Prevalence of the bacterial resistance in oral flora in children from 4 to 8 years

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Carolina Verolo*, Jimena Viera**, Laura Pivel***

* Ayudante, Grado 1, Cátedra de Microbiología, Facultad de Odontología, UDELAR.

** Lic. en Laboratorio Clínico, Escuela Universitaria de Tecnología Médica, UDELAR.

*** Prof. Dra. ex Catedrática de Microbiología, Facultad de Odontología, UDELAR.

carolina.verolo@adinet.com.uy

jimeviera@hotmail.com ]]>

Antecedentes: Esta investigación apunta a ser un aporte de interés para el estudio de la ecología microbiana de la cavidad bucal y al análisis de la importancia biológica del empleo de antimicrobianos. El uso de un antimicrobiano al mismo tiempo que actúa sobre el patógeno, puede modificar la composición de los gérmenes de la microflora normal.

Métodos: Se siguió un procedimiento basado en un cuestionario y en la toma de muestras de la mucosa orofaríngea y/o yugal de niños de 4 a 8 años que concurrieron a la clínica de Odontopediatría de la Universidad de la República, durante los meses de julio-agosto y diciembre de 2009.

Resultados: El 84,6% de los niños consumió antibiótico previo a la consulta. El 81,8% tomó Amoxicilina. El 89,4% lo consumió hacía más de 15 días. El 81,8% lo consumió por una semana o más.

De las cepas analizadas, resultaron sensibles a Amoxicilina 62,5%, a Eritromicina 50%, a Clindamicina 92,5%. Del estudio de la CIM el 72,5% fue sensible a Penicilina.

Conclusiones: En esta población de estudio no podemos objetivar que exista una correlación entre la resistencia bacteriana de S. mitis y el consumo de antibióticos.

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Palabras claves: Resistencia bacteriana, S. mitis, antibióticos, niños de 4 a 8 años.

Background: This research aims to be a contribution of interest to study the microbial ecology of the oral cavity and analysis of the biological importance of antimicrobial use. The use of an antimicrobial agent while acting on the pathogen, can alter the composition of the seeds of the normal microflora.

Methods: a procedure based on a questionnaire and the taking of samples of the orofaríngea and/or yugal mucous of children from 4 to 8 years, who concurred to the clinic of Odontopediatría of the University of the Republic, during the months of July-August and December of 2009.

Conclusions: In this study population can not objectively there is a correlation between antibiotic resistance of S. mitis and consumption of antibiotics.

Key Word: bacterial resistance, S. mitis, antibiotics, children from 4 to 8 years.

Fecha de recibido:06.09.10
Fecha de aceptado: 27.10.10

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Introducción

Este trabajo estuvo centrado en el estudio de la flora microbiana oral de los niños de 4 a 8 años que recibieron atención odontológica en la clínica de Odontopediatría de la Facultad de Odontología U. de la R. durante los meses de julio-agosto y diciembre del año 2009.

El objetivo general de esta investigación fue aportar información sobre la resistencia microbiana en flora normal oral de niños de la Clínica de Odontopediatría.

Como objetivos específicos se planteo cuantificar el número de niños que recibieron antibióticos previos a la consulta (2.2.1), detectar la presencia de resistencia bacteriana en Streptococcus mitis de la flora bucal en la población objeto de estudio (2.2.2) y analizar, utilizando técnicas in vitro, la asociación de la resistencia bacteriana con el consumo previo de antimicrobianos (2.2.3).

Este estudio a nivel clínico es importante porque los gérmenes de la flora normal pueden advenir como patógenos pudiendo ser agentes de posibles infecciones endógenas como por ejemplo endocarditis bacteriana, bacteriemia en el paciente neutropénico. Además, se plantea como posible la transferencia de determinantes de resistencia entre gérmenes de la flora normal como Streptococcus mitis y patógenos primarios como Streptococcus pneumoniae. El uso de los antibióticos ha tenido una repercusión muy importante en la medicina moderna por su capacidad para curar infecciones bacterianas. Sin embargo, desafortunadamente el empleo de los antimicrobianos ha favorecido la selección de poblaciones con determinantes genéticos de resistencia. Muchos patógenos bacterianos presentan en la actualidad resistencia a uno o más antibióticos de uso clínico. Esto ha generado la necesidad del desarrollo de sistemas de vigilancia de aparición de resistencias en numerosas especies patógenas y también en gérmenes de la flora normal.

La resistencia bacteriana a antibióticos es un grave problema de salud en la actualidad. Infecciones producidas por patógenos que antes eran sensibles o susceptibles a determinados antibióticos, actualmente son producidas por gérmenes resistentes. El conocimiento de los mecanismos que generan la resistencia a los diferentes antibióticos, sus determinantes genéticos y los mecanismos de transferencia, es de particular interés a los efectos de establecer profilaxis o conductas de prevención de selección de resistencia.

Su estudio es de importancia a fin de adoptar conductas para el empleo racional de antimicrobianos.

Antecedentes

Esta investigación apunta a ser un aporte de interés para el estudio de la ecología microbiana de la cavidad bucal y al análisis de la importancia biológica del empleo de antimicrobianos.

Resistencia bacteriana en la actividad clínica se puede definir como la capacidad que tiene una cepa para soportar concentraciones de un antibiótico en niveles terapéuticos.⁽¹⁾ Dicha resistencia consiste en que las bacterias puedan adquirir diversos mecanismos de resistencia frente a los antibióticos, con la consiguiente pérdida de la eficacia terapéutica de estos medicamentos.

En la bibliografía consultada se ha observado un aumento de la resistencia en los patógenos respiratorios.^{(7, 10, 11)} Es un hecho de particular importancia el aumento de la resistencia en Streptococus pneumoniae. Este agente posee factores de agresión múltiples y es causante de graves infecciones como neumonía, otitis media, meningitis, sinusitis, endocarditis.^{(2, 3)} Los grupos etarios extremos son particularmente susceptibles a este patógeno.

Los microorganismos se pueden transmitir por contacto directo a través de la piel, mucosas, cabellos, gotitas de saliva o por contacto indirecto a través de una tercera persona o por materiales contaminados; la trasmisión salival u orofaríngea de pañuelos, vasos, lápices, juguetes, contribuyendo a una gran variedad de procesos patológicos respiratorios.⁽²⁾ Numerosos estudios señalan como uno de los mecanismos de adquisición de genes de resistencia, a la transferencia intermicrobiana a partir de los gérmenes a la flora normal.^{(4, 8)} Esta transferencia genética es especialmente notable entre Streptococus pneumoniae y Streptococcus del grupo viridans, donde se ha evidenciado la transferencia entre ambos microorganismos. La elevada exposición de los Streptococcus del grupo viridans a la penicilina y otros antibióticos Beta-lactámicos, ha producido las condiciones ideales para la selección de mutantes resistentes en los genes de las proteínas fijadoras de penicilinas (PFP) que las alteran y confieren la resistencia a estos antibióticos. Posteriormente se producirá el intercambio genético mediante la transferencia y transformación en S. pneumoniae.⁽⁸⁾

El uso de un antimicrobiano al mismo tiempo que actúa sobre el patógeno al cual va dirigido puede modificar la composición de los gérmenes que integran la microflora normal.

Superado el proceso infeccioso que motivó el empleo del antimicrobiano pueden mantenerse modificaciones en algunos de los integrantes de la flora normal, con persistencia de información genética que codifique algún tipo de resistencia. Estos determinantes tienen potencialidad de transferencia por diversos mecanismos a los patógenos primarios que eventualmente colonicen e infecten a ese individuo.

Hay una prevalencia creciente de la resistencia frente a determinados agentes antimicrobianos, como principalmente los Macrólidos, Penicilinas y Clindamicina⁽⁹⁾ por diferentes mecanismos en Streptococcus del grupo viridans, fundamentalmente los Streptococcus del grupo mitis.

La selección de cepas con resistencia bacteriana significa un grave problema para el tratamiento de las infecciones bacterianas.

Metodología

La investigación se efectuó siguiendo un procedimiento basado en la toma de muestras de la mucosa orofaríngea y/o yugal de niños que concurrieron a la clínica de Odontopediatría de la Universidad de la República en el año 2009, durante los meses de julio-agosto y diciembre, en el rango de edades comprendido entre 4 a 8 años.

Luego de brindar la información y de obtener el Consentimiento Informado se procedió a la realización de un cuestionario a los padres o tutores de estos niños con el fin de conocer más acerca de aspectos puntuales de su historia clínica. Se trabajó con 78 niños que ya poseían la historia clínica de la Facultad de Odontología.

1. Iniciales del paciente

2. ]]> Sexo

3. Fecha de nacimiento

4. ¿El niño ha tomado antibióticos alguna vez?

5. En caso afirmativo:

• ¿Cuándo fue la última toma?

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Más de 15 días

Menos de 15 días7.

• ¿Cuanto tiempo los tomó?

1 semana o más

Menos de 1 semana

Menos de 3 días

• ]]> ¿Cual fue el último antibiótico que recibo?

• ¿Por qué razón los tomó?




En una segunda instancia se realizó el estudio microbiológico de la flora a un subgrupo de los niños encuestados, realizandose la toma de 40 muestras por medio de un hisopo estéril colocándolo sobre la mucosa orofaríngea y/o yugal. En ese momento se sembró con el hisopo en medio mitis salivarius (medio selectivo y diferencial para Streptococcus spp y gérmenes relacionados) el cual se llevó a incubar a 37°C por 48 horas en condiciones de anaerobiosis.

Obtenido el crecimiento y transcurridas las 48 horas diferenciamos las posibles unidades formadoras de colonias de S. mitis, S. salivarius, S. mutans por su morfología macroscópica (Fig. 1). Se procedió a reaislar en agar sangre las colonias que cumplían con las características morfológicas macroscópicas del microorganismo a investigar, Streptococcus mitis. Las mismas fueron incubadas en condiciones de anaerobiosis a 37°C durante 48 horas (Fig. 2). Una vez desarrolladas éstas en agar sangre se realizaron las pruebas bioquímicas para así identificarlos utilizando para ello una tabla de referencia. Las pruebas bioquímicas utilizadas fueron manitol, sorbitol, hidrólisis de la esculina, arginina (para diferenciar Streptococcus mitis del resto de los Streptococcus viridans) y la prueba de la optoquina (lo diferencia del Streptococcus pneumoniae) (Fig. 3).


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Por último se realizó el estudio de la sensibilidad a Amoxicilina, Eritromicina y Clindamicina de la cepa en estudio, S. mitis. Para ello, se trabajó con las normas estandarizadas para los estudios de sensibilidad en placa. Una vez incubado durante 24 horas a 37°C se determinó si el germen era sensible o resistente por la medición de los halos (Fig. 4), utilizando una tabla de referencia donde se tomó para la Amoxicilina, el valor correspondiente a la Ampicilina. ⁽¹²⁾

A todas las muestras en estudio, se les realizó el E-test de Penicilina, determinando así la CIM. (Fig. 5).

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Resultados





]]> Del cuestionario realizado de cada uno de los niños en estudio se obtuvieron los siguientes datos:





1. Si el niño había tomado antibióticos previo a la toma de la muestra. El resultado se presenta en la siguiente tabla y gráfico:









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2. Los que si tomaron antibióticos, fueron indagados sobre cual fue dicho antibiótico, resultando la siguiente tabla y gráfico:











]]> * Am: Amoxicilina, Az: Azitromicina, Cl: Clindamicina.












3. Se preguntó cuánto tiempo pasó desde la última toma del antibiótico hasta ese momento, resultando la tabla y gráfico:

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4. Se preguntó durante cuánto tiempo tomó el niño el antibiótico referido, obteniendo la siguiente tabla:

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5. Para cada muestra en proceso, se realizó el estudio de la sensibilidad con discos de antibióticos Amoxicilina (ver cuadro nº 5 a y tabla nº 5 a), Eritromicina (ver cuadro nº 5 b y tabla nº 5 b) y Clindamicina (ver cuadro nº 5 c y tabla nº 5 c), obteniéndose los siguientes resultados :





• ]]> Estudio de la sensibilidad para la Amoxicilina





* R: resistente, S: sensible




• Estudio de la sensibilidad para Eritromicina.

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* I: intermedio, R: resistente, S: sensible.




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• Estudio de la sensibilidad para Clindamicina.









* I: intermedio, R: resistente, S: sensible.

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Se presenta a continuación un cuadro indicando cuantas cepas resultaron resistentes, sensibles e intermedias para cada uno de los antibióticos estudiados:






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6. A cada una de las cepas se le determino la CIM para Penicilina con la técnica de E-test, resultando la siguiente tabla y gráfico:









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7. A continuación se muestran tablas donde se relacionan: el tiempo que transcurrió desde la última toma y el tiempo de consumo de antibióticos con las cepas resistentes a la Amoxicilina, Eritromicina y Clindamicina respectivamente





• Cepas resistentes a Amoxicilina:

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- Tiempo desde la última toma







- Tiempo de consumo



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• Muestras resistentes a Eritromicina:





- Tiempo desde la última toma



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- Tiempo de consumo







• Cepas resistentes Clindamicina:

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- Tiempo desde la última toma






- Tiempo de consumo



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8. A continuación se muestra la relación entre las cepas resistentes a la Amoxicilina, Eritromicina y Clindamicina con el último antibiótico consumido por el niño:









Análisis de resultados ]]>


De acuerdo al objetivo 2.2.1 utilizando los datos obtenidos del cuestionario realizado a cada uno de los niños, podemos observar que hay un mayor porcentaje de ellos que consumió antibióticos previo a la consulta, siendo este valor un 84,6% como se indica en el cuadro nº 1.

Como se muestra en el cuadro nº 2 de estos niños que consumieron antibióticos, el 81,8% tomó Amoxicilina siendo los otros antibióticos de muy bajo consumo en esta población de estudio. Un 89,4% de los niños había consumido antibióticos hacía más de 15 días al momento de la toma de la muestra, dato que se puede observar en el cuadro nº 3.

Observamos en el cuadro nº 4 que el tiempo de consumo de estos antibióticos fue en su mayoría una semana o más con un porcentaje del 81,8%, en menor frecuencia lo hicieron por menos de una semana un 12,1% y menor aún con 6,1% los que tomaron por menos de 3 días.

De acuerdo a las muestras analizadas podemos describir que las cepas de S. mitis aisladas fueron en su mayoría sensibles a la Amoxicilina en un 62,5% (cuadro nº 5 a), sensibles a la Eritromicina en un 50% (cuadro nº 5 b) y sensibles a la Clindamicina en un 92,5% (cuadro nº 5 c). Dichos valores se resumen en el cuadro nº 5 d cumpliendo así con el objetivo 2.2.2.

De los resultados obtenidos del estudio de la CIM se observó que un 27,5% fue resistente a la Penicilina siendo un 72,5% sensible (cuadro nº 6).

Según el objetivo 2.2.3 de las cepas que dieron resistentes a la Amoxicilina, 2 habían consumido antibióticos hacia menos de 15 días, 12 más de 15 días y uno de ellos no había consumido antibióticos (tabla nº 7 a). Teniendo en cuenta el tiempo de consumo 2 niños tomaron durante menos de una semana, 1 por menos de 3 días y 11 por una semana o más (tabla nº 7 b).

En las cepas resistentes a la Eritromicina se observó que 3 de ellas consumieron antibióticos hacia menos de 15 días y 10 por más de 15 días (tabla nº 7 c). De ellas 2 lo consumieron por menos de una semana y 11 durante una semana o más (tabla nº 7 d).

Para la Clindamicina solo 2 cepas fueron resistentes, ambas habían consumido antibióticos por más de 15 días (tabla nº 7 e), una de ellas lo hizo por menos de una semana y la otra durante una semana o más (tabla nº 7 f).

]]> En la tabla nº 8 se puede observar la relación entre las cepas resistentes a la Amoxicilina, Eritromicina y Clindamicina con el último antibiótico consumido por el niño el cual fue mencionado en el cuestionario. De la misma podemos concluir que de las cepas resistentes a Amoxicilina, 12 habían consumido Amoxicilina como último antibiótico, 1 consumió Clindamicina y 1 otro tipo de antibiótico. De las cepas resistentes a Eritromicina, 12 consumieron Amoxicilina y 1 Azitromicina. En cuanto a las cepas resistentes a Clindamicina, 2 consumieron Amoxicilina.


Discusión

La flora humana normal es el conjunto de microorganismos que conviven con el hospedador en estado normal, sin causarle enfermedad.

La flora bucal es de tipo mixto, con asociación de bacterias aerobias y anaerobias. El S. mitis es un microorganismo integrante de la flora normal bucal, que se adhiere, tanto a los dientes como a las mucosas.

Este microorganismo fue de elección para este trabajo ya que presenta proximidad genética con el S. pneumoniae, siendo posible la transferencia de determinantes genéticos de resistencia. Esto es de gran interés, ya que este último es causante de graves patologías. Las bacterias que han adquirido determinantes genéticos de resistencia presentan una disminución de la sensibilidad a los antibióticos. Por este motivo hallamos relevante el estudio de la resistencia bacteriana de S. mitis en un grupo de niños.

Los resultados de este trabajo nos abren camino a seguir profundizando sobre la importancia de la resistencia bacteriana y su relación con el consumo de antimicrobianos a nivel clínico y social.


Conclusiones

Teniendo en cuenta los objetivos planteados podemos concluir que los niños de 4 a 8 años de la clínica de Odontopediatría que participaron de nuestro trabajo presentaron un alto consumo de antibióticos. A pesar de ello no se observó un alto índice de resistencia bacteriana de Streptococcus mitis a ninguno de los antibióticos estudiados.

]]> Por lo tanto, en esta población de estudio no podemos objetivar que exista una correlación entre la resistencia bacteriana de S. mitis y el consumo de antibióticos.




Agradecimientos

Este trabajo fue financiado por Comisión Sectorial de Investigación Científica (CSIC). A Cátedra de Microbiología de la Facultad de Odontología, a la estadística Alicia Varela por el análisis estadístico.

El presente trabajo fue premiado en la 35ª Jornadas Internacionales de la Asociación Odontológica Argentina (AOA), Jornada Expo Cierre 2010 (CSIC) y V reunión anual de la Sociedad Uruguaya de Investigación Odontológica (SUIO).

Referencias Bibliográficas:

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5.  Mac Faddin J. Pruebas bioquímicas para la identificación de bacterias de importancia clínica. Panamericana, 2003.

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    Winn W.C., Allen S.D., Janda W.M., Koneman E.W., Procop G.W., Schreckenberger P.C., Woods G.L. Koneman Diagnóstico microbiológico. 6ª edición. Buenos Aires. Médica Panamericana, 2008.

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