necesidad de contar con programas educativo-preventivos específicos. La atención para la salud de los pacientes portadores de afecciones respiratorias requiere de un abordaje multidisciplinario.
Palabras clave: trastornos respiratorios, inhaladores, xerostomía, patología bucal
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Abstract
Keywords: breathing disorders, inhalers, xerostomia, oral pathology
Fecha recibido: 26.04.2012 - Fecha aceptado: 06.09.2012
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Introducción
La prevalencia y la mortalidad por el asma han aumentado en todos los países del mundo. Esto se explica tanto por un incremento en la contaminación intra y extradomiciliaria como por los cambios en la alimentación, tabaquismo y una mayor sensibilidad alérgica. El número de niños con problemas respiratorios no infecciosos que se encuentran medicados con fármacos agonistas beta adrenérgicos β2 que pueden tener alguna implicancia en el sistema estomatognático en el Uruguay es elevado. De acuerdo al estudio realizado por Baluga y Sueta (1) la prevalencia de asma en niños en Uruguay alcanza un valor promedio del 18%, perteneciendo el 17.8% a Montevideo y el 19.1% al Interior del país, presentándose un 55% en varones y un 45% en mujeres. Si bien el valor del 18% es superior al promedio a nivel mundial, se aproxima a la media latinoamericana que alcanza el 17%. El estudio ISAAC (International Study of Asthma and Alergies in Childhood) (2) informa de una prevalencia de asma del 24.4% en América del Norte y del 29.7% en Australia y Nueva Zelanda. El 45% de los niños que sufren asma se manifiesta en el primer año de vida, el 55% en el segundo año de vida y el 78% de los niños asmáticos presentan sus primeros síntomas antes de los 5 años. Los resultados del mencionado estudio ISAAC para Latinoamérica en referencia a los niños que presentaron asma alguna vez, según rango de edad son (Fig.1):
Uruguay: 11.9 % de niños de 6 años y 11.9 % de 13 años.
Brasil: 27 % de niños de 6 años y 23.7 % de 13 años.
México: 8.5 % de niños de 6 años y 6.5 % de 13 años.
El Proyecto ECMAIA (Estudio Colaborativo Multicéntrico sobre Asma Infantil en Asturias) ha informado de rangos similares: entre el 5 y el 14% (3). El mencionado trabajo evidenció una prevalencia global de asma del 11.5% para el conjunto de edades (en algún momento de la vida entre 0 y 13 años) (Fig. 2).
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El objetivo del presente trabajo entonces fue realizar una revisión bibliográfica de la temática a fin de profundizar en los conocimientos sobre el asma en niños y adolescentes, de los fármacos y dispositivos terapéuticos utilizados y relacionar la utilización de medicamentos administrados por vía inhalatoria con los eventos adversos observados a nivel bucal. Asimismo y complementando el análisis mencionado se presenta un estudio explo-ratorio de prevalencia y eventos secundarios a la medicación utilizada por vía inhalatoria en pacientes asistidos en el Centro Hospitalario Pereira Rossell en el marco de la Carrera de Especialista en Odontopediatría de la Facultad de Odontología de la Universidad de la República en el período 2009 - 2010.
Antecedentes
Afecciones respiratorias y la terapéutica farmacológica
Las afecciones respiratorias que requieren el uso de medicamentos por vía inhalatoria son:
Bronquiolitis. Es la inflamación de los bronquiolos que clínicamente corresponde al primer episodio de obstrucción bronquial aguda de intensidad variable en un lactante, asociado con una infección viral de vía aérea superior. La terapéutica médica informa que el uso de broncodilatadores agonistas β2 por vía inhalatoria es controvertido. Aconseja realizar una prueba terapéutica, luego de 10 a 15 minutos de estabilización, valorando la gravedad y de acuerdo al resultado se indicará o no su administración.
Asma bronquial. Enfermedad crónica de la vía aérea caracterizada por inflamación persistente de la misma, obstrucción o estrechamiento parcial o total, reversible en forma espontánea o con tratamiento e hiperactividad frente a una gran variedad de estímulos. La prevalencia del asma convierte a esta enfermedad en la patología crónica más frecuente de la infancia y adolescencia presentando variaciones en la prevalencia en distintos países, estimándose una media del 10% o sea 10 de cada 100 niños padecen asma. Representa una de las causas de ingreso hospitalario de niños más frecuente y también es importante la deserción escolar en quienes padecen la enfermedad en forma crónica (4-6).
La terapéutica medicamentosa del asma incluye los siguientes fármacos (7, 8):
Agonistas beta adrenérgicos β2: broncodilatadores usados por vía oral o inhalatoria, por ejemplo: Terbutalina, Fenoterol, Salbutamol. Pueden tener pH ácido
Anticolinérgicos: como el Bromuro de Ipratropio que disminuye el tono vagal de las vías respiratorias y la secreción de las glándulas mucosas.
Antihistamínicos anti H1, antagonistas en el receptor H1, como Ketotifeno y Difenhidramina, que estabilizan membranas y bloquean la liberación de mediadores disminuyendo el daño epitelial o edema y la secreción de mucus. También disminuyen el flujo salival.
Cromoglicato: disminuyen la hiperreacción bronquial por sus propiedades antinflamatorias. Puede producir tos y faringitis irritativa y se ha demostrado descenso de los valores del pH salival luego de su uso (9).
Teofilina: broncodilatador, antiasmático de uso sistémico que actúa relajando la musculatura lisa del árbol bronquial y de los vasos pulmonares por acción directa sobre los mismos.
Medicamentos utilizados por vía inhalatoria
Los agonistas beta adrenérgicos β2 estimulan la actividad de la adenilatociclasa, desbloqueando los canales de calcio y produciendo relajación del músculo liso. Son usados en el tratamiento del Asma y la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Algunos ejemplos incluyen:
Salbutamol : contraindicado en pacientes alérgicos a este fármaco y no estaría indicado en aquellos con diagnóstico de diabetes mellitus, hipertiroidismo, insuficiencia coronaria o hipertensión. El uso en deportistas de competición porque puede dar positivo el control de dopaje. Como eventos adversos se describen palpitaciones, taquicardia, hipotensión, nerviosismo, dolor de cabeza, temblor muscular, calambres, debilidad y más raramente irritación orofaríngea, sequedad de boca, tos, urticaria, colapso, náuseas y vómitos.
Salmeterol : es un βagonista de acción prolongada. Actúa relajando y abriendo las vías respiratorias facilitando la entrada de aire a los pulmones. Se presenta en forma de polvo seco y controla los síntomas del asma y otras enfermedades pulmonares pero no las cura. Dentro de los eventos adversos se señalan náuseas, acidez estomacal, sequedad de boca, ulceraciones o aparición de manchas blancas en la mucosa bucal.
Asociación con corticoides . Se utilizan para la prevención de ataques en el asma bronquial crónica, no siendo eficaz en las crisis. Funcionan reduciendo la inflamación de las vías respiratorias. Como precauciones se deben considerar: usar la dosis indicada, administrarla todos los días a la misma hora y no suspender su uso bruscamente. Se recomienda enjuagar la boca con agua luego de la inhalación para prevenir efectos adversos como ronquera e infecciones en la boca. Se debe informar que se está usando este medicamento ante cualquier intervención quirúrgica u odontológica. En tratamientos prolongados puede producir retraso en el crecimiento.
Tipos de inhaladores (mecanismo de acción, ventajas e inconvenientes) (10) Los medicamentos ingresan al organismo por distintas vías. En el caso de las afecciones de las vías respiratorias, como es el caso del asma, la vía de administración de elección es la inhalatoria. Este método de administrar medicamentos permite que los fármacos lleguen directamente al sitio afectado (bronquios y bronquiolos) con menores efectos colaterales (11). Por la vía inhalatoria se pueden administrar: corticoides, broncodilatadores y agentes antiinflamatorios no esteroideos utilizando: a) inhaladores dosificadores, b) inhaladores de polvo seco o c) nebulizadores a) Inhaladores dosificadores -Presurizados de dosis controlada o inhaladores de dosis medida (IDM).
La denominación se debe a que liberan dosis pequeñas y exactas de medicamento, sometido a una presión determinada de envasado (Fig. 3). Como ventajas se describen: reducido tamaño que facilita el transporte para ser administrado en cualquier momento, la dosis de cada disparo es conocida, mantiene la esterilidad del medicamento y su limpieza es sencilla. Los inconvenientes se relacionan a la dificultad en la coordinación entre la inspiración y el disparo y que la velocidad y temperatura de salida del gas favorece el choque de las partículas del medicamento en la orofaringe interrumpiendo la inhalación.
Constan de un cilindro metálico hermético, en general de aluminio, en el cual el medicamento activo en solución o suspensión se deposita con un gas, freón (clorofluorocarbono-CFC, utilizado en la industria de los refrigerantes, aerosoles, etc) que hace de propulsor o impulsor en el momento de la salida. El CFC es cuestionado por su acción destructiva de la capa de ozono por lo que se tiende a la sustitución por otros gases (hidrofluorocarbona-dos-HFC) o sistemas de inhalación en forma de polvo seco. En nuestro país el Ministerio de Salud Pública a partir del 30 de diciembre de 2010 prohibió la importación, fabricación y/o comercialización de los inhaladores que usen CFC (12). El cilindro se acompaña de una pieza plástica, en forma de “L”, con dos orificios, uno que se une al cilindro y otro que corresponde a la parte bucal o mejor aún a la unión con espaciadores y cámara. (Fig. 4)
Las cámaras son dispositivos diseñados para ayudar a mejorar la eficiencia en el uso de los cartuchos presurizados ya que al aumentar la distancia entre el cartucho y la boca se enlentece el flujo del aerosol reduciendo el impacto en la orofaringe. JM. Irache, entre las ventajas de la utilización de cámaras, observa que coordinan la pulsación del inhalador con la inspiración, aumentan la distribución pulmonar de la medicación y disminuyen la incidencia de candidiasis orofaríngea. Como inconvenientes cita que generalmente son objetos voluminosos, difíciles de transportar y que existen desajustes entre los orificios de las boquillas y los cartuchos (Fig 5). La máscara del espaciador debe ser sostenida firmemente sobre la boca y la nariz del niño después de la activación del IDM durante cinco respiraciones. En el mercado se encuentran cámaras especiales para ciertos fármacos y otras que sirven para todos los inhaladores como las cámaras Aerochamber y Aeroscopic con mascarilla y boquilla. También se pueden confeccionar con botellas plásticas selladas de 500 cc que han demostrado ser efectivas, no teniendo buenos resultados con la utilización de botellas no selladas o con vasos de plástico. ]]>El concepto fundamental del nuevo envase inhalador Watchhaler (RPC Formatec), especialmente diseñado para niños, consiste en “convertir el uso del inhalador en un juego” ofreciendo un espaciador de aspecto más ameno, utilizando colores vivos y una forma parecida a la de un animal (Fig. 6).
b) Inhaladores del polvo seco
A pesar de ser conocidos desde hace mucho tiempo han adquirido un papel importante en la administración de fármacos por vía inhalatoria en los últimos años, debido a las implicaciones derivadas del uso de freones y al incorrecto uso de los cartuchos por los pacientes.
El fármaco de polvo seco es mezclado con aditivos como lactosa o glucosa para facilitar la inhalación. Suministran el medicamento puro, pulverizado, al realizar la inspiración (toma de aire), por tanto depende de la inspiración que hace el paciente, el darle una velocidad adecuada para que las partículas de la droga puedan alcanzar el pulmón. Suelen ser utilizados en niños (13). Se presentan dos tipos:
Inhaladores monodosis son los más antiguos, en forma de capsulas u óvulos. Se encuentra el sistema Aerolizer (Fig. 7) que permite la toma del medicamento sin necesidad de sincronizar la aspiración con el accionamiento del inhalador. La cápsula, que contiene una sola dosis del fármaco, se coloca en el interior del Aerolizer; la presión de los botones de la base del inhalador produce la perforación de la cápsula, luego, el paciente realiza la aspiración.
]]>Inhaladores multidosis (más modernos y de mayor uso). Se encuentran en dos sistemas: Turbohaler (Fig. 8) dispone de 200 dosis, no contiene aditivos y el polvo es el fármaco micronizado; las partículas del fármaco al ser inhaladas, utilizan una velocidad alta promovida por las turbulencias creadas al pasar el aire por unos conductos en forma helicoidal, que dan nombre al dispositivo.
Accuhaler (Fig. 9) proporciona 60 dosis, no contiene aditivos y el fármaco viene dispuesto en forma de blíster; cada vez que se acciona el gatillo del dispositivo, el blíster es desplazado y agujereado hacia la zona de inhalación desde donde puede ser inhalado, con facilidad, por el paciente. No requieren una sincronización de la inspiración con la liberación de la dosis, puesto que la propia inspiración activa el dispositivo. Contienen el fármaco en forma de polvo en el interior de una capsula. Se aconseja en pacientes mayores de 5 años. Como ventajas se cita: facilidad de empleo, indicador que muestra el medicamento restante, no utilizan gases propelentes contaminantes, reducido tamaño, fácil de manejar y transportar. Algunos inconvenientes: aumentan los efectos indeseables a nivel de orofaringe, algunas personas no aprecian la inhalación del fármaco y si se lo aspira en la boquilla se dispara la dosis preparada para ser inhalada.
]]> c) Nebulizadores.
Suministran la medicación como pequeñas partículas en forma de spray a través de una mascarilla de distintos modelos. Se emplean en niños pequeños o en pacientes que no se encuentren en condiciones de usar inhaladores. Se utilizan únicamente si no existe otra forma más eficaz de proporcionar la medicación. Su mayor inconveniente está en la necesidad de contar con fuentes de energía externa o de oxigeno o gas a presión. Manifestaciones bucales en portadores de afecciones respiratorias.
La literatura científica revisada informa que el uso de la terapéutica farmacológica por vía inhalatoria en pacientes portadores de afecciones respiratorias no infecciosas tanto por indicación preventiva como por administración en episodios agudos pueden producir alteraciones a nivel del Sistema Estomatognático, pero que estos eventos adversos son raramente notificados (14, 15). Entre las alteraciones en la cavidad bucal se describen:
]]> Fukushima y col (2005) reportaron una correlación significativa entre el uso de los β2 adrenérgicos y caries dental (21). Ryberg (1995) en un estudio en ratas concluyó que las tratadas con β2 agonistas en forma crónica, padecieron disminución de la secreción salival, de las proteínas y del calcio salival (22). Shashikiran y col (2007) ]]> 23). Otros estudios (Eloot y col. 2004; ]]> 24-26). Rubeth y col. (2004) realizaron un estudio en Perú con niños asmáticos y niños sanos entre 3 y 12 años de edad en el cual compararon el flujo y el pH salival en relación al uso de inhaladores β2 adrenérgicos y observaron una variación baja en el pH salival pero alta en el flujo salival en reposo (27). Estos resultados son coincidentes con ]]> 28). Laurikainen y Kuusisto (1998) observaron un aumento en el número de Lactobacillus en niños asmáticos al igual que las proteínas totales (amilasa, exoxamina, peroxidasa salival, IgA, glicoproteínas de ]]> 29). Tootla y col. (2004) investigaron el pH inherente a los medicamentosa utilizados por vía inhalatoria midiendo su potencial acidogénico in vivo (pH salival y de placa microbiana) resultando que valor de pH que presentaban los medicamentos utilizando DPI (dry power inhalations) era significativamente más bajo que el pH de los fármacos inhalados por MPI (inhaladores de activación manual). Consideran que la base de lactosa de ]]> 30). Respecto al uso de corticoesteroides inhalados se han reportado a nivel médico eventos secundarios adversos como por ejemplo: disminución del crecimiento infantil, disminución de la densidad ósea a altas dosis, efectos sobre glándulas suprarrenales, hipófisis e hipotálamo, manifestaciones cutáneas (acné, dermatitis perioral, candidiasis, urticaria, zonas eritematosas), por lo que se valora según el caso, el riesgo/beneficio de la ]]> 31, 32). A nivel odontológico distintos estudios (Cintra y col. 2001; Kargul y col. 1998) describen altos índices de caries y erosión dental en niños asmáticos crónicos con uso continuo de corticoides inhalados, halitosis y xerostomía íntimamente relacionados por la disminución del efecto buffer de la saliva (33, 34). Meldrum y col. (2001) y Aldiaigan y col. (2002) en sus ]]> 35, 36). Finalmente, en referencia al desarrollo de candidiasis oral relacionado con el uso de corticoides inhalados, Fukushima y cols. informaron que aunque el mecanismo de inducción aún hoy no está claro consideran que se vincularía con deficiencias en la inmunidad local como un déficit de la IgA salival. Como conclusión de la revisión bibliográfica realizada se hace evidente ]]>Registrar los niños portadores de afecciones respiratorias no infecciosas, el tipo de medicamento y el dispositivo utilizado por vía inhalatoria
conocer el estado de salud bucal de la población objetivo,
establecer si existe correlación entre la enfermedad general, el estado bucal y el tratamiento instituído,
proponer orientaciones de tratamiento con abordaje interdisciplinario (Pediatra/ Odontopediatra).
Para la recolección de datos se confeccionó una ficha (Fig.10) y se establecieron criterios acordados para el registro de los datos:
Caries: cavidades dentarias abiertas, obturaciones y restos radiculares.
Gingivitis: placa microbiana visible, inflamación de encías y desecamiento de tejidos blandos.
Maloclusión: mordida abierta, paladar profundo y apiñamiento dentario.
Se realizó la Historia Clínica y se registró en la ficha: Anamnesis: nombre, edad, sexo, número de historia médica, procedencia, motivo de consulta, historia de enfermedades respiratorias, uso de medicación en crisis asmática, medicación preventiva, medidas de higiene post inhalación, controles odontológicos. Examen clínico: con luz artificial (linterna), baja lenguas y cepillos dentales para permitir el diagnóstico dentario y de tejidos blandos. A los niños se les entregó kits de higiene y a los adultos responsables se les brindó información sobre higiene bucal consejo dietario y conductas preventivas. A las madres de niños menores de 2 años se les entregó folletos educativos sobre erupción dentaria, chupetes y tetinas adecuadas e higiene bucal, importancia del control periódico y uso de medidas fluoradas. Los niños con necesidades de tratamiento odontológicos, fueron derivados a los centros de referencia según su procedencia.
Resultados
De un total de 335 niños registrados en el período 2009-2010 la prevalencia de niños con problemas respiratorios fue del 17% (68 niños) (Fig.11) de los cuales 49 (72.1%) utilizaban inhaladores para su tratamiento medicamentoso (Fig.12) pero sólo 23 acostumbraban usar inhalocámaras.
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La distribución por sexo resultó: 39 varones (57.4%) y 29 niñas (42.6%); por edad: 44 niños entre 0 y 7 años de edad (64.7%) y 24 entre 8 y 14 (35,3%) (Fig. 13). La relación entre los niños que usaban terapia inhalatoria y su condición de salud bucal se identificó que el 71,4% presentan caries dental (35 niños), el 83.7% gingivitis (41 niños) y el 34.7% maloclusión (17 niños) (Fig.14).
Discusión
El estudio realizado en el CHPR arroja valores de prevalencia de asma en niños acordes a la media latinoamericana que alcanza el 17% y a los obtenidos por Baluga y Sueta (1993) que reconocían 17.8% de niños asmáticos en Montevideo. Respecto a la distribución por sexo los mencionados autores reportaron el 55% en varones y del 45% en mujeres, valores cercanos a los hallados en el CHPR (57.4 % de niños y 42.6% de niñas). La revisión bibliográfica demuestra que el uso de medicamentos para el tratamiento de las afecciones respiratorias no infecciosas por vía inhalatoria, tanto preventiva como en crisis agudas, se relaciona con reacciones adversas a nivel dentario como la erosión y/o caries dental, gingivitis, halitosis, xerostomía y candidiasis. Toma especial relevancia la administración de algunos corticoides que cuentan con un pH bajo y que puede afectar la superficie mineralizada de los dientes en los pacientes asmáticos que los consumen con regularidad. En el estudio exploratorio realizado en el CHPR resultó que de un total de 68 niños asmáticos registrados en el período 2009-2010 el 83.7% presentaban gingivitis y el 71.4% caries dental confirmando los datos internacionales y regionales. Estos antecedentes hacen relevante el reconocimiento por parte del equipo de salud de que la población que utiliza medicamentos por vía inhalatoria representa una comunidad de alto riesgo potencial para el desarrollo de varios eventos secundarios de importancia a nivel bucal (erosión, caries dental, gingivitis, etc.) enfatizando la necesidad de contar con programas educativo-preventivo específicos. La atención para la salud de los pacientes portadores de afecciones respiratorias requiere de un abordaje multidisciplinario. Asimismo, los datos suministrados aportan una base de interés para el desarrollo de fu-turas investigaciones dado que enfatizan la importancia que la temática tiene en la salud integral de niños y adolescentes.
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