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Introducción:
Miasis deriva del griego Myia que significa mosca. Se define como la invasión de tejidos vivos o necróticos del cuerpo por larvas de distintos géneros de moscaras (dípteros), que por un tiempo se alimentan de estos tejidos (1). Aunque es común verla en animales, su presentación en humanos y en particular en la cavidad oral es poco frecuente.
Su distribución geográfica es variable, pero se la vincula con climas cálidos y húmedos. Como factores predisponentes se mencionan: nivel sociocultural bajo, higiene ambiental y personal insuficiente y diverasas patología preexistentes.
Algunos casos de miasis oral, son secundarios a condiciones médicas y/o anatómicas específicas como: alcoholismo, parálisis cerebral, enfermedad periodontal, sepsis oral e incompetencia labial entre otras.
Al menos 86 especies de dípteros son capaces de producir miasis en el hombre (2). El presente artículo describe un caso de miasis oral producida por las larvas de la familia Calliphoridae, la Cochliomyia hominivorax macellaria.
Reporte del caso ]]>
Paciente A.S. sexo masculino, de raza negra, cuidacoches, de 41 años de edad. Concurre al Servicio de Urgencia de la Facultad de Odontología de la UdelaR, refiriendo dolor en el maxilar superior, moderado, continuo, de 15 días de evolución.
Como antecedentes médicos relata estar bajo tratamiento con Comitoína simple desde hace 10 años, no recordando el último control con médico tratante ni el motivo por el cual se le indicó.
Vive con un hermano en viviendo precaria, en ocasiones duerme a la interperie. Su aspecto era descuidado y denotaba mala higiene personal. Alcoholista. Poco lúcido. Al examen regional no presentaba ninguna particularidad a destacar.
Al examen intraoral, se apreciaba higiene deficiente, enfermedad periodontal generalizada, policaries, múltiples restos radiculares, sarro e intensa halitosis.
A nivel del maxilar presentaba edentación parcial anterior y restos radiculares de 2.3 y 2.4 rodeados por una encía edematizada y cubiertos por múltiples larvas de color blanco grisáceo, de cuerpo segmentado y 6 mm. de longitud promedio. Las mismas presentaban movilidad ocultándose frente a la luz del foco (Fotos 1, 2 y 3).
En la mandíbula, se observaron restos radiculares en la región correspondiente a molares y premolares, encontrándose también larvas en el lado derecho.
Desde el punto de vista clínico se diagnosticó miasis oral. Para conocer la extensión de la lesión se realizó una OPT descartando afectación ósea, nasal y de senos maxilares.
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El tratamiento inmediato consistió en la eliminación con pinzas de la totalidad de las larvas en ambos maxilares (80 en total) y el lavado de la zona con solución de hipoclorito de sodio al 5%. Las larvas se conservaron en solución de formaldehído al 10% para su posterior clasificación.
Se indicó higiene con clorhexidina al 0,11% y seguimiento para la extracción de los restos radiculares. El último control fue al mes de la primera consulta, constatándose la correcta cicatrización y ausencia de larvas aunque la higiene continuaba siendo deficiente. Posteriormente se pierde contacto con el paciente.
Las larvas obtenidas fueron llevadas al Departamento de Parasitología y Micología del Instituto de Higiene, donde fueron identificadas como pertenecientes a la especie Cochlionyia Hominivorax Macellaria.
Discusión
Las moscas que producen miasis son miembros de la superfamilia Oestrodiae, que comprende tres familias principales: Oestridae, Calliphoridae y Sarcophagidae. Co nás de 3000 especies en total, sólo causan enfermedad un número limitado de especies, de las cuales las más frecuentes son Gasterophilus, Dermatobia, Cordilobia, Crysonja, Lucilia, Calliphora, Sarcophaga y Wohfartia (3).
El ciclo depende de cada especie y de la forma de colonización. En general los huevos son depositados sobre piel sana, en tejidos necróticos o heridas expuestas. Los mismos dan lugar a larvas (responsables de la patología) que se introducen en el tejido subyacente infiltrándose, o cavando túneles, produciendo destrucción severa de los tejidos. Posteriormente evolucionan a moscas, la forma adulta. ]]> Su prevalencia es mayor en regiones tropicales y subtropicales aunque es un fenómeno mundial.
La clasificación de las miasis se puede realizar según la relación hospedero-parásito o la topografía de la misma (4).
Relación hospedero-parasito
Especifica u obligatoria: las larvas se desarrollan en tejidos vivos del hospedero.
Semiespecífica o facultativa: se presenta en animales muertos u otra materia orgánica muerta. En ocasiones los huevos son depositados por las moscas en tejidos necróticos o heridas de hospederos vivos.
Accidental: las larvas son ingeridas.
]]> Localización en el hospedero
De acuerdo a la localización, las miasis pueden ser:
a-Cutánea o mucosa
b-Cavitaria
c-Intestinal
d-Generalizada
La bucal puede ser parte de la generalizada, pero más comúnmente cavitaria (nasal, auditiva, ocular, bucal). Las manifestaciones clínicas varían según la larva y la localización de la lesión.
En la cavidad bucal pueden producir dolor inespecífico, edema, halitosis, secreciones fétidas serosanguinolenteas. También se pueden presentar como lesiones ulcerocrateriformes, induradas y dolorosas. En general es una enfermedad benigna, pero en ocasiones puede ser grave por su localización, principalmente cuando existe extensión hacia otras regiones (seno maxilares, fosas nasales, piso de boca, endocráneo). ]]> La sola presencia de las larvas o la observación de su movilidad en los tejidos subyacentes determina el diagnóstico.
Los dípteros tienen una sensibilidad especial para percibir materia orgánica en mal estado aún a distancia, por ello se consideran condiciones predisponentes la enfermedad periodontal preexistente, mala higiene y sepsis oral.
Dentro de la boca, los sitios más frecuentemente involucrados son el sector anterior del maxilar superior, los labios y el piso de boca. Con menor frecuencia se ve afectada la zona molar.
Se la ha visto asociada con Noma (5) y con carcinoma espinocelular (6).
Las especies encontradas en miasis orales se describen en el cuadro 1.
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En el primer caso, las larvas mostraban la morfología característica de la familia de las Calliphoridae. Son de tamaño variable y de cuerpo segmentado como gusanos blancos elongados y blandos.
Durante el ciclo fértil la mosca atraída por el olor, deja los huevos (150 a 300) en heridas abiertas o tejidos necróticos. Después de 12 a 24 horas las primeras larvas emergen del huevo, penetran en los tejidos subyacentes y se alimentan de ellos por 5 a 7 días. En este período, la larva muda del segundo al tercer estadio, deja de alimentarse al transformarse en pupa y abandona al hospedero dando posteriormente origen a la mosca adulta.
El género de la larva es identificable recién en el tercer estadio en base a las características de los espiráculos respiratorios (7). El hallazgo de todas las larvas en el tercer estadio indica que la infestación ocurrió hace 5 a 7 días (8). En las miasis superficiales, que es como generalmente se presentan en la cavidad oral, la remoción de las larvas es el tratamiento de primera elección. Cuando la localización es profunda se puede ver un cráter u orificio en la superficie cutánea o mucosa a través del cual respiran, en esto casos para su remoción se puede necesitar del bloqueo anestésico loco-regional. Otra opción es cubrir el orificio con éter, vaselina u otro agente que las prive de oxígeno provocando su salida a la superficie.
Se describe el uso de larvicida, aplicado como polvo sobre la lesión y cubierto con vaselina con el propósito de mantenerlo sobre los tejidos.
La Ivermectina, escabicida y antiparasitario de amplio espectro ha sido propuesta como tratamiento en miasis profundas o extensas. Miembro de las Avermectinas, deriva de la fermentación del Streptococcus avermitilis, microorganismo presente en los suelos.
En seres humanos los niveles plasmáticos máximos se dan 4 horas después de la administración oral. No atraviesa la barrera hemaotencefálica en situaciones normales y posee efectos colaterales mínimos y pasajeros.
Una sola dosis 6mg/ 30 Kg. (0,2mg/Kg) vía oral, produce la parálisis motora de las larvas, que después de muertas deben ser removidas quirúrgicamente. Se menciona también el uso de antibióticos para el control de la infección secundaria (9,10).
Desde otro punto de vista, el uso de las larvas como medida terapéutica ha sido planteado desde la época Napoleónica, donde se observó que aquellos soldados cuyas heridas habían sido colonizadas por moscas presentaban mayor tasa de supervivencia. ]]> En el Rio de la Plata fueron usadas en el siglo pasado, para el tratamiento de heridas y procesos infecciosos diversos (11).
Actualmente el Dr. Ron Sherman, del Hospital Long Beach (California, EE.UU.) se dedica a la cría de larvas en condiciones de esterilidad para usarlas como medida terpéutica alternativa en casos de úlceras por alteraciones vasculares periféricas, o en osteomielitis refractarias. Por otra parte la producción de alantoína por parte de las larvas, es un importante coadyuvante de la cicatrización (12).
Conclusiones
Mundialmente se han reportado casos en Brasil (13), Trinidad y Tobago (12), Turquía (14,15), India (16,17,18), Israel (19) y Gambia (20). En nuestro medio no existen publicaciones al respecto, sólo casos aislados en muchos años por lo que la incidencia y prevalencia de la miasis oral es muy baja.
Condiciones socioeconómicas deficientes, climas cálidos y húmedos son condiciones predisponentes. El riesgo se incrementa con ciertas condiciones individuales como: mala higiene, alcoholismo, sepsis oral, discapacidad mental o motora, incompetencia labial, respiración bucal y fundamentalmente la presencia de heridas expuestas al medio externo y por lo tanto a las moscas.
]]> En el caso de las miasis orales se suman todas aquellas condiciones que determinen el mantenimiento de la cavidad oral abierta y la incapacidad del individuo para defenderse.