Dra. Verónica Keochgerián * Dra. Mariela Cuestas**
Lic. Dario Padula *** Dr. Marco Scavino****

]]> Resumen

Se realizó un estudio clínico-epidemiológico, analítico y transversal en 401 individuos de 0 a 14 años, distribuidos en dos muestras aleatorias, provenientes del Instituto Nacional del Niño y Adolescente del Uruguay (INAU) y el Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay (CASMU).
El objetivo fue establecer la prevalencia de las enfermedades de la mucosa bucal en 401 pacientes y en cada una de las muestras; determinar la influencia del género, la edad, la localización en la mucosa, la situación socio-económica-cultural, establecer la frecuencia relativa por categorías de enfermedades y comparar los resultados obtenidos con estudios similares de otrosmedios.
La prevalencia total fue de 32.9%; en CASMU 36.8% y en INAU 29%. Las variables edad y género no determinaron diferencias significativas.
Se consideraron lesiones: traumáticas, de desarrollo, infecciosas, inmunoalérgicas, crecimientos tisulares, por acción del tabaco e idiopáticas. Las lesiones más prevalentes fueron las traumáticas y las de desarrollo.

Abstract

An analytic clinico-epidemiologic, transversal study has been conducted on 401 individuals from 0 to 14 years old, divided in two random samples from Instituto del Niño y Adolescente del Uruguay (INAU) and Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay (CASMU). The main purpose was to find out the prevalence of bucal mucous disease in 401 patients.
Other variables explored were gender, the age influence, mucosal localization, the socio-economic-cultural status and to establish a relative frequency in disease categories as well as comparison of the results with similar reports fromother investigators.
A total prevalence was 32.9%; 36.8% in CASMU and 29% in INAU. Age and gender did not discriminate any significative difference.Different groups of lesionswere considered: traumatic, developmental, infectious, allergic and inmunologic, overgrowth, idiopathic and related to smoking habits. The prevalence lessions were mainly traumatic and developmental.

Introducción

Metodología

Se ha realizado un estudio clínico-epidemiológico, analítico y transversal en 401 pacientes de 0 a 14 años distribuidos en dos muestras aleatorias. En particular se examinaron 200 pacientes que concurrían a centros de tiempo parcial del Instituto delNiño y el Adolescente del Uruguay (INAU), en Montevideo y 201 niños que eran asistidos en la consulta del Departamento de Odontología Preventiva del Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay (CASMU), en laCapital. La totalidad de niños y jóvenes asistidos por el INAU, en el momento de esta investigación, fue de 51.372 (48.491 de tiempo parcial y 2881 de tiempo completo); 26.379 varones y 24.993 niñas. En la muestra del CASMU se registraron 32.998 afiliados de esas edades, de los cuales 16.262 fueron niñas y 16.736 varones.

Las características de ambas Instituciones marcaron el perfil de cada muestra. Los pacientes del CASMU pertenecían a hogares donde los padres tenían trabajo estable y con un nivel cultural satisfactorio. En cambio los niños de la muestra INAU pertenecían a familias con problemas económicos y socio-culturales importantes, que recurren al Estado para poder brindar a sus hijos unmejor pasar. ]]>
El examen clínico de los pacientes fue realizado por dos profesionales especializados en el área de la patología con acuerdos previos sobre los criterios a seguir. En el CASMU todas las acciones se llevaron a cabo en los consultorios del Departamento de Odontología Preventiva y los recién nacidos en el sanatorio dematernidad de la Institución. En el INAU se utilizaron los consultorios odontológicos centralizados y descentralizados y los recién nacidos se controlaron en el Centro de ingreso para bebés y niños de la primera infancia.

Se excluyeron las enfermedades más prevalentes de la cavidad bucal: caries, paradenciopatías, maloclusiones; todas las patologías de menor prevalencia que afectan al órgano dentario (anomalías con y sin afectación de la estructura) y las lesiones de los huesosmaxilares.
Se estudiaron las lesiones de la mucosa bucal, se agruparon de acuerdo a su naturaleza en lesiones traumáticas, por acción del tabaco, infecciosas, de desarrollo, crecimientos tisulares (de naturaleza neoplásica y no neoplásica), lesiones relacionadas a alteraciones de la inmunidad y de etiología desconocida.

Se registraron las lesiones de la mucosa bucal de origen local o sistémico utilizando una planilla Excel.

Estudio estadístico

El procesamiento de los datos fue realizado por dos profesionales en estadística. Con la información disponible se estudió la prevalencia de las patologías de la mucosa bucal en una población de 0 a 14 años, tanto en la totalidad de los pacientes examinados como en cada muestra. Se tomaron en cuenta diferentes variables: edad, género, topografía de las lesiones en la mucosa, su etiopatogenia y las condiciones de vida de cada grupo seleccionado.

Los datos provenientes del estudio analítico transversal fueron organizados en tablas de contingencia, llevándose a cabo las usuales técnicas de inferencia estadística que permitieron evidenciar si existe o no, asociación estadística entre las variables consideradas (5). Se aplicó la prueba de independencia Chi-Cuadrado y la prueba exacta condicional de Fisher.

Resultados ]]>
Se presentan en forma de tablas de contingencias los resúmenes descriptivos de los datos obtenidos de acuerdo a los objetivos planteados.

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Los estudios de Bessa (9) y de Crivelli (6) son los que más se asemejan al presente, puesto que consideraron edades similares y analizaron dos muestras de diferente condición para ser comparadas. Aquí los resultados indican que entre las dos muestras de diferente condición no existen diferencias significativas del punto de vista cuantitativo (tabla 1), lo que es concordante con las conclusiones de Crivelli (6) y Bessa (9).
Según el mecanismo fisiopatológico responsable,
Otras variables consideradas fueron: el género y la edad . Con relación a la presencia de lesión y las variables antedichas, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (tabla 3, 4, 5, 6, 7, 8). ]]> De los resultados obtenidos se destaca que las lesiones traumáticas y las de desarrollo fueron las más frecuentes, 13.7% para cada grupo (tabla 10 y 13).

Según el mecanismo fisiopatológico responsable, se consideraron dos tipos de lesiones traumáticas, las autoprovocadas y las ocasionadas por factores exógenos (bordes filosos de caries, aparatología removible o malposiciones dentarias). A estas últimas las denominamos no autoinflingidas. Son poco numerosas en ambas muestras, aunque levemente superior en la muestra INAU. Del análisis de estas lesiones surgió en INAU un caso por secuelas de maltrato y otro caso por traumatismo por caída. El resto fue ocasionado por malposiciones dentarias y bordes filosos de caries (tabla 12). En la muestra CASMU sólo existieron casos por malposiciones dentarias.
Estas diferencias pueden tener relación con las condiciones sociales de vida y el nivel educacional de los padres. La salud bucal es más importante para los padres de la muestra CASMUque para los de la muestra INAU.

Las lesiones traumáticas autoprovocadas se deben a hábitos nerviosos inconscientes, por estrés o ansiedad. Son conocidas con diferentes denominaciones: Morsicattio buccarum y labiorum, Pathomimia mucosae oris, úlceras facticias o artificiales. Este hábito puede ser fijo o transitorio, crónico o agudo, obedece a etiología orgánica o funcional y genera lesiones leves o severas. En ocasiones semanifiestan en niños con retardo mental o autistas o con otros desórdenes clínicos (16). Los hábitos nerviosos manifestados por comportamientosmotores estereotipados son relativamente comunes en los niños. En un estudio en preescolares, Foster (17) encontró que 5 a 19% de los niños examinados manifestaban su nerviosismo con movimientos corporales; 21 a 31% se succionaban el dedo, 12% se mordían las uñas y 16%se enroscaban el cabello. Estos hábitos se asocian a estados de ánimo negativos por lo cual se consideran como posibles marcadores del estado emocional.

En el presente estudio los casos por traumatismos auto-inflingidos son numerosos en ambas muestras, pero más notorios en la muestra CASMU, pudiéndose establecer del punto de vista estadístico diferencias significativas entre ambas, 4.5% vs 18.4% (tabla 11). La evaluación de los factores que inciden en este comportamiento dispar, en niños de nivel socio económico y cultural superior frente a niños con carencias materiales importantes, no resulta fácil. Una hipótesis posible es que estén interviniendo factores de sobreprotección materna e infantilización, sumado a una mayor demanda de éxito del medio social en la muestra de mejor nivel socio-económico y cultural (18).
Otra hipótesis es que estos hábitos estén más arraigados en niños más pequeños, porque forman parte de su desarrollo normal, siendo por lo tanto más notorios en la muestra CASMU donde las edades sonmás bajas tal como lomuestra la tabla 9.
Las lesiones traumáticas son reportadas en otros estudios. Shulman examinando a 10.030 individuos de 2 a 17 años encontró que la lesión más prevalente era el mordisqueo de mejilla (19). ]]> En los trabajos deGarcía Pola (7),Dos Santos (12) y Arendorf (8), las lesiones traumáticas fueron de alta prevalencia, pero no se establece elmecanismo fisiopatológico que las ocasionó. En cambio Bessa (9) sólo consideró las lesiones por trauma de mordisqueo obteniendo una cifra de 6.11%.

El segundo grupo de lesiones estudiadas fueron las de desarrollo. En este grupo se destacan por su alta frecuencia, las fositas congénitas comisurales, 28% del total de casos con patología (tabla 14). Constituyen trayectos que comunican las glándulas salivales menores con la comisura bucal. Se sitúan uni o bilateralmente, pueden tener de 2 a 4 mm de longitud con un orificio de salida de 1-2 mm y pueden segregar saliva. Estos trayectos a veces son ciegos (20).No causan ningún trastorno, aunque en caso de asociarse con estomatitis angular o injuria traumática cerca de la comisura, pueden sufrir complicación infecciosa (21).
La prevalencia de las fositas comisurales en el total de pacientes examinados fue de 9%(tabla 15). Esta cifra es semejante a la hallada por Arendorf (8) en Sud África (9.76%). Sedano (10) encontró 5% en Méjico y 0.7% en Argentina (22). En Nigeria se halló 2.9%(23).

Otras alteraciones de desarrollo encontradas son los nódulos de Fordyce, considerados variantes de la normalidad por la OMS. Estas alteraciones no son muy notorias en la infancia, se incrementan en la pubertad y  acentúan con la edad (1). Son más prevalentes en varones. En la muestra INAU se encontraron dos casos de varones púberes; en CASMU un caso (tabla 14).

Las pigmentaciones melánicas se vieron en los pacientes del INAU únicamente. Éstas se relacionan al color de la piel y la raza. En la muestra INAU muchos de los niños examinados son trigueños denotando mezclas raciales, no así en el CASMU. Dos adolescentes examinados de INAU presentaron
pigmentaciones gingivales ocasionadas por el hábito de fumar (tabla 20). Los fumadores tienen mayor posibilidad de desarrollar pigmentaciones en diferentes zonas de la mucosa bucal que se acentúan con la frecuencia y duración del hábito (24). Ambos adolescentes fumaban más de 20 cigarrillos por día. Tampoco
se vieron en la muestra CASMU, hecho que se podría explicar por las diferencias socio-culturales de ambasmuestras. ]]> Las fisuras labio palatinas son otro defecto del desarrollo que sólo se encontró en la muestra INAU. Si bien se está de acuerdo que esta anomalía congénita se presenta en cualquier grupo social, las condiciones de vida y hábitos de los progenitores podría ser un factor de influencia (25).

Los frenillos y bridas hipertróficos fueron otro de los trastornos del desarrollo analizados. Las alteraciones de los frenillos se ven en numerosos síndromes pero también se presentan en condiciones no sindrómicas (26). En lo relativo a estas alteraciones existen diferencias significativas en la cantidad hallada en ambas muestras. Acerca de ésto no se ha podido ncontrar una explicación.

En el grupo de lesiones infecciosas, las más numerosas en ambas muestras fueron las herpéticas de labio. En la investigación de García Pola (7) el herpes labial constituyó el 1.6%. Para Crivelli (6) el 5.2% y para Shulman (19) 1.42%.En el presente trabajo 1.75%.

Estadísticamente no se puede establecer diferencias significativas entre ambas muestras (tabla 17). Crivelli (6) halló más lesiones infecciosas en el grupo de más bajo nivel socio-económico.

Dentro del grupo de lesiones de carácter idiopático se destaca la lengua geográfica o glositis migratoria. Ésta es una alteración de carácter inflamatorio, asintomática que se presenta en el dorso de la lengua mostrando áreas con pérdida de papilas filiformes, rodeadas de un halo queratósico. La prevalencia total de esta alteración es de 3.5% (tabla 20). En otros trabajos fue de 4.48%(7), 1.9%(10), 1.5%(22). En el presente estudio existe llamativa diferencia en el número de casos de glositis migratoria entre ambas muestras. En el CASMU constituyeron el 5.5% y en INAU 1.5% (tabla 20). Este resultado que parece inexplicable es muy similar a lo comunicado por Crivelli (4.7% vs 0.8%).
Tampoco este autor ha encontrado una explicación a este hecho. ]]>
Los crecimientos tisulares son de naturaleza benigna y en sumayoría de carácter reactivo.
Salvo un caso de un paciente cursando SIDA con manifestaciones estomatológicas, no se encontraron patologías que determinaran mal pronóstico para la vida de los pacientes. Se puede concluir que las lesiones malignas son raras en este grupo etario.

En suma, se ha realizado el primer estudio clínico epidemiológico sobre la prevalencia de las enfermedades de la mucosa bucal en niños de 0 a 14 años en el Uruguay. La prevalencia total es comparable a la hallada en otros medios. Del análisis de los resultados se puede establecer que no surgen diferencias cuantitativas entre las dos muestras: la cantidad total de lesiones encontradas en INAU como en CASMU son similares. Sin embargo se debe destacar la existencia de algunas diferencias de tipo cualitativo, resultado coincidente con las conclusiones de Crivelli (6). Por lo tanto las condiciones de vida poco inciden en la aparición de estas lesiones.

Las lesiones más prevalentes son las traumáticas y las de desarrollo. La cifra total de lesiones traumáticas es un poco más elevada que la consignada por otros autores. Los traumas auto-inflingidos son más notorios en la muestra CASMU que en la de INAU, aunque son muy numerosos en ambasmuestras. Entre las lesiones de desarrollo se destacan las fositas congénitas comisurales, que por su alta frecuencia deberían considerarse una variante de lo normal.

Finalmente, de este estudio se puede establecer que si bien las patologías encontradas no son graves, la prevalencia total hallada, las variedades de alteracione  y la cantidad importante de lesiones auto-inflingidas, son factores a tener en cuenta cuando se integra un equipo de salud, en el cual un odontólogo formado en la especialidad estomatológica no debe faltar. El manejo adecuado de las lesiones encontradas y la orientación a los padres son fundamentales para evitar complicaciones indeseables y demoras diagnósticas.
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Agradecimientos

A la Dra. Mireya Pintos, Directora del Departamento de Odontología Preventiva del CASMU, por la hospitalidad con que nos
atendió en su Servicio.
A las autoridades del CASMU por permitirnos realizar este trabajo. A la Dra. SoniaAlfonsoDirectora de la Unidad de Salud Bucal en elmomento de realizado este estudio y a la Dra. Yolanda Freire Directora de Servicios Médicos de INAU, por apoyarnos siempre.
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Dra. Verónica Keochgerián: verokeoc@hotmail.com
Dra. Mariela Cuestas: dracuestas@hotmail.com