La candidosis oral es una infección oportunista causada por hongos del género Candida. En los últimos años se ha observado un significativo incremento de la incidencia de las infecciones micóticas. Objetivos. Reconocer las formas clínicas que se observan en los pacientes que concurren a la Clínica de Estomatología de la Facultad de Odontología de la Universidad de la República. Evaluar la eficacia de la terapia local. Establecer la relación entre el tiempo promedio de curación y los factores predisponentes observados. Metodología. Se diagnosticó candidosis oral en 51 pacientes. Se implementó el tratamiento antimicótico tópico, corrección de los factores predisponentes y el régimen de controles clínicos. Resultados. Edad promedio: 50 años, localización prevalente paladar, forma clínica: 54% crónica eritematosa, el 73% de los pacientes curaron entre 14 y 21 días, sólo un 26% necesitó más de 21 días. Conclusiones. Se realiza un primer estudio nacional sobre candidosis oral basado en el diagnóstico clínico, apoyado por el laboratorio microbiológico y histopatológico. Se mostró el índice de respuesta a la terapia local y se confirmó la necesidad de tratamiento más prolongado en el subgrupo de pacientes fumadores.

The oral candidosis is an opportunist infection caused by fungus that belongs to Candida genro. Recently years, there has been a significant increase in the incidence of human fungal infections. Objectives. To recognize the main clinical types observed at the Dental School of the Universidad de la República. To evaluate the clinical response to local therapy. To establish the relationship between average recovery period and predisposing factors observed. Methodology. Fifty one patients out of 279 clinically examined were found to be infected. Antimicotic external treatment, correction of predisposing factors and clinical follow-up controls were implemented after 7, 14 and 21 days. Results. Average age: 53 years; main location: palate; clinical presentation: 54% chronic erythematous; 73% of patients recovered between 14 to 21 days after the treatment, only 26% healed in a longer period. Conclusions. A first nacional study of oral candidosis was performed based on clinical diagnosis, supported by the microbiological and histopathological laboratory. The response rate to local therapy was shown and confirmed the need for prolonged treatment in the subgroup of smokers

beacasnati@gmail.com

** Prof. Cátedra de Microbiología. Facultad de Odontología UdelaR

*** Asist. Cátedra de Patología y Semiología y Cátedra de Anatomía Patológica Facultad de Odontología UdelaR

**** Prof. Agda. Servicio de Epidemiología y Estadística, Cátedra de Odontología Social. Facultad de Odontología UdelaR

***** Prof. Adj. Unidad de Biometría. Instituto de Estadística. Facultad de Ciencias Económicas y Servicio de Epidemiología y Estadística, Cátedra de Odontología Social. Facultad de Odontología UdelaR.

****** Ayudante Servicio de Epidemiología y Estadística, Cátedra de Odontología Social. Facultad de Odontología. Ayudante Unidad de Biometría. Instituto de Estadística Facultad de Ciencias Económicas UdelaR

Fecha recibido: 08.08.2011 - Fecha aceptado: 29.09.2011

Introducción

Los hongos del género Candida son saprófi tos naturales de la cavidad bucal, del tubo digestivo y de la vagina. Se calcula que aproximadamente en un 60 % de los individuos sanos se puede aislar este hongo procedente de las mucosas indemnes (1). Únicamente se tornan patógenos cuando disminuye la resistencia inmunológica del hospedador debido a factores generales o locales (2). Entre los factores locales se destacan la xerostomía, las inhalaciones con corticoides, las dietas ricas en carbohidratos, la presencia de leucoplasia, liquen plano, úlceras y cáncer bucal como también el uso de prótesis sin retiro nocturno y/o desajustadas, la mala higiene bucal y el tabaco. Entre los factores sistémicos se deben considerar las defi ciencias nutricionales (hierro, folatos, vitamina B12), la malnutrición o malabsorción (3), el uso de antibióticos (ATB), las alteraciones endócrinas: hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, hipoparatiroidismo, Síndrome de Cushing, Enfermedad de Adisson y diabetes. Los diabéticos pueden debutar con candidosis a repetición en las mucosas cuando no están controlados o en etapas muy avanzadas de la enfermedad (4). En los tumores malignos (leucemias, linfomas y en la agranulocitosis que se asocia con éstas) se observan algunas de sus formas clínicas (5), también en la inmunosupresión por HIV-SIDA y otras enfermedades como lupus eritematoso sistémico, pacientes celíacos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (6). Particularmente susceptibles son los pacientes que han recibido trasplante de médula ósea. La infección micótica se puede observar en recién nacidos y en ancianos. Cuando la virulencia del hongo supera la resistencia del hospedador, se produce la infección candidiásica. Se han propuesto varios factores de virulencia en la patogenicidad de las especies de Candida y los más significativos son la adhesión a las superfi cies del hospedador formando un biofilm, la secreción de proteinasas y la formación de hifas (7). Debido a que este hongo puede cohabitar en ausencia de síntomas, únicamente se considera que hay infección cuando existen síntomas y signos asociados con el aislamiento positivo del agente (8). Los síntomas habituales asociados con la infección por Candida incluyen ardor oral y faríngeo, sensibilidad, alteración del gusto y cambios en el olfato. Si las alteraciones se extienden a la orofaringe puede ocurrir disfagia y odinofagia (9). Según Holmstrup y Axéll (10) las manifestaciones clínicas, por su evolución, pueden diferenciarse en formas clínicas agudas (candidosis agudas seudomembranosa y candidosis aguda eritematosa) y formas clínicas crónicas (candidosis crónicas eritematosa y candidosis hiperplásica crónica). También el hongo está implicado en lesiones orales asociadas como queilitis angular, estomatitis protética y glositis romboidal media así como en la candidosis mucocutánea crónica. Epstein (5) aconseja evitar el empleo de los términos agudo y crónico, en particular en aquellos pacientes con inmunosupresión, ya que las manifestaciones bucofaríngeas pueden persistir por lapsos prolongados. La forma seudomembranosa se manifi esta como una placa blanca amarillenta que puede ser removida con una gasa, dejando una superficie eritematosa, a veces, sangrante luego de su remoción. La forma eritematosa frecuentemente se desarrolla en pacientes que reciben ATB o corticoides a través de inhaladores y en pacientes HIV positivos. Se caracteriza por ser una mucosa dolorosa, sensible a los cambios de temperatura, de color rojo intenso y con escasas placas blancas. Si bien cualquier parte de la mucosa bucal puede estar afectada, la cara dorsal de la lengua y el paladar duro son las localizaciones más frecuentes. Esta es la única forma clínica de candidosis que suele ir acompañada de síntomas como quemazón, ardor o dolor. Fig 1 y 2 Candidosis eritematosa . Forma clínica prevalente en el presente trabajo.

La candidosis hiperplásica representa una condición cancerizable y se presenta en forma uni o bilateral, como placas blancas con áreas nodulares eritematosas, en la mucosa yugal, el piso de boca, la lengua o los labios, más frecuentemente en el inferior. El tabaco también es un factor de riesgo en el desarrollo de esta forma clínica (11, 12). En la estomatitis protética, la mucosa en contacto con la prótesis se presenta edematosa y enrojecida.

Puede observarse una respuesta hiperplásica con escasa sintomatología. Newton y Ostlund en su clasificación la dividen en tres tipos. Tipo I: lesión hiperplásica puntiforme y localizada, tipo II: lesión eritematosa generalizada y tipo III: hiperplasia papilar infl amatoria (13,14). En cambio, la queilitis angular es una lesión de etiología multifactorial. Puede representar una lesión fúngica primaria o secundaria, asienta en la comisura labial y presenta fisuras rojas y dolorosas. Suele aparecer en forma bilateral. Candida albicans es un patógeno frecuente y la infección se acompaña de estafilococo aureus (15). Los pacientes HIV positivos y portadores de prótesis están más predispuestos a este tipo de presentación. La glositis romboidal media es una condición benigna no dolorosa del dorso central de la lengua que se presenta con un área eritematosa atrófi ca con pequeños nódulos en el tercio posterior (16). Además de estas lesiones orales la candidosis puede manifestarse con lesiones cutáneas y ungueales (candidosis mucocutánea crónica) y en casos de excesiva depresión del sistema inmunitario, con manifestaciones en otros sectores de la economía como riñón, tubo digestivo, pulmón, sistema nervioso central o endocardio (17). El diagnóstico de la candidosis oral se realiza fundamentalmente por la información obtenida en la anamnesis y el examen clínico, pero debe ser confirmado por la observación microscópica del hongo, mediante la toma de muestras orales. El tratamiento debe comenzar, en todos los casos, con la corrección de los factores facilitadores locales y/o generales subyacentes de manera de encaminar luego la eliminación del agente patógeno. La candidosis oral responde bien al tratamiento farmacológico, aunque la resistencia a los agentes antifúngicos sistémicos se han incrementado según publicaciones en los últimos años (18-21). Para el tratamiento farmacológico de la candidosis existen tres grandes grupos de agentes antimicóticos: polienos (nistatina y anfotericina), imidazoles (clotrimazol, miconazol y ketoconazol) y triazoles (fluconazol). La nistatina es el antifúngico poliénico más útil en el tratamiento inicial de la candidosis oral habitual. El miconazol y el ketoconazol poseen el potencial de interactuar con otros medicamentos incluyendo los hipoglucemiantes, los anticoagulantes y los anticonvulsivantes. El fluconazol y el itraconazol son antifúngicos de reciente introducción, hidrosolubles, que se excretan bien por el riñón sin presentar la hepatotoxicidad del ketoconazol. Por otra parte, la mayoría de los antifúngicos tópicos contiene edulcorantes como la sacarosa y la dextrosa y su uso prolongado puede provocar un incremento de la aparición de caries. Por lo tanto, es recomendable emplear colutorios tópicos fluorados mientras dure el tratamiento con esta forma de presentación del fármaco (22-26). La mayoría de los síntomas y los signos mejoran a los pocos días de iniciado el tratamiento y la curación completa se consigue habitualmente entre los 10 y los 14 días.

Objetivos

Los objetivos del presente trabajo son reconocer las formas clínicas más frecuentes de los pacientes que concurren a la consulta en la Clínica de Estomatología de la Facultad de Odontología de la Universidad de la República del Uruguay, valorar la respuesta de la infección a la terapia local y establecer la relación entre el tiempo promedio de curación y los diferentes factores etiológicos determinados.

Metodología

Es una investigación de tipo descriptivo-observacional con un componente analítico, en la que se estudió la distribución de frecuencia de las siguientes variables: sexo, edad del paciente, formas clínicas, localización de la lesión, especie de Candida aislada, sintomatología, factores predisponentes y tiempo asumido en la curación de la infección candidiásica. El presente trabajo se realizó en forma conjunta entre las Cátedras de Patología, Microbiología, Anatomía Patológica y el Servicio de Epidemiología y Estadística de la Facultad de Odontología. Entre los meses de febrero de 2007 y diciembre de 2008, se atendieron en la Clínica de Estomatología de la cátedra de Patología 279 pacientes con lesiones en la mucosa bucal, 51 de ellos presentaron signos sugestivos de candidosis. Los criterios de diagnóstico fueron discutidos previamente por los examinadores. Los pacientes debieron firmar un consentimiento informado para formar parte de la presente investigación. Se excluyeron aquellos pacientes que concurrieron con tratamiento antimicótico en curso. Todos los pacientes fueron estudiados mediante historia clínica preparada para este trabajo que incluyó los siguientes descriptores: datos patronímicos, factores predisponentes locales y/o generales, sintomatología, descripción de la lesión, forma clínica diagnosticada, exámenes complementarios, tratamiento local realizado. La forma clínica se documentó con fotografías al inicio del tratamiento. Se realizó la citología exfoliativa de la lesión para confirmar el diagnóstico clínico. Para identificar la especie de hongo se colorearon las láminas con la técnica de PAS. Para el barrido de la exfoliación y el extendido en un portaobjeto de vidrio, se empleó una espátula metálica y se sumergió el portaobjeto en alcohol a 96%. Se consideraba un resultado positivo si se observaban las hifas, en más de 5 campos microscópicos a 400 X de aumento. (Foto 3 )

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El estudio microbiológico permitió la tipifi cación de la especie de Candida involucrada. Las muestras sembradas en medio de Sabouraud fueron incubadas durante tres o cuatro días a 37º C en aerobiosis. Las que resultaron positivas se las reaislaron en medios de cultivo cromogénicos CHROMagar Candida, se incubaron a 37º C durante 48 horas en condiciones de aerobiosis. Se realizaron estudios morfológicos microscópicos y macroscópicos (color de colonias) e identificación a través del sistema API ID32C (bioMérieux) (27, 28). Como primera medida terapéutica, se efectuó la corrección del factor o de los factores etiológicos detectados y se instruyó al paciente acerca del método más adecuado de realizar su higiene bucal. El tratamiento antimicótico tópico consistió en baños bucales de borato de sodio como forma de alcalinizar el medio: 2,5 cc. en 50 cc. de agua cuatro veces al día, durante dos minutos, luego de lo cual el paciente no debía enjuagar su boca ni ingerir alimento por espacio de una hora. La aplicación de Miconazol en gel, (Daktarin®) se realizó en forma de masaje por espacio de 2 minutos sobre la lesión, 5 cc. tres veces al día, alejado de las comidas, durante 14 días. Los pacientes portadores de prótesis debieron limpiar la mucosa del paladar con una gasa mojada, luego secar el paladar con una gasa seca y aplicar la medicación. La prótesis se cepillaba con agua y jabón, se secaba y se instalaba en la boca con el medicamento sin enjuagar. Se efectuaron los controles clínicos de acuerdo al siguiente régimen: 7, 14 y 21 días, período esperado de remisión del cuadro clínico. En el análisis estadístico, para evaluar la asociación entre el tiempo de curación que se consideró como variable de respuesta (VR) y los factores locales, se aplicaron pruebas estadísticas de Chi-cuadrado de Pearson a nivel bivariado sobre tablas de contingencia. Posteriormente se aplicaron modelos multivariados como forma de evaluar si existían asociaciones con los factores de forma simultánea. Para ello se estimaron modelos de Regresión Logística Dicotómica (la VR se recodificó en dos categorías) y modelos de Regresión Logística Politómica.

Resultados

Entre los meses de febrero de 2007 y diciembre de 2008 se atendieron en la Clínica de Estomatología 279 pacientes con lesiones en la mucosa bucal. Se diagnosticaron clínicamente 51 pacientes con signos sugestivos de candidosis oral. Se confirmó el diagnóstico en 34 casos por microbiología y citología exfoliativa. El rango de edad de los pacientes fue de: 18-77 años, con una media de 50 años. Se observó un predominio del sexo femenino en relación 2:1 con el masculino. El 65% de los pacientes eran de sexo femenino (n=22) y 35% de sexo masculino (n=12). Las localizaciones más prevalentes fueron: paladar 82,4% (n=28), lengua 55,9% (n=19), comisuras labiales 20,6% (n=7). Las especies de Candida aisladas correspondían a Candida albicans 85,3% (n=29), la asociación de Candida albicans con glabata se observó en 11,8% (n=4) de los casos, Candida glabata 5,9% (n=2) y Candida tropicalis 2,9 % (n=1) (Tabla 1 y Gráfico 1)

Las formas clínicas fueron estudiadas siguiendo la clasificación de Holmstrup y Axél (10). La candidosis crónica eritematosa fue la más prevalente, 85,2% (n=29), la estomatitis protética 47,1% (n=16) y la candidosis crónica hiperplásica, 23,5% (n=8). De acuerdo con la clasificación de Newton y Ostlund para la estomatitis protética se identificó 31,2% (n=5) tipo II, 50,0% (n=8) tipo I y 18,22% (n=3) tipo III. No se observó ningún paciente con candidosis seudomembranosa. La infección cursó en forma asintomática en 64,7% de los casos (n=22) y solamente 35,3% presentó síntomas (n=12). Por orden decreciente de frecuencia, los síntomas relatados fueron ardor, 20,6% (n=7), dolor, 8,9% (n=3) y alteración del sabor, 5,9% (n=2). Los factores predisponentes locales predominaron sobre las alteraciones sistémicas. El tabaco, el uso de prótesis, la dieta rica en carbohidratos y la sepsis fueron los factores más prevalentes por orden de mayor frecuencia (Tabla 2 y Gráfico 2). 

Las endocrinopatías, el uso de psicofármacos y el uso de ATB fueron los factores predisponentes sistémicos más observados (Tabla 3 y Gráfico 3). Todos los pacientes presentaron más de un factor predisponerte, pero el 61,8% (n=21) presentó solo factores locales mientras que en el 38,2% (n=13) se combinaron factores locales y generales. Ningún paciente presentó solamente factores generales (Gráfico 4).

El 73,5% de los pacientes se curaron entre los 14 y 21 días (n=25), el 29,4 % (n=10) se curó en 14 días y el 44,1% (n=15) a 21 días. Solo el 26,5% (n=9) de los pacientes necesitó más de 21 días. El estudio de la proporción de pacientes en cada período de tiempo de curación, según la presencia de factores locales de riesgo muestra que los pacientes portadores de prótesis, sepsis y consumo de carbohidratos necesitaron entre 14 y 21 días de tratamiento para remisión del cuadro clínico (Tabla 4, Gráfico 5) En cambio, los pacientes fumadores necesitaron más de 21 días de tratamiento para su curación. (Tabla 5, Gráfico 6).

Gráfico 5

Discusión

El presente trabajo representa la primera investigación epidemiológica multidisciplinaria desarrollada en la Facultad de Odontología, en la que participaron las disciplinas de Microbiología, Patología, Anatomía Patológica y el Servicio de Epidemiología y Estadística.. Es de destacar el apoyo que el laboratorio brinda a la clínica para la confirmación diagnóstica de la infección candidiásica. En la Clínica de Estomatología se diagnosticaron 51 pacientes con signos sugestivos de candidosis oral, sin embargo, 19 de ellos no tuvieron la confi rmación cito-microbiológica. El examen microbiológico se impone como forma de corroborar el diagnóstico de candidosis, no obstante, existen pocos trabajos en la bibliografía que lo apliquen en forma conjunta con la citología exfoliativa, para confirmar o no la presencia del hongo, como se realizó en el presente trabajo (29). La citología exfoliativa como método de investigación comienza con los trabajos realizados por Stockard y Papanicolau en 1917, sobre células exfoliadas de la vagina de las ratas. La técnica debido a su simplicidad de manejo operacional, su bajo costo y objetividad de los hallazgos dieron lugar a la rápida introducción de estos procedimientos como un eficaz método auxiliar de la detección precoz del cáncer. En mucosa bucal es muy poco utilizada, siendo de fácil acceso, simple y económica. Para la candidosis es de gran valor diagnóstico por la lectura de las hifas en el microscopio óptico, con una tinción de PAS como se realizó en este trabajo.

La valoración de la respuesta la infección a la terapia local demostró la curación en un plazo de 21 días en el 73% de los pacientes estudiados. Este dato permite establecer un protocolo de tratamiento para los pacientes que presenten infección candidiásica que concurran a la Clínica de Estomatología. La terapia local puede ser la primera línea de elección, sustentada en tres pilares: la determinación y control de los factores predisponentes, la alcalinización del medio y el empleo de un antimicótico tópico. La efi cacia del Miconazol utilizado en esta investigación ha sido ampliamente estudiada y demostrada en la literatura (30-33). Si bien el género del hongo Cándida comprende más de 150 especies, la Candida albicans es la más frecuentemente asociada a la infección en la cavidad bucal y, en menor frecuencia, se vinculan las especies glabata y tropicalis. La incidencia de las especies determinada en el presente trabajo es coincidente con los trabajos de Zaremba y Th aweboon (34-35). También la asociación de albicans con glabata se describe vinculada con la forma clínica de estomatitis protésica como ocurrió en 12 de los pacientes estudiados (36). Respecto de los factores predisponentes, no se encontró en la literatura trabajos que consideren los factores locales y generales en forma conjunta. Sin embargo, el uso de prótesis, la dieta rica en azúcar y el hábito de fumar tabaco son factores predisponentes también reportados en los estudios de Campisi (37) y colaboradores y de Soysa y Ellepola (38). En cuanto a la relación entre tiempo promedio de curación y factores etiológicos se puede inferir que en los pacientes fumadores se debe prolongar el tratamiento por más de 21 días. Desde los trabajos de Arendorf y Walter, en 1980, se estableció que existe un significativo índice de portadores de Candida entre los pacientes fumadores comparados con los no fumadores. Por otra parte algunas formas clínicas de infección por Candida invariablemente desaparecen solamente luego de que se abandona el hábito del tabaco (39). En relación al mecanismo de su patogenicidad actualmente se ha demostrado, in vitro, que el humo del tabaco puede incrementar la virulencia de la Candida albicans al provocar un aumento de las enzimas histolíticas (aspartil protesa, fosfolipasa, condroitinasa y hemolisinas) segregadas por el hongo, así como estimular una mayor adherencia a las superficies protésicas (40). Estudios posteriores deberán tener en cuenta un procedimiento de estandarización y calibrado y el muestreo deberá considerar pacientes que concurren a diferentes centros asistenciales.

Conclusiones

Se realiza un primer estudio sobre candidosis oral basado en el diagnóstico clínico, apoyado por el laboratorio microbiológico e histopatológico. Se mostró el índice de respuesta a la terapia local y se confirmó la necesidad de tratamiento más prolongado en el subgrupo de pacientes fumadores.

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